腹腔鏡下復雜性子宮肌瘤剔除術57例臨床分析

陳 靜（湖北省荊門市沙洋縣人民醫院婦產科，湖北 荊門 448000）

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腹腔鏡下復雜性子宮肌瘤剔除術57例臨床分析

陳 靜
（湖北省荊門市沙洋縣人民醫院婦產科，湖北 荊門 448000）

【摘要】目的 探討腹腔鏡下進行復雜性子宮肌瘤剔除術的可行性和手術技巧。方法 回顧性分析57例復雜性子宮肌瘤剔除術的病例資料，觀察手術時間、術中出血量及術后恢復情況。結果 57例均在腹腔鏡下完成，未發生嚴重并發癥，手術時間平均為（110.1±45.3）min，平均術中出血量為（167.6 ±130.5）mL，術后平均住院時間（5.3±1.8）d。結論 腹腔鏡下復雜性子宮肌瘤剔除術是可行和安全的，熟練的手術技巧是手術成功的關鍵。

【關鍵詞】腹腔鏡；復雜性子宮肌瘤；子宮肌瘤剔除術

本文回顧性分析了我院2012年1月至2014年12月實施的57例復雜性子宮肌瘤剔除術，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象：2012年1月至2014年12月我院共實施腹腔鏡下復雜性子宮肌瘤剔除術共57例。年齡23～45歲，平均38.4歲，8例有下腹部手術史。其中單發肌瘤29例（直徑≥8 cm的漿膜下肌瘤4例和肌壁間肌瘤25例），多發肌瘤13例（≥3個），闊韌帶肌瘤8例，宮頸肌瘤7例。所有患者術前常規行宮頸液基細胞學檢查，B超檢查明確肌瘤的部位、大小及數目，肌壁間肌瘤或并發異常子宮出血者術前常規宮腔鏡或診刮術排除子宮內膜惡性病變。

1.2 手術方法：全部采用氣管插管全身麻醉。取膀朧截石頭低臀高位，常規氣腹穿刺，氣腹壓力為13～15 mm Hg，4個穿刺套管分別置于臍上緣或臍與劍突之間（穿刺套管直徑10 mm），左右下腹相當于麥氏點連線部位（穿刺套管直徑5～15 mm）、恥骨聯合上左旁開2 cm（穿刺套管直徑5 mm），放置舉宮器。術中根據肌瘤的大小、數量及生長部位采取不同的手術方式剔除肌瘤。測量肌瘤徑線長度后，用電動組織旋切器將肌瘤旋切取出。沖洗盆腔，于子宮直腸窩置引流管1根，關閉穿刺孔。

1.2.1 單發肌瘤：垂體后葉素6～12 U用2～4 mL生理鹽水稀釋后，注射于子宮肌瘤與肌壁交界部位，在子宮肌瘤中央隆起部，用單極電針切開包膜深達肌瘤核，肌瘤鉆鉆入瘤核牽托，用鉗子分離包膜，至肌瘤基底部，雙極電凝基底部、切斷，超大肌瘤可剝出部分瘤體后先旋切，待瘤體縮小后再完全剝除。剪除多余的肌瘤包膜，同時明確是否穿透子宮內膜。創面用0-1可吸收線自一端開始全層縫合，如已穿透子宮內膜，則分層縫合。

1.2.2 多發子宮肌瘤：先從表淺的較小的肌瘤做起，逐個進行剔除，合理設計切口，使相近肌瘤在同一切口剔除。

1.2.3 闊韌帶肌瘤：鏡下先辨認輸尿管走形，在肌瘤最突出部位，打開闊韌帶前葉或后葉，鉗夾瘤核并牽拉、分離，剝離肌瘤至基底部，充分暴露后再進行創面電凝止血及縫合止血，必要時游離輸尿管，只縫合闊韌帶漿膜層或不縫合。

1.2.4 宮頸肌瘤：宮頸肌瘤先打開腹膜反折，下推膀胱或直腸以充分暴露手術視野，分離至基底部時，往往與周圍組織分界不清，需仔細辨認，嚴密縫合。

1.3 術后處理：術后常規應用抗生素，監測體溫。口服米索前列醇200～400 μg，靜滴縮宮素20 U以促進子宮收縮，防止術后出血。

2 結 果

57例復雜性子宮肌瘤患者全部在腹腔鏡下完成，手術過程順利，無嚴重并發癥發生。9例盆腔有粘連，其中粘連較重者4例。手術時間55～150 min，平均（110.1+45.3）min，術中出血50～800 mL，平均出血量（167.6±130.5）mL，術后肛門排氣時間16～33 h，平均（20.9± 11.5）h，術后平均住院時間（5.3±1.8）d（表1）。其中2例患者術中輸濃縮紅細胞2 U。4例術后發熱，體溫39～39.5 ℃，予常規抗生素治療后，術后第4天體溫正常。所有患者術后常規使用縮宮素、抗生素3～5 d。所有標本送病理檢查，回報子宮肌瘤，其中4例子宮肌瘤呈透明樣變性，部分患者術后6個月復查B超，子宮外形均正常，內膜線較清晰，月經情況正常。

