強化血脂對急性腦梗死及TOAST各型患者的影響①

吳俊麗，黃　衛(wèi)

(1.南昌大學撫州醫(yī)學院內(nèi)科教研室，江西 撫州 344000；2.南昌大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 南昌 330006)

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強化血脂對急性腦梗死及TOAST各型患者的影響①

吳俊麗1，黃衛(wèi)2

(1.南昌大學撫州醫(yī)學院內(nèi)科教研室，江西 撫州 344000；2.南昌大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 南昌 330006)

摘要:目的:探討瑞舒伐他汀對急性腦梗死患者強化調(diào)脂后的效果、神經(jīng)功能評分的影響及對急性腦梗死病因?qū)W分型(TOAST)各亞型患者影響分析。方法:選擇2014-01～2015-06收治的261例急性腦梗死患者隨機分為強化組和對照組，2組均予正規(guī)急性腦梗死處理治療，根據(jù)病情予以改善微循環(huán)、抗血小板聚集、抗凝、腦保護、控制血壓、控制血糖、防止并發(fā)癥、肢體功能鍛煉等治療,對照組在此基礎(chǔ)上使用瑞舒伐他汀10mg/d,口服；強化組在此基礎(chǔ)上使用瑞舒伐他汀20mg/d,口服。并對兩組患者按TOAST標準分型。監(jiān)測所有患者入院時、出院后30d的血清血脂、血糖、NIHSS評分及觀察6個月后肺部感染、病死率情況進行比較。結(jié)果：通過瑞舒伐他汀治療30d后2組患者的TC、TG、HDL-C、LDL-C水平較治療前明顯改善，而強化組改善幅度較對照組更加明顯(P<0.05)；強化組患者肺部感染率低于對照組；治療30d后對2組患者血糖、病死率的影響均無明顯差異。治療前CE型NIHSS評分顯著高于LAA型(P<0.05)，LAA型NIHSS評分顯著高于SAO型(P<0.05)；治療后CE型NHISS評分下降幅度顯著高于LAA型，LAA型NHISS評分下降幅度顯著高于SAO型(P<0.05)，且強化組各亞型NHISS評分下降幅度顯著高于對照組相應(yīng)亞型。結(jié)論 ：瑞舒伐他汀強化治療可有效改善急性腦梗死患者的臨床癥狀，降低血脂水平同時對患者血糖代謝有良好的安全性；強化治療TOAST各亞型效果更理想。TOAST分型下的急性腦梗死患者，CE型的損傷最嚴重，預(yù)后最差；SAO型損傷最輕，預(yù)后最好。

關(guān)鍵詞:瑞舒伐他汀；強化血脂；急性腦梗死；TOAST分型；療效

當前大量臨床研究表明,他汀類藥物治療急性腦梗死患者有顯著的保護作用，但其療效和預(yù)后因病因和發(fā)病機制的不同而不同。目前結(jié)合急性腦梗死TOAST分型探討強化血脂治療效果及安全性的研究極少。本文分析了瑞舒伐他汀強化血脂對缺血性卒中患者與TOAST各亞型的療效等多因素影響。現(xiàn)將具體結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2014-01～2015-06南昌大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦梗死患者 261例，年齡40～85歲，平均(67.34±0.67)歲，隨機分為對照組99例，其中男42例，女57例；強化組162例，其中男104例，女58例。兩組患者入院后根據(jù)病史及檢查結(jié)果均采用TOAST分型標準，分為5型。 所有患者均符合全國第四屆腦血管病學術(shù)會議修訂的診斷標準[1]，經(jīng)頭顱磁共振成像(MRI)證實；首次發(fā)病2d內(nèi)住院者。排除標準：對他汀類藥物過敏或有禁忌癥者；嚴重的心、肝、腎、肺功能不全；有外傷史、手術(shù)史；腫瘤病史。 2組在年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史等方面無明顯差異(P>0.05)。

1.2分型標準

將強化組患者按Adams等提出的TOAST分型標準分為：(1)大動脈粥樣硬化型(LAA)；(2)心源性栓塞型(CE)；(3)小動脈閉塞型(SAO)；(4)其他原因的卒中型(SOE)；(5)不明原因型(SUE)。由于SOE型和SUE型患者非常少，本研究將這兩型患者合并為SUE+SOE型。

1.3方法

2組急性腦梗死患者均進行常規(guī)治療，包括控制血壓、血糖、體溫，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，予阿司匹林抗血小板及其它對癥治療。小劑量瑞舒伐他汀組為l0mg/d(對照組)，每晚頓服一次；大劑量瑞舒伐他汀組為20mg/d(強化組)，每晚頓服一次，服藥期間患者的飲食習慣和生活方式基本不變，并觀察藥物副反應(yīng)。

1.4觀察指標

(1)所有患者在入院后第2d和治療后1個月空腹抽取靜脈血檢測其血脂水平的改變程度，其中包括TC、 TG、 HDL-C及LDL-C等。(2)所有患者入院時和治療后1個月均由專業(yè)培訓的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分。

1.5統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1血脂變化

2組患者治療前血脂基礎(chǔ)水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者治療后均能改善血脂水平，但強化組治療后改善血脂水平幅度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　強化組和對照組患者治療前后血脂變化情況比較±s，mmol/L)

注：*P<0.05,與治療前比較。

2.2血糖比較

2組患者TOAST各亞型入院治療前后空腹血糖比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

組別分型空腹血糖(治療前)治療后10d治療后1個月強化組LAA7.49±3.726.44±1.366.31±1.14SAO6.53±1.656.72±1.886.19±1.34CE7.80±2.207.04±1.616.33±0.91SOE+SUE7.45±1.446.80±0.816.45±0.64對照組LAA7.18±1.596.66±1.6910.20±17.13SAO6.35±1.626.55±1.046.43±1.07CE6.87±1.456.13±0.715.87±0.90SOE+SUE6.85±0.607.95±1.916.95±1.37

