氣管插管給氧與面罩給氧治療大鼠羊水栓塞的對比研究①

蘇　勇

(廣西壯族自治區人民醫院產科, 廣西 南寧 530021)

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氣管插管給氧與面罩給氧治療大鼠羊水栓塞的對比研究①

蘇勇

(廣西壯族自治區人民醫院產科, 廣西 南寧 530021)

摘要:目的:探討早期氣管插管治療羊水栓塞大鼠急性呼吸衰竭的價值。方法：前瞻性隨機對照設計。取晚期妊娠(孕19～20d)Wistar雌鼠30只，剖宮取胎鼠、羊水后，按干預措施隨機將Wistar雌鼠分為3組：A組10只經股靜脈注入生理鹽水后行面罩給氧，為空白對照組；其余20只經股靜脈注入自體羊水加胎糞制作羊水栓塞模型后分別給予面罩給氧(B組)、氣管插管給氧(C組)，每組10只。分別記錄各組注射前、注射后5、15、30min的血氣分析值。SPSS 11.0統計軟件對血氣分析數據運用重復測量資料的方差分析，LSD法進行3組間相同時間點測量值均數的兩兩比較分析。結果：注射前：血氣分析值(PO2，PCO2，PH值)在3組之間差異無統計學意義。注射后：B組、C組PO2數值先是迅速下降、之后有所回升，但均明顯低于A組PO2數值(P<0.01)，但此過程中C組PO2數值均優于B組(P<0.01)；PCO2和PH值在三組間則無統計學意義差異(P>0.05)。結論：與面罩給氧相比，大鼠羊水栓塞后采取氣管插管給氧能更有效地改善血氧含量。

關鍵詞:Wistar大鼠；羊水栓塞；氣管插管；面罩給氧

羊水栓塞(amniotic fluid embolism，AFE)是一種罕見的、具有災難性的妊娠婦女并發癥，通常在宮縮和分娩，或者產后立即發生[1]。AFE早期重要的臨床表現之一為突發極度低氧血癥，針對低氧血癥的早期處理有面罩給氧及氣管插管給氧。但在臨床工作中，筆者發現面罩給氧難以明顯改善血氣分析數值。為了研究早期氣管插管給氧對羊水栓塞治療的價值，筆者建立孕鼠羊水栓塞模型，采用前瞻性隨機對照設計，對比分析早期氣管插管與面罩給氧改善血氣分析數值的差異性。

1材料和方法

1.1實驗動物與分組

選用健康晚期妊娠(孕19～20d)Wistar雌鼠30只，由廣西醫科大學動物實驗中心提供。按數字法隨機和注入液體成分分組，分為生理鹽水作空白對照組(A組)、自體羊水+胎糞面罩給氧組(B組)、自體羊水+胎糞氣管插管組(C組)，每組10只。

1.2建立孕鼠羊水栓塞模型

1.2.1麻醉

大鼠實驗前6h禁食禁飲。清醒狀態下稱重，麻醉前30min臀肌注射阿托品0.05mg/kg。麻醉誘導以10%水合氯醛3.5mL/kg臀肌注射，麻醉成功后將大鼠仰臥固定于操作臺上。

1.2.2尾動脈置管

大鼠尾部剪毛、備皮，依次以3%碘伏和75%酒精消毒鋪巾，同法處理股靜脈。于距身體約3cm的尾部腹側正中切開皮膚，顯露出被血管鞘包繞的尾動脈，縱向剪開尾動脈的外鞘膜暴露尾動脈，遠端結扎，近端上血管夾；于尾動脈靠近結扎端剪一小切口，置22G靜脈穿刺針外套管，結扎固定，經該通路留取血標本。

1.2.3剖宮取羊水及胎鼠、制備羊水標本

沿腹部正中切口打開腹腔,暴露子宮,用注射器吸出自體羊水，娩出胎鼠和胎盤，關閉子宮及腹壁。切開胎鼠腹壁，取下胎鼠大腸，擠出胎糞，與自體羊水配成1%濃度的胎糞液，制備自體羊水+胎糞。