表1 復雜性子宮肌瘤腹腔鏡手術時間及術中出血量（±s）

表1 復雜性子宮肌瘤腹腔鏡手術時間及術中出血量（±s）

類別　　例數　　時間（min）　　出血量（mL）肌壁間肌瘤　25　110.2±23.6　210.3±12.4漿膜下肌瘤　4　68.3±20.7　57.6±12.3多發肌瘤　13　120.5±38.4　176.2±180.6闊韌帶肌瘤　8　115.3±32.4　103.4±20.1宮頸肌瘤　7　132.7±35.6　128.3±35.2總計　57　115.1±45.3　167.6±130.5

3 討 論

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，發生率為20%～30%，多發于生育年齡的婦女，50歲以上未生育婦女發生率增加至50%［1］。近年來，隨著人們生活質量的提高，并且更加重視子宮的生理功能以及身體的完整性，越來越多的患者要求保留子宮。復雜性子宮肌瘤既往多被認為是腹腔鏡手術的絕對或相對禁忌證。隨著腹腔鏡技術的成熟和經驗的積累，許多學者對復雜子宮肌瘤的腹腔鏡切除術進行了探索，表明在熟練掌握腹腔鏡手術技巧和鏡下縫合技術的前提下，一些復雜的子宮肌瘤也可在腹腔鏡下剔除［2-3］。

腹腔鏡下復雜性子宮肌瘤剔除術主要有3個重要步驟，即切開子宮肌層及肌瘤包膜、剔出肌瘤、縫合子宮切口。筆者在此手術中的經驗和體會如下：①術前合理應用垂體后葉素；術中可持續應用縮宮素靜滴以減少出血。②子宮切口選擇：大的肌瘤可梭形切開瘤體；宮頸下段肌瘤可先剪開膀胱反折腹膜，推開膀胱后采取橫形，也可取由遠而上斜行向上的切口；后壁及后壁近宮頸肌瘤取橫切口，切口應靠近宮體。③肌瘤的剔除：每個肌瘤都必須單獨剔除。④子宮切口的縫合：嫻熟快捷的鏡下縫合技術是成功止血的關鍵。位于子宮肌層深部的肌瘤剜出時容易穿透子宮內膜，如已穿透子宮內膜，可用0-2可吸收線間斷縫合，恢復子宮腔。瘤腔較深時應分層縫合，先連續縫合肌層，穿透創面底部，完全關閉瘤腔，防止形成血腫，然后再連續扣鎖縫合子宮漿肌層。注意要拉緊縫線，助手在縫線底部鉗夾固定后，主刀再去鉗夾縫針，否則，容易造成縫合的松動而留有腔隙、滲血、術后感染高熱。甚至有報道嚴重者再次手術甚至切除子宮［5］。本資料中尚未出現此嚴重并發癥。

腹腔鏡下復雜性子宮肌瘤剔除術不需要昂貴的電凝器械，單級和雙極足夠肌瘤剔除使用，要求術者有嫻熟的操作技巧，術前準備充分，診斷明確，術中靈活掌握操作步驟，才有助于達到最滿意的效果，保證手術的成功。

參考文獻

［1］ 丁巖.案例式婦產科學［M］.北京：北京人民衛生出版杜，2008：323.

［2］ 腹腔鏡下復雜性子宮肌瘤剔除術50例臨床分析［J］.安徽醫藥，2013，17（9）：1556-1557.

［3］ 王黎，張秀果，張廣亮.腹腔鏡下復雜性子宮肌瘤剔除術114例分析［J］.實用預防醫學，2010，17（9）：1816-1817.

［4］ 趙璟，方小玲，龔穎萍.垂體后葉素及縮宮素在腹腔鏡子宮肌瘤切除術中應用的比較［J］.醫學臨床研究，2010，27（5）：916-917.

［5］ 羅冰，陳斌，李瑛瑛.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術105例臨床分析［J］.實用醫學雜志，2009，25（14）：2308-2309.

中圖分類號：R737.33

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）16-0085-02