不同劑型骨化三醇治療老年血液透析患者繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的療效分析

李展旭+譚微+李開斌

【摘要】 目的 觀察不同劑型骨化三醇沖擊治療老年血液透析（HD）患者繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（SHPT）的療效。方法 28例老年HD患者， 血清全段甲狀旁腺激素（IPTH）水平>300 ng/L， 隨機分為實驗組（骨化三醇注射液靜脈沖擊治療）和對照組（口服骨化三醇膠丸治療）， 各14例。根據血清IPTH水平確定骨化三醇的劑量， 比較兩組治療前及開始治療后各時段的IPTH、堿性磷酸酶（AKP）、血鈣（SCa）、血磷（SP）、血紅蛋白（Hb）、X平片鈣化積分。結果 治療后8、12周實驗組IPTH水平低于治療前及對照組（P<0.05）；治療后12周實驗組IPTH達標率（57.1%）高于對照組（14.3%）（P<0.05）；實驗組8、12周AKP水平低于治療前及對照組（P<0.05）；對照組治療后12周AKP低于治療前（P<0.05）；兩組SCa、 SP、Hb 及鈣化積分比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 靜脈注射骨化三醇沖擊治療老年HD患者SHPT療效明顯優于口服制劑。

【關鍵詞】 骨化三醇；血液透析；繼發性甲狀旁腺功能亢進癥；老年

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.094

目前全球社會老齡化程度明顯增加， 2013年我國60歲以上人群比例已達14%， 預計2050年該比例將提高至33%， 老年人群總數將達到4.5億。本院HD患者中， 老年患者所占比例高達65%。SHPT是慢性腎衰竭長期透析患者常見并發癥， 高磷和低鈣的聯合作用持續刺激甲狀旁腺激素（PTH）分泌， 血清骨化三醇的降低導致PTH的合成和分泌增加。PTH過高危害多個靶器官， 導致骨骼、心血管及軟組織鈣化、骨髓纖維化、內分泌系統疾病等。IPTH水平與患者全因死亡和心血管死亡相關[1， 2]， 中國的一項大樣本、多中心、橫斷面研究， 共納入9個省市28家醫院的1711例HD及363例腹膜透析（PD）患者， 證明透析患者SCa、SP、IPTH達標率均低[3]。隨著醫學的發展， 骨化三醇已經成為治療SHPT的一線藥物， 骨化三醇注射液的應用能改善HD、pre-HD患者的總死亡率。既往研究表明在PD患者中靜脈用制劑對鈣磷代謝的調節及降低IPTH方面更具優勢， 但關于老年患者在療效及安全性方面是否存在差異并無相關報道， 本研究旨在觀察注射及口服骨化三醇沖擊治療老年HD患者SHPT的療效及安全性。報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2015年 10月本院行HD >3個月的老年慢性腎衰竭患者28例為研究對象， 均排除以下情況：2周內服用維生素D制劑、鈣制劑、降磷藥物；甲狀旁腺切除術后；B超發現甲狀旁腺腺瘤；嚴重感染；合并惡性腫瘤；妊娠；對藥物不能耐受或過敏。將患者隨機分為實驗組及對照組， 各 14 例。實驗組男8例， 女6例；平均年齡（71.7±8.1）歲；平均透析時間（18.50±10.06）個月；原發病：慢性腎小球腎炎10例， 高血壓腎損害1例， 糖尿病腎病3例。對照組男6例， 女8例； 平均年齡（74.0±8.7）歲； 平均透析時間（17.90±8.20）個月；原發病： 慢性腎小球腎炎11例， 糖尿病腎病3例。兩組患者性別、年齡、透析時間、原發病比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對SCa濃度>2.3 mmol/L的患者進行低鈣的透析， 對SP>2.0 mmol/L的患者應降低SP<2.0 mmol/L。碳酸鈣 0.6～1.2 g/d。根據血清IPTH水平兩組骨化三醇注射液均采用以下劑量：IPTH 300～600 ng/L， 2 μg/周；當IPTH在 600～1000 ng/L時， 4 μg/周；IPTH>1000 ng/L時， 6 μg/周。對照組口服骨化三醇膠丸， 2次/周， 均于透析當日服用；實驗組在回血時將以上總劑量分3次由靜脈壺推入。根據IPTH水平設定治療終點， 若治療過程未滿8周， 患者血IPTH降至150～300 ng/L， 則繼續予以口服骨化三醇0.25 μg/晚維持， 若未達觀察終點， 則予以沖擊劑量治療共8周。