1.2.4注射和治療

待大鼠麻醉蘇醒頭部及四肢掙扎躁動后10 min，根據入組情況分別從股靜脈注入液體：A組(n=10)注入生理鹽水、B組(n=10)和C組(n=10)注入自體羊水+胎糞，劑量為0.25mL/100mg，速度約1min。注射后A組和B組立即給予面罩給氧，C 組采用透光法給予氣管內插管，置入16G靜脈穿刺針外套管，固定，實驗中保留自主呼吸，注入羊水前的手術操作過程視麻醉深淺適當追加鎮痛藥，注入羊水后不再追加麻醉藥物。

1.3觀察和檢測指標

觀察羊水+胎糞(或生理鹽水)注入前后大鼠的反應，如頭部及四肢的運動情況、口唇顏色等。監測和記錄注射后5min、15min、30min等3個時間點血氣(pH、PO2、PCO2)指標。

1.4統計學方法

采用SPSS13.0統計軟件進行分析。本研究資料均為計量資料，以“均數±標準差”形式表示，采用重復測量資料的方差分析，LSD法進行相同時間點3組間兩兩比較。取P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

各組大鼠均順利完成實驗，無中途死亡大鼠。B組和C組注入羊水加胎糞后小鼠口唇紫紺，煩躁，四肢活動較前增多。三組大鼠各檢測時間點動脈血氣分析見表1。

分組血PO2血PCO2血pH值A組(生理鹽水+面罩給氧組)注入前99.18±0.737.38±0.0639.36±3.725min98.08±1.757.38±0.1539.73±1.4015min98.51±4.837.38±0.3640.93±1.3630min99.39±4.047.38±0.2841.91±2.86B組(羊水栓塞+面罩給氧組)注入前99.14±0.637.38±0.0539.68±4.755min66.07±10.167.38±0.0451.68±10.1415min73.42±14.307.38±0.1147.89±5.8030min87.32±4.657.37±0.3946.43±0.60C組(羊水栓塞+氣管插管組)注入前99.40±0.127.38±0.2539.00±4.835min68.48±5.757.37±0.0841.65±3.1715min80.18±3.597.38±0.2142.92±2.3830min89.54±6.057.38±0.4444.58±6.11

重復測量資料的方差分析結果顯示：(1)PO2在不同時相之間存在差異(F=4160.598，P<0.05)，不同給氧方式與不同時相之間存在交互作用(F=955.023，P<0.05)。(2)PCO2在不同時相之間存在差異(F=4.133，P>0.05)，不同給氧方式與不同時相之間存在交互作用(F=0.166，P>0.05)，但三組間比較PCO2值的差異無統計學意義(F=2.641，P>0.05)；(3)pH值在不同時相之間存在差異(F=12.428，P<0.05)，不同給氧方式與不同時相之間存在交互作用(F=2.596，P<0.05)，但三組間比較pH值的差異無統計學意義(F=0.895，P>0.05)。

針對PO2數據選擇LSD法進行每個時間點上三組間的兩兩比較，結果顯示：(1)注射前A、B、C三組之間的PO2差異無統計學意義(P>0.05)；(2)與A組相比，B組和C組在注射后5min血氧分壓明顯下降，之后PO2有所上升，并于30min接近正常，但注射后各時間點所檢測到的A組大鼠的PO2值均高于A組和B組，差異有統計學意義(P<0.01)；(3)C組與B組比較，在注射后5min、15min、30min各時間點，C組大鼠的PO2數值均高于B組PO2數值比較，差異均有統計學意義(P<0.01)，見圖1。

