顱內海綿狀血管瘤致難治性癲癇的手術預后相關因素分析①

陳叢炎，付曉平，楊福義

(佳木斯大學附屬第一醫院，黑龍江 佳木斯 154003)

?

顱內海綿狀血管瘤致難治性癲癇的手術預后相關因素分析①

陳叢炎，付曉平，楊福義

(佳木斯大學附屬第一醫院，黑龍江 佳木斯 154003)

摘要：目的：分析海綿狀血管瘤所致癲癇的手術療效，探討其手術治療的策略，評估可能影響手術療效的相關因素，預測并提高患者的手術療效。方法：回顧性分析經手術治療的由顱內海綿狀血管瘤所致難治性癲癇病例57例，術后療效按照Engel分級標準分類，將57例患者分為滿意組(Engel I+II)和不滿意組(Engel III+IV)，總結分析患者臨床資料，包括性別、年齡、術前病程、發作類型、發作頻率、病灶的位置、大小等，探討不同位置病灶的手術策略, 選擇可能影響術后療效的因素，數值變量資料采用獨立樣本t檢驗，分析不同因素與術后療效的相關性。結果：57例患者中45例獲得了滿意的效果，占78.95%，12例術后效果不滿意，占21.05%。根據病灶位置行病灶擴大切除16例，同時切除顳前葉或內側結構41例，療效滿意率71.93%。術后療效與病程、手術方式及病灶是否位于顳葉有關(P值均﹤0.05)，與性別、手術年齡、發作類型、發作頻率之間沒有發現相關關系。結論：根據病灶部位選擇相應的手術方式可以獲得滿意的療效，早期手術、手術切除范圍對患者的預后有一定的影響。

關鍵詞：海綿狀血管瘤；難治性癲癇；預后因素

海綿狀血管瘤是中樞神經系統常見的血管畸形。癲癇發作作為最常見的臨床癥狀，約80%的海綿狀血管瘤患者曾出現過癲癇發作，其中約40%的患者發展為難治性癲癇[1]。本文回顧性分析手術治療57例海綿狀血管瘤引起癲癇的臨床資料，分析手術后影響癲癇預后的相關因素。

1資料與方法

1.1一般資料

2007-01～2014-12就診于我院的海綿狀血管瘤病人，其中存在癲癇發作并經手術治療的病人共57例，所有病人術后經病理證實均為海綿狀血管瘤。其中男34例，女23例；發病年齡為8～46歲，平均(20.2±8.6)歲(其中小于18歲共25例)；手術時年齡為14～54歲，平均(26.8±9.3)歲(其中小于18歲共17例)；癲癇病程3個月～22年，平均(5.8±4.7)歲；腦電證實為部分性發作的為37例，全部性發作的為20例；病變位于顳葉的為43例，非顳葉的為14例。

1.2手術治療

所有患者基礎的手術方案為病變擴大切除，切除范圍包括病灶以及周圍的含鐵血黃素沉積及膠質增生帶。根據病灶位置的不同在此手術方案的基礎上制定個體化的手術方案。根據每個患者病灶的具體位置的不同分為顳葉組和非顳葉組，顳葉組為病灶單純位于顳葉或顳葉內側結構的患者，根據綜合評估結果采取的手術方案有：病灶擴大切除、顳前葉+病灶擴大切除、顳前葉及內側結構+病灶擴大切除，非顳葉組為病變位于顳頂、顳枕交界或其他腦葉的患者，采取的手術方案一般為病灶擴大切除。

1.3統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件包進行統計分析，對分類變量資料包括分組、性別、發作類型、發作頻率采用Fisher確切概率法進行比較，對數值變量資料包括年齡、病程、病變大小采用獨立樣本t檢驗進行比較。P<0.05認為具有統計學意義。

2結果

2.1手術結果

本組57例病例，根據病灶位置行病灶擴大切除16例，同時切除顳前葉或內側結構41例。病變位于顳葉43例，顳葉外14例。術后出現硬膜外血腫3例、肢體肌力下降5例、失語4例，均于術后1～3個月后恢復；出現輕癱2例。

2.2隨訪結果

本組57例病例，均隨訪1～3年，癲癇發作緩解情況按照Engel分級評估。45例獲得了滿意的效果(39例Engel I級，6例Engel II級)，占78.95%，12例患者術后效果不滿意(7例Engel III級，5例Engel IV)，占21.05%。根據病灶位置行病灶擴大切除16例，同時切除顳前葉或內側結構41例，療效滿意率71.93%。

2.3預后影響因素

分析發現本組病例術后療效與病程長短及手術切除范圍有關(P值均﹤0.05)，與性別、年齡、發病年齡、發作頻率、術前用藥及病灶是否位于顳葉之間沒有發現相關關系(P>0.05)。療效滿意組平均病程(5.8±4.67)年，療效不滿意組平均病程(12.00±4.58)年，統計分析兩者有統計學差異，見表1，術前病程短的患者手術易獲得滿意的療效，故建議此類患者早期手術治療，這樣利于對癲癇的控制。顳葉組根據病灶位置行采取相應的手術方式，療效滿意共27例，不滿意5例，療效滿意率84.4%。非顳葉組療效滿意為18例，不滿意7例，療效滿意率72%。

表1　海綿狀血管瘤患者手術預后影響因素分析

注：與預后為EngelⅡ～Ⅳ級患者相應值比，*P<0.05。

3討論

海綿狀血管瘤在人群中的患病率約為0.4%～0.9%[2]，約占所有中樞神經系統血管畸形發病率中約占5%～10%，占顱內血管畸形的10%～20%[3～5]。海綿狀血管瘤的致癇機制尚不明確，海綿狀血管瘤反復少量出血致使病灶周圍含鐵血黃素沉積、膠質增生被認為具有高度致癇性。