1. 3 觀察指標 記錄并比較治療前及治療后2、4、8、12周的SCa、SP、IPTH、AKP、Hb水平， 治療前及治療12周后X片平片（包括骨盆正位、側腹位、雙手正位）評定鈣化積分。

1. 4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件對數據進行統計分析。正態分布計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；非正態分布計量資料以中位數（第25～75百分位數）表示， 采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

實驗組有2例患者出現SCa升高， 對照組1例患者出現SCa升高， 治療前后兩組SCa水平比較差異無統計學意義（P>0.05）。實驗組有1例出現SP明顯升高， 但總體SP水平較治療前無明顯變化， 比較差異無統計學意義（P>0.05）。治療后8、12周實驗組IPTH水平較治療前均明顯降低， 且均低于對照組（P<0.05）；治療后8周實驗組、對照組IPTH達標例數分別為5例（35.7%）、2例（14.3%）， 治療后12周IPTH達標例數分別為8例（57.1%）、2例（14.3%）， 實驗組達標率明顯高于對照組（P<0.05）。實驗組8、12周AKP水平均低于治療前（P<0.05）， 且低于對照組（P<0.05）， 對照組治療后12周AKP水平低于治療前（P<0.05）。兩組間Hb、鈣化評分治療前后比較差異均無統計學意義（P>0.05）。實驗組Hb達標率（57.1%）略高于對照組（35.7%）， 但比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

SHPT是終末期腎臟病（ESRD）患者嚴重的并發癥， 近年來， 隨著人們對SHPT認識的不斷加深， 對ESRD人群中SHPT的問題加強重視。骨化三醇均用于慢性腎臟病（CKD）患者SHPT的治療， 有研究認為患者通過骨化三醇治療不能改變其非心血管疾病致死率， 但降低心血管疾病死亡率， 而老年患者因其心功能不全、血管鈣化等問題更甚于年輕患者， 應獲得更多的關注。

本研究證明， 應用骨化三醇的靜脈制劑沖擊治療老年HD患者SHPT， 所有患者均完成了本研究， 有效性及依從性高， 不良反應輕微。在靜脈用骨化三醇沖擊治療組中， 開始治療后8、12周血清IPTH及AKP水平均顯著降低， 且低于對照組 （P<0.05） 。兩組中均存在不同程度的血鈣、血磷升高， 實驗組血紅蛋白達標率（57.1%）略高于對照組（35.7%）， 鈣化評分兩組均略低于治療前， 但差異均無統計學意義（P>0.05）， 需進行大樣本、長期隨訪的隨機對照試驗研究進一步證實以上指標的變化情況。近年來， 隨著新型高選擇性骨化三醇-帕立骨化醇的上市， 為SHPT的治療提供了又一強有力的手段， 一項包括了9個隨機對照試驗研究的薈萃分析， 共納入832例CKD2～5期患者， 證實帕立骨化醇能有效降低IPTH[3]。發表于新英格蘭雜志的一項隊列研究中， 29021例帕立骨化醇 VS 38378例骨化三醇， 血透患者36個月的生存率帕立骨化醇明顯高于骨化三醇。但帕立骨化醇因其價格昂貴， 目前在中國不能為普通透析患者所接受。SHPT的治療還可以從幾個方面著手：控制高磷血癥；維持正常鈣水平， 使用非含鈣磷結合劑；甲狀旁腺切除術；擬鈣劑西那卡塞的上市為SHPT的治療又帶來了新的曙光。

綜上所述， 對老年HD患者SHPT積極采用骨化三醇注射液沖擊治療安全、有效、價格低廉， 可在臨床上廣泛推廣使用。

參考文獻

[1] 張建榮. 骨化三醇注射液治療繼發性甲狀旁腺功能亢進的研究進展. 中國血液凈化， 2011， 10（2）：114-115.

[2] 吳素紅， 崔惠敏， 劉遠浩. 靜脈注射與口服骨化三醇沖擊治療腹膜透析患者繼發性甲狀旁腺功能亢進的療效比較. 新醫學， 2012， 43（7）：460-463.

[3] 王喆， 姜埃利， 魏芳， 等. 帕立骨化醇對血液透析患者繼發性甲狀旁腺功能亢進療效的Meta分析. 中國血液凈化， 2014， 13（3）： 129-133.

[收稿日期：2016-02-24]