圖1　大鼠羊水栓塞后不同組間血氧分壓變化對比

3討論

據Clark等[2]的AFE雙時相變化理論推論：AFE早期第一相變化快速而兇險，這一過程約15～30min，其主要的臨床表現是極度低氧血癥、肺動脈高壓及心跳驟停，這些臨床表現相互關聯影響。既往資料顯示：發生AFE的孕產婦約93%的患者表現有呼吸窘迫[3]，約1/3在1h內死于心肺功能衰竭[4]，可見急性缺氧是AFE一開始就要緊急處理的問題。

常見呼吸支持方式有面罩給氧及氣管插管給氧，本次實驗結果C組(氣管插管給氧)與B組(面罩給氧)PO2比較，差異有統計學意義。這提示在氣管插管給氧對AFE低氧血癥改善更為明顯。究其原因，考慮在羊水栓塞導致氣道痙攣時，面罩給氧不能充分改善低氧血癥；面罩給氧不能引流出增多的氣道分泌物和清除飽腹誤吸異物以維持穩定的通氣狀態；面罩給氧延長了無效腔呼吸管道(面罩空腔及口腔、咽腔等)，無效通氣增加。而這些不利因素通過氣管插管給氧則可以成功避免。

臨床上，雖然AFE早期肺動脈高壓形成原因尚不明確(有可能與內皮素-1[5]、前列環素等血管活性物質及免疫因素有關[6])，但肺動脈壓升高使有效氣體交換障礙從而加重低氧血癥，嚴重低氧血癥可產生低氧性肺動脈增壓反應(HPPR)，進一步誘發肺內釋放血管活性物質，如內皮素、組胺等，形成惡性循環；同時低氧血癥會對心肌造成損害，且肺動脈壓持續升高超過右心負荷時，就會造成急性右心衰竭。在孕婦基礎代謝增高、耗氧量增加、肺臟殘氣量減少的生理改變條件下，孕婦對急性缺氧的耐受力較非孕期婦女下降，容易出現缺氧性損害，早期的中樞神經缺血加上嚴重低氧血癥會造成約70%[7]的AFE孕產婦留下不同程度的中樞神經系統損傷。近期有關羊水栓塞的搶救報道[8]顯示：早期氣管插管及心肺復蘇仍是為開展進一步搶救贏取時間的關鍵環節。本實驗結果提示，與面罩給氧相比，氣管插管糾正羊水栓塞后低氧血癥的效果更好。這將有利于降低AFE病死率和減少神經系統后遺癥。實驗過程中3組血pH值變化均不明顯，而血PCO2都略偏高，估計與尾動脈取血及麻醉后呼吸抑制有關。

尋找有效的糾正嚴重低氧血癥的措施是AFE早期治療主要方向之一，氣管插管是一種快速直接的呼吸支持手段。本研究數據為這一快速有效的方式提供了實驗證據。

參考文獻:

[1]Clark SL. Amniotic fluid embolism[J]. Clin Obstet Gynecol，2010,53:322-328

[2]Clark SL. New concepts of aminiotic fluid embolism: a review[J].Obstet Gynecol Surv, 1990,45(6):360-368

[3]Clark SL, Hankins GD, Dudley DA, et al. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry[J].Am Obstet Gynecol, 1995, 172(4 Pt 1):1158-1167

[4]Davies S. Amniotic fluid embolus: a review of the literature[J]. Can J Anaesth, 2001, 48(1) :88-89

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[6]J Moore, MR Baldisseri. “Amniotic fluid embolism”[J]. Critical Care Medicine, 2005,33(10):279-285

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[8]Bolden N，Lee S，Gebre E, et al. Making the case for obstetric “response teams” and simulation in labor and delivery: management of catastrophic amniotic fluid embolism during labor[J]. Journal of Clinical Anesthesia, 2012, 24(6): 517-518

作者簡介：①蘇勇(1975～)男，廣西桂林人，學士，主治醫師，研究方向：產科危急重癥醫學。

中圖分類號：R714.46+8

文獻標識碼：B

文章編號：1008-0104(2016)04-0153-02

(收稿日期：2016-03-03)