王永祥劉鵬程（ 遼寧省遼陽市中心醫院神經外科，遼寧 遼陽 000； 陜西省榆林市第二醫院神經外科，陜西 榆林 79000）

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動脈瘤性蛛網膜下腔出血并發腦積水的治療探討

王永祥1劉鵬程2
（1 遼寧省遼陽市中心醫院神經外科，遼寧 遼陽 111000；2 陜西省榆林市第二醫院神經外科，陜西 榆林 719000）

【摘要】目的 評價動脈瘤性蛛網膜下腔出血并發腦積水預后，總結治療經驗。方法 2011年2月至2014年12月，醫院共收治動脈瘤性蛛網膜下腔出血并發腦積水28例，翼點入路顯微鏡下夾閉或切除治療21例，介入栓塞治療7例，急性期給予腦室外引流5例，23例行腦室-腹腔引流術。結果 Rankin評分0分0例、1分2例、3分10例、4分14例、5分3例、6分0例，所有患者手術均獲得成功，隨訪5個月～1年，并發與后遺癥3例，腦積水癥狀表現均明確改善。結論 動脈瘤性蛛網膜下腔出血并發腦積水風險較高，急性期可據腦積水自愈難度選擇性應用腦室外引流術、腦室-腹腔引流術治療，亞急性期或晚期采用腦室-腹腔引流術治療。

【關鍵詞】動脈瘤；蛛網膜下腔出血；腦積水

顱內動脈瘤發病率為3.6%～6.0%，是引起蛛網膜下腔出血最常見病因之一，存活患者腦積水發生率為6%～69%［1］。目前關于動脈瘤性蛛網膜下腔出血并發腦積水具體發病機制尚不清楚，尚無系統性的治療策略可供選擇［1-2］。既往2011年2月至2014年12月，醫院共收治動脈瘤性蛛網膜下腔出血并發腦積水28例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組28例患者，同期約收治蛛網膜下腔出血114例，占24.56%，其中男13例、女15例，年齡27～72歲、平均（62±5）歲。發病至入院時間3～44 h，明確診斷為顱內動脈瘤，后交通動脈瘤7例、前交通動脈瘤12例、大腦中動脈瘤5例、大腦后動脈瘤2例、小腦后下動脈瘤與基底動脈頂端動脈瘤各1例。發生蛛網膜下腔出血1～5次，平均（2.5 ±0.4）次。入院時Hunt-Hess分級：Ⅰ級3例、Ⅱ級4例、Ⅲ級13例、Ⅳ級5例、Ⅴ級3例，Fisher分級Ⅰ 級2例、Ⅱ級3例、Ⅲ級10例、Ⅳ級13例。急性腦積水。合并癥：糖尿病7例、高血壓18例、冠心病5例。

1.2 方法

1.2.1 顱內動脈瘤處理：入院后，據病情輕重、耐受，在6 h～1 d內手術或介入治療。采用翼點入路顯微鏡下夾閉或切除治療21例，介入栓塞治療7例。

1.2.2 腦積水處理：患者均為急性腦積水，急性期給予腦室外引流5例，23例（急性期20例、慢性期3例）行腦室-腹腔引流術（其中急性期栓塞或切除治療后直接行分流術15例，拔除引流管后腦積水無明顯改善后擇期2～7 d行分流術8例）。腦室-腹腔引流術：以腰椎穿刺測壓、術中監測壓、減壓窗張力，選擇合適的鳳凰管，材料均由博納公司產，16例左側穿刺、7例枕角穿刺、1例雙側側腦室額角穿刺Y分流。手術均在立體定位下完成，鏡下操作，將引流管引導入腦室，深度5～6 cm，于乳突后上方置入分流閥，胸前壁、頸部前外做皮下隧道，將分流管于劍突下送入腹腔，留置。

1.3 觀察指標：分流前、后，哈氏值、側腦室體部指數、三腦室寬度。

1.4 療效判定：以改良Rankin量表評價患者預后，0分表示無任何不適癥狀，6分表示死亡，分值越低表示患者預后越好。

1.5 統計學處理：數據資料以EXCEL錄入，轉SPSS18.0軟件處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，若服從正態分布組間比較采用t檢驗，否則采用非參數檢驗，計數資料以數（n）與率（%）表示，P ＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 基本情況：28例患者，其中Rankin評分0分0例、1分2例、3分10例、4分14例、5分3例、6分0例，未見死亡例。隨訪5個月～1年，其中發生分流術后感染1例、分流系統梗阻1例，后遺癲癇1例。

2.2 分流術前后指標變化：引流后、末次隨訪哈氏值、三腦室寬度低于治療前，末次隨訪高于引流后，引流后側腦室體部指數高于治療前、末次隨訪低于引流后，差異具有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 不同時間段哈氏值、側腦室體部指數、三腦室寬度水平對比（±s）

表1 不同時間段哈氏值、側腦室體部指數、三腦室寬度水平對比（±s）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與引流后相比，△P＜0.05

時間　　哈氏值（cm）　側腦室體部指數 三腦室寬度（mm）治療前　8.53±0.34　2.24±0.34　7.57±0.72引流后　7.43±0.10*　2.95±0.41*　6.21±0.84*末次隨訪　7.55±0.15*△　2.81±0.36*△　6.10±0.70*△

3 討 論

蛛網膜下腔出血并發腦積水風險較高，本組患者約為24.56%，處于正常水平。腦積水的治療主要依據積水發生時間不同而定，急性、亞急性、慢性腦積水發病機制存在明顯差異。研究表明，急性腦積水與蛛網膜下腔或腦尺、腦室內梗阻有關，其中約50%的急性腦積水可在發病后24 h內自行緩解，故對于急性腦積水可選擇性應用腦室外引流術治療，治療的目的防治顱內壓升高［3］。本組5例患者采用腦室外引流，預后較好，故做好急性期影像學檢查，盡快掌握腦積水形成原因非常必要。

慢性腦積水是動脈瘤破裂出血3大并發癥之一，慢性腦積水與出血改變了腦脊液循環動力學有關，下腔出血后期常伴有較嚴重的蛛網膜纖維化，形成交通性腦積水，本組有19例此類患者。此類患者腦積水常無法自行緩解，需給予積極的治療策略，本組患者有23例采用腦室-腹腔引流術治療，通過留置引流管實現持續引流目的，以緩解癥狀、抑制病情惡化。

對于急性腦積水，應給予腦室外引流以降低顱內壓，抑制腦疝形成，引流也有助于暴露動脈瘤為介入手術創造條件，近年來腰大池持續引流可有效預防腦積水發生［4］。

參考文獻

［1］ 黃英文.顱內動脈瘤血管內介入治療的臨床研究［J］.深圳中西醫結合雜志，2014，24（3）：17-18.

［2］ 趙繼忠.神經外科學［M］.2版.北京：人民衛生出版社，2012.

［3］ 鐘治軍，楊雷霆.動脈瘤性蛛網膜下腔出血腦積水研究進展［J］.醫學研究雜志，2009，38（7）：16-18.

［4］ 吳曉輝，陳勁草，王勝.動脈瘤性蛛網膜下腔出血不同時期腦積水的診治［J］.中國臨床神經外科雜志，2010，15（8）：503-504.

中圖分類號：R743.35

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）16-0097-01