影像學(xué)腰椎掃描觀測椎間孔鏡手術(shù)穿刺安全性研究①

梁　磊,喬建民,寧　馨,曲詩言,宋春雨

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

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影像學(xué)腰椎掃描觀測椎間孔鏡手術(shù)穿刺安全性研究①

梁磊,喬建民,寧馨,曲詩言,宋春雨

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

摘要：目的：通過影像學(xué)對椎間孔觀測對手術(shù)治療腰椎間盤病變病人的臨床效果和安全性影響。方法：本研究選取了128例病例，所有的病例患者都有不同程度的腰腿疼痛。手術(shù)前通過腰椎X線片，腰椎CT、MRI檢查，確定手術(shù)方式、工作套管的插人位置與方向。根據(jù)患者的病史資料，臨床表現(xiàn)及X線成像，選擇不同的穿刺方案。椎間盤造影均在C臂X線機定位下進行。在影像學(xué)觀測掃描下，完成手術(shù)的穿刺和造影。結(jié)果：進行術(shù)后3、6、12個月的跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后回復(fù)狀態(tài)極佳。32.8%的病人反饋術(shù)后完全無癥狀、體征，工作和生活恢復(fù)正常。64.1%反饋術(shù)后癥狀體征大部分消失,基本恢復(fù)正常工作能力，偶爾出現(xiàn)腰腿痛及下肢麻木。3.1%的病人術(shù)后癥狀和體征減少，但仍功能障礙。沒有病人反饋術(shù)后癥狀及體征無明顯改變甚至加重。患者評級優(yōu)秀率為32.8%，良好率為64.1%。總體評價的優(yōu)良率為96.9%。結(jié)論：采用影像學(xué)對椎間孔觀測對手術(shù)治療腰椎間盤病變病人的穿刺安全性高，臨床效果較好。

關(guān)鍵詞：影像學(xué)；腰椎；椎間孔鏡手術(shù)；穿刺

下腰痛的主要原因就是由于腰椎間盤疾病，本研究通過回顧佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院2014年10月以前收治的因造成下腰痛而造成的腰間盤病變的患者，選擇其中臨床表現(xiàn)基本相似，采用椎間孔鏡手術(shù)治療并采用影像學(xué)掃描患者腰椎觀測椎間孔鏡手術(shù)穿刺過程的128例病例，分析對比不同的影像學(xué)觀測手段對椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤病變病人的臨床效果和安全性影響。

1資料與方法

1.1一般資料

研究選取了128例病例，其中男80例，女48例。年齡35～92歲，平均57.8歲，病程為5個月～8年，平均3.5年。

所有的病例患者都有不同程度的腰腿疼痛，疼痛有時是突發(fā)性疼痛而且疼痛劇烈，有時是隱隱作痛。其中有不連續(xù)性跛腳病例為30例，進行活動時患肢產(chǎn)生單側(cè)麻木感為32例，雙側(cè)下肢肢體都有麻木或異樣病例為14例，直腿抬高實驗陽性的病例為36例，腱反射有減弱或者消失的病例為12例，大小便失禁并且有會陰部麻木感的病例為4例。

表1　128例病人性別及年齡分布

1.2手術(shù)方法1.2.1術(shù)前檢查

手術(shù)前全部128例病例都有腰椎部位的X線[1]正測位片和CT[2]、MRI檢查。X線片檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究選取的128例病例患者的腰椎或多或少有不同程度的腰椎生理曲度變直，同時排除了這128例病患中存在腫瘤或者結(jié)核的可能性。

而CT和MRI檢查顯示，128例病患的腰椎間盤也都有關(guān)節(jié)突內(nèi)聚[3]，椎板增厚，黃韌帶鈣化等不同類型、不同程度的腰椎退變，或者椎間盤突出。其中病例診斷為腰椎間盤突出癥的有76例，其余52例有不同程度的椎管狹窄。確定手術(shù)方式、工作套管的插人位置與方向。

1.2.2制定穿刺計劃

對于腰椎間盤突出癥的病患，需根據(jù)腰椎間盤的突出類型和突出程度進行不同角度穿刺.突出物處于間隙平面的涂突出型和包容性椎間盤突出[4]，穿刺靶點正位顯示工作導(dǎo)管頭端接近于棘突中線，側(cè)位片顯示工作導(dǎo)管頭端位于椎后緣線椎間隙平面。

見圖1～2。在橫切面上，穿刺范圍一般可選擇在患側(cè)象限a，b 線之間[5]。CT或MRI能測出進針點與后正中線的距離，也就是a/b線與皮膚或者是手術(shù)中用硬桿壓出c 線的交點。側(cè)位穿刺進針主要參照X 線側(cè)位片，穿刺線要靠近上關(guān)節(jié)突邊緣，椎間盤中央為針尖刺入點。腰椎間孔狹窄、側(cè)窄的患者，確定椎間盤穿刺線橫截面主要依照b線。