本組病例34例男性其中27例術后獲得滿意的療效，余7例效果不佳。23例女性患者其中18例術后獲得滿意的療效，余5例效果不佳。統計分析兩組病例的性別與年齡差異無統計學意義。療效滿意組平均病程(5.8±4.67)年，療效不滿意組平均病程(12.00±4.58)年，統計分析兩者有統計學差異，術前病程短的患者手術易獲得滿意的療效，故建議此類患者早期手術治療，這樣利于對癲癇的控制。

文獻報道術前發作形式全部為部分性發作的患者手術效果優于同時伴有全身性發作的患者，對此觀點多項統計研究一致[6～8]。本組病例中術前僅表現為部分性發作的患者20例，其中11例術后療效滿意，含有全身強直陣攣性發作的患者37例，34例術后療效滿意，術前發作頻率≥1次/日患者25例，18例術后療效滿意，頻率≤1次/日的患者32例，術后27例獲得滿意效果，統計分析兩組患者發作形式與頻率無明顯差異。

目前對于切除范圍的選擇存在爭議，主要集中在單純病變切除還是做病變的擴大切除(即切除病變的同時切除周圍的含鐵血黃素沉積帶及膠質增生組織)，一部分觀點認為癲癇發作與病灶周邊含鐵血黃素沉積有關，故為獲得更好的術后效果應當行擴大切除[9 ]。

多篇文獻報道病灶位于顳葉較位于顳葉外術后效果差，認為顳葉病變導致的癲癇發作更具抗藥性[ 10]，但也有一部分文獻統計病變部位對于患者手術效果沒有影響。本組病例中，病灶單純位于顳葉或顳葉內側結構的患者43例，通過嚴格的術前評估選擇適宜的手術方案，其中41例患者術后獲得了滿意的療效，顳葉外病灶14例，行病灶擴大切除，4例患者術后療效滿意，通過術前評估資料制定個體化的手術方案，顳葉病變較其他部位病變術后療效無顯著差異。本組1例顳葉病灶患者既往曾行病灶擴大切除，1年后再次復發，二次手術行顳前葉及內側結構切除后隨訪1.5年無發作。考慮文獻報道顳葉病灶患者術后效果差的原因可能和第二病理形成、長期放電刺激形成多個病理傳導環路有一定關系，對于顳葉病變，手術在切除病變的同時切除顳葉內側結構可能能夠提高患者手術預后。

需指出的是本研究為回顧性研究，樣本例數較少，統計數據有一定局限性，進一步大樣本的前瞻性研究將更有利于探討其手術療效的影響因素。

海綿狀血管瘤作為一種良性的血管病，癲癇發作是其最常見的臨床癥狀，常表現藥物難治性，手術治療對于該類患者是首選的治療方式，根據病灶的位置選擇相應的手術切除策略，可以獲得滿意的療效。文獻報道對于各相關因素對于手術療效的影響的結果并不一致，我們統計發現病程與手術切除范圍影響患者手術效果。性別、年齡、發作類型、發作頻率、病灶位置、病灶數目對術后療效沒有明顯影響。根據病灶部位選擇相應的手術方式可以獲得滿意的療效，早期手術、適當擴大手術切除范圍對患者的預后有一定的影響。

參考文獻:

[1]Englot DJ, Han SJ, Lawton MT, et al. Predictors of seizure freedom in the surgical treatment of supratentorial cavernous malformations[J].J Neurosurg,2011,115:1169-1174

[2]McCormick WF, Boulter TR.Vascular malformations ("angiomas") of the duramater[J]. J Neurosurg,1996,25:309-311

[3]Russell DS, Rubinstein LJ. Pathology of tumors of the nervous system, 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1989:727-765

[4]孟繁榮,胡金玲,張建.磁共振診斷海綿狀血管瘤15例臨床分析[J]. 黑龍江醫藥科學,2008,31(6):27

[5]賈樹心.腦動靜脈血管畸形的外科治療[J]. 黑龍江醫藥科學,1986,9(1):74-77

[6]Bernotas G, Rastenyte D, Deltuva V, et al. Cavernous angiomas: an uncontrolled clinical study of 87 surgically treated patients[J]. Medicina (Kaunas),2009,45:21-28

[7]楊福義,張宇,劉曉謙.單一手術治療腦動靜脈畸形Spetzler-Martin的臨床分析[J]. 黑龍江醫藥科學,2010,33(3):96-97

[8]田進軍,張含.6例腦動靜脈畸形合并顱內動脈瘤的手術治療[J].黑龍江醫藥科學,2010，33(1):58-59

[9]Du GH, Zhou LF. Cavernous malformations. In: Zhou LF, editor. Modern neurosurgery[M].Shanghai7 Fudan university,2001:880-883

[10]Englot DJ, Han SJ, Lawton MT,et al. Predictors of seizure freedom in the surgical treatment of supratentorial cavernous malformations[J].J Neurosurg,2011,115:1169-1174

作者簡介：①陳叢炎(1988～)男，黑龍江佳木斯人，在讀碩士研究生。 通訊作者：楊福義(1961～)男，黑龍江佳木斯人，學士，主任醫師，碩士研究生導師。E-mail:fuyi_yang@126.com。

中圖分類號：R749.1+7

文獻標識碼：B

文章編號：1008-0104(2016)03-0087-02

(收稿日期：2015-01-02)