2.3肺部感染比較

2組患者卒中后TOAST各亞型肺部感染的發(fā)生率比較，強化組較對照組肺部感染率更低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組患者治療后肺部感染率比較(n, %)

注：*P<0.05, 與強化他汀組比較。

2.4病死率

2組患者TOAST各亞型病死率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4　TOAST各亞型病死率情況比較(n，%)

2.5NIHSS評分對比

2組患者入院時的NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患者治療后神經(jīng)功能恢復(fù)均得到改善，但強化組治療后改善神經(jīng)功能幅度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5　入組患者在治療前后NIHSS數(shù)值比較±s,分)

注：*P<0.05, 與治療前比較。

2.6一般資料比較

2組TOAST各亞型患者間性別和年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表6。

表6　TOAST各亞型患者一般資料的比較

2.7TOAST不同分型治療前后NIHSS評分比較

2組患者TOAST 各亞型入院時及治療后1個月NIHSS評分比較。強化組LAA型、SAO型、CE型、SOE+SUE型治療后的NIHSS評分下降幅度明顯高于對照組相應(yīng)分型。入院時CE型NIHSS評分最高，提示神經(jīng)功能缺損最嚴重，其次依次為LAA型、SAO型、SOE+SUE 型。治療1個月后CE型NIHSS評分下降幅度較LAA型大，同時LAA型NIHSS評分較SAO型下降幅度大，但SAO組NIHSS評分最低，提示神經(jīng)功能缺損最輕。SOE+SUE型樣本量小，因此未作分析。見表7。

組別分型樣本例數(shù)NIHSS評分(治療前)NIHSS評分(治療后)強化組LAA943.51±3.442.15±2.32SAO441.64±1.991.05±1.63CE204.10±1.682.60±1.39SOE+SUE40.00±0.000.00±0.00對照組LAA601.95±2.051.45±2.08SAO241.88±2.361.63±2.04CE94.00±0.003.00±1.10SOE+SUE60.33±0.500.00±0.00

3討論

他汀類藥物是一種還原酶抑制劑，可以延緩動脈粥樣硬化的進展，穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊，同時能阻止或逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化斑塊，減輕動脈粥樣硬化程度[2，3]。近年來對缺血性卒中病因?qū)W的認識發(fā)現(xiàn)，腦卒中的發(fā)生造成的原因可不同，而在診療過程中也應(yīng)參照具體的病因而進行個體化治療[4]。血脂升高所致的動脈粥樣硬化是腦梗死的主要病理學基礎(chǔ)，目前臨床上主要通過他汀類藥物安全有效的降脂。臨床上常用的他汀類藥物是，通過控制羥甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG—CoA)還原酶來降低血漿膽固醇和調(diào)整脂蛋白水平，利用大劑量他汀類藥物的強化調(diào)脂方案在很多研究中證實是安全有效的[5～7]。近期的美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會(American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA)推薦，腦卒中患者應(yīng)接受高強度他汀類藥物進行治療[8]。本研究結(jié)果顯示強化調(diào)脂治療腦梗死患者也未觀察到嚴重不良反應(yīng)，說明強化調(diào)脂是一種安全的方案。

通過本次的研究結(jié)果分析顯示，腦梗死使用瑞舒伐他汀治療，血漿TC、TG、LDL-C均有所下降，血漿HDL-C增高；大劑量的瑞舒伐他汀強化組，血漿血脂指標改善更明顯。同時，強化組較更有利于降低患者肺部感染率。但通過大、小劑量瑞舒伐他汀治療后患者的血糖和病死率無顯著影響。同時，使用瑞舒伐他汀治療，能降低患者NIHSS評分，而大劑量強化組，NIHSS評分下降更加明顯。研究結(jié)果和國內(nèi)外相關(guān)研究的結(jié)果相一致，瑞舒伐他汀具有多效性，且劑量越大，抑制效果越明顯。

另外，本研究還觀察了強化調(diào)脂對腦梗死TOAST各亞型的影響。在TOAST各型中，以CE型患者NIHSS評分最高，神經(jīng)功能損害最嚴重，而SAO型NIHSS評分最低，神經(jīng)功能損害最輕。分析原因考慮與腦梗死的病理機制不同密切相關(guān)，CE型患者大動脈被栓子閉塞所致，病灶涉及范圍廣泛，損傷嚴重；SAO型患者則是長期的高血壓引發(fā)小動脈閉塞所致，病灶范圍縮小，損傷相對輕微，因而預(yù)后較好。結(jié)果與呂憲民等、郭麗娟等、Pinto等研究結(jié)果一致[9～11]。通過瑞舒伐他汀治療，各型患者NIHSS評分均下降，但強化組各型患者NIHSS評分下降幅度較普通劑量組相應(yīng)各型患者更大。

綜上所述， 應(yīng)用大劑量瑞舒伐他汀治療腦梗死患者，無論是任何亞型都可取得顯著效果，在TOAST不同亞型患者中，以SAO型患者的療效和預(yù)后效果最好，CE型患者的療效和預(yù)后效果最差。

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基金項目：①南昌大學撫州醫(yī)學院科研項目，編號：CDFY-KJ1507。

作者簡介：吳俊麗(1983～)女，江西撫州人，本科，講師，主治醫(yī)師。

中圖分類號：R743.33

文獻標識碼：B

文章編號：1008-0104(2016)04-0042-03

(收稿日期：2016-04-02)