1.2.3造影和手術(shù)

所有128例病例的病人都在手術(shù)前簽署了知情同意書。在手術(shù)室內(nèi)C臂X線機定位下進行椎間盤造影。穿刺針進去椎間盤，緩慢注入少許純凈的造影劑碘海醇，小于0.5mL，透視確認針尖必須要在間盤內(nèi)，然后緩慢注入造影劑。也就是亞甲藍和碘海醇的溶液配比為1：9這個比例的溶液[6]，這個時候可要求患者告知疼痛的強度、分布及性質(zhì)。可以根據(jù)疼痛強度評分(視覺模擬評分，VAS)[7],制得注意的是，當(dāng)手術(shù)過程中如果出現(xiàn)下列情況之一時必須終止手術(shù)：VAS≥7，或者是注射量≥3.5mL。利用誘發(fā)實驗確定責(zé)任間盤無誤后，做相應(yīng)手術(shù)切口，依照導(dǎo)針逐級把擴張器放入，軟組織擴至與皮膚切口相同，用環(huán)踞磨去少部分上關(guān)節(jié)突，擴大間孔。繼續(xù)安裝工作套管[8]，用椎間孔鏡成像來暴露出椎間孔。并且術(shù)中韌帶、間盤等用髓核鉗清除。

圖1穿刺角度根據(jù)病變段CT而定

圖2　X線標志側(cè)位穿刺重要走向點

1.2.4療效評價情況

通過采用影像學(xué)對患者腰椎部位進行掃描，精確定位了病灶位置，并制定了詳實的穿刺計劃。術(shù)中僅有1例患者發(fā)生了3～5根神經(jīng)不完全損傷，1例裂口大于3MM，但于術(shù)中給予縫合。未發(fā)生關(guān)節(jié)突骨折幾椎板斷裂。術(shù)后僅有1例患者發(fā)生尿潴留，于3個月后自行恢復(fù)，未發(fā)生切口感染等癥狀。

2結(jié)果

對128例患者隨訪評價，追蹤統(tǒng)計的療效反饋表數(shù)據(jù)經(jīng)過數(shù)理統(tǒng)計，得到采用影像學(xué)掃描腰椎觀測椎間孔鏡手術(shù)的穿刺過程進行手術(shù)的療效，見表2。

表2　療效反饋情況(%)

評判標準：優(yōu)：術(shù)后癥狀和體征完全消失，并且恢復(fù)正常工作和生活能力；良：術(shù)后癥狀體征大部分消失，且基本恢復(fù)日常工作能例，偶爾出現(xiàn)腰腿痛及下肢麻木；尚可：術(shù)后癥狀減輕，但仍遺留功能障礙；差：術(shù)后癥狀及體征無明顯改變甚至加重。

3討論

近年來，脊柱的微創(chuàng)技術(shù)在臨床應(yīng)用越來越多，而且其重要價值也容忽視，相對于傳統(tǒng)手術(shù)更方便，并且創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，而且對患者自身因手術(shù)造成的損傷也更小。但由于手術(shù)術(shù)野不清，可容操作范圍較小，因而對手術(shù)者手術(shù)增加了很多困難，但隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各種輔助檢查設(shè)備的完善，采用影像學(xué)掃描腰椎觀測椎間孔鏡手術(shù)的穿刺過程，能極大的縮短手術(shù)時間。128例手術(shù)平均手術(shù)時間為1.5h，患者的平均失血量為230mL。而且都在術(shù)必放置引流，二天后即可拔出引流管，術(shù)后3d以上患者可以逐漸開始腰背肌肉鍛煉。手術(shù)操作的難點是經(jīng)皮穿刺，而且對手術(shù)成敗起決定作用。影像學(xué)在椎間孔鏡手術(shù)的穿刺過程中的應(yīng)用至關(guān)重要。雖然假陽性率會出現(xiàn)在各種輔助檢查中，但不可忽視的是影像學(xué)的重要價值。由于椎間孔結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨性管道與其他不同，尤其像側(cè)隱窩、中間區(qū)及出口區(qū)這些部位，常難以準確的想象，手術(shù)穿刺安全帶來的很大的麻煩，本實驗通過研究對比不同年齡，不同性別，不同骨質(zhì)分布及腰椎增生，變形，等改變的患者，通過對不同病人術(shù)前、術(shù)中影像學(xué)檢查、對比，確定相對的安全三角，選擇不同的椎間孔鏡手術(shù)穿刺路線，增高了手術(shù)的安全性與成功率。因此本作者認為通過影像學(xué)掃描腰椎觀測，確定相對安全區(qū)域能極大的增高椎間孔鏡手術(shù)穿刺的安全性，療效較好。

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作者簡介：①梁磊(1987～)男，黑龍江雞西人，在讀碩士研究生。

中圖分類號：R445

文獻標識碼：B

文章編號：1008-0104(2016)04-0136-02

(收稿日期：2015-04-03)