黃芪治療重型顱腦損傷后腦水腫及顱內高壓的療效觀察

俞夢瑾，劉　錦，孫冬瑋，古　磊

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黃芪治療重型顱腦損傷后腦水腫及顱內高壓的療效觀察

俞夢瑾，劉錦，孫冬瑋，古磊

廣東省深圳市寶安區中心醫院(廣東深圳 518102)，E-mail：ohisme@126.com

摘要：目的觀察黃芪對制重型顱腦損傷后腦水腫、顱內高壓的療效，研究其可能的治療機制。方法選取神經外科重型顱腦損傷術后合并腦水腫、顱內高壓病人為研究對象，隨機分為對照組和觀察組。對照組采用常規脫水、護腦、針灸促醒等治療；觀察組在對照組常規治療基礎上加用黃芪水煎劑鼻飼脫水降顱壓。所有病人均進行有創顱內壓持續監測，觀察術后顱內壓波動情況。結果兩組病人的顱內壓均在創傷后2 d～3 d達到最高峰，之后逐日降低。觀察組各時間點顱內壓平均值均低于對照組且峰值提前，且在觀察組中顱內壓(ICP)顯著升高的病例(ICP≥25 mmHg)。每次黃芪鼻飼后1 h～3 h內顱內壓有明顯降低，表現在顱內壓監測曲線上有明顯用藥頓挫現象。結論黃芪可有效改善重型顱腦損傷后腦水腫，降低顱內壓，進而減輕繼發性腦損傷，改善病人預后。

關鍵詞：重型顱腦損傷；黃芪；顱內壓監測；腦水腫；顱內高壓

重型顱腦損傷(traumatic brain injury，TBI)病人在創傷后或術后急性期都會出現腦水腫和顱內壓(intracranial pressure，ICP)增高。腦水腫持續不糾正會導致ICP持續增高，使腦組織的灌注量大大下降，造成繼發性腦損害，導致病人死亡或重殘。因此，如何有效地改善腦循環，快速平穩降低ICP，避免繼發性腦損害是重型TBI的救治關鍵，亦是決定病人預后功能狀態的決定因素。本研究選擇2015年1月—2015年7月我院神經外科ICU內的39例重型TBI病人作為研究對象，觀察黃芪水煎劑在改善腦水腫、降低ICP方面的療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2015年1月—2015年7月我院神經外科ICU住院39例重型TBI病人作為研究對象，所有病人均為開顱術后，隨機分為觀察組20例和對照組19例。年齡22歲～67歲，男28例，女11例；顱腦外傷術后29例，動脈瘤破裂出血術后3例，高血壓腦出血術后7例。所有病人均在術中植入顱內壓監測導管，經監測術后均伴有不同程度腦水腫、ICP增高。排除合并其他臟器嚴重損傷，或合并有嚴重基礎性疾病(如心肺、肝腎功能異常者)，以及入院后7 d內死亡病人。兩組病人原發病構成及臨床特征等差異均無統計學意義，具有可比性。詳見表1。

表1　兩組病人臨床資料比較

1.2黃芪濃縮液的制備黃芪購于深圳市醫藥生產供應總公司，原產地為內蒙古赤峰市，規格為厚片。黃芪煎液濃縮成1 g/mL，由我院盈信制劑廠制備。藥液冰箱保存，使用前微波爐加熱。

1.3治療方法對照組治療方法：兩組病人均在入院后2 h內予手術治療，清除血腫及挫傷腦組織，對于腦腫脹嚴重及腦膨出病人，根據情況決定是否行去骨瓣治療。所有病人在術中于側腦室前角或硬膜下置入顱內壓監測探頭，進行術中及術后ICP監測。術后病人均安置在神經外科ICU內，接受重癥監護、吸氧及重型顱腦損傷的常規治療，包括止血脫水、營養支持對癥治療，定期檢測體內電解質、腎功能、血氣分析等，并于術后3 d進行針刺促醒治療。

針刺促醒方法，主穴：頭面部取神庭、百會、四神聰、頭維、攢竹、陽白、絲竹空，有去骨瓣的在術區邊緣取穴；肢體選曲池、手三里、外關、合谷、中渚、血海、梁丘、足三里、三陰交等。每次留針1 h，每日1次[1]。

觀察組治療方法：在對照組治療基礎上術后第2天起加用黃芪濃煎劑鼻飼。黃芪取常用給藥量每次30 g，換算成濃縮液即每次30 mL，每日兩次，09：00與21：00鼻飼注入，持續3 d。

1.4觀察指標顱內壓監測采用光導纖維傳感顱內壓監測系統(美國強生，REF82-6635)，通過壓力換能器和定標器將ICP信號在監護儀上顯示，動態監測病人ICP。每間隔1 h記錄1次ICP指數，連續觀察并記錄5 d～8 d，平均6.4 d。取術后1 h、術后96 h的ICP值以及ICP的最高峰值與峰值時間為觀察指標。比較兩組數據間顱內壓基線信息及對黃芪脫水的反應。

1.5統計學處理由于本研究樣本量少，所得數據不符合正態分布，兩組組內數據有明顯差異。因而比較兩組數據間顱內壓基線信息，采用算術均數(最低值，最高值)方式表示各個觀測點的顱內壓情況或峰值出現時間情況，分析黃芪脫水、降低顱內壓的療效。

2結果

兩組病人的ICP大都在術后2 d～3 d達到最高峰，之后逐日降低。觀察組各時間點ICP平均值均低于對照組，且峰值提前(觀察組峰值出現時間為62 h，對照組為70 h)。分析顱內壓基線信息發現，ICP監測發現，在ICP顯著升高的病例(ICP≥25 mmHg)，每次黃芪鼻飼后1 h～3 h內ICP有明顯降低，表現在ICP監測曲線上有明顯用藥頓挫現象，與甘露醇等脫水劑相同。而ICP升高不明顯，即腦水腫不嚴重，病情較輕的病人，黃芪使用后沒有出現明顯的ICP降低，即無用藥頓挫現象。詳見表2。

表2　觀察組與對照組術后ICP比較

3典型病例

病人，女，5歲，蛛網膜下腔出血、腦疝、血小板減少癥。鉆孔引流術后一周，患兒已達昏睡狀態。拔顱內引流管前常規復查頭顱CT，CT結果顯示顱內積血清除干凈，腦復張完全，于是順利拔管。此次CT檢查再次引發放射性腦病，患兒當晚出現中樞性高熱、意識加深，陷入深昏迷，并因顱內壓再次升高，在顱板鉆孔處形成骨膜下血腫。加大止血、脫水力度，無效。后請針灸醫師每日床邊針灸促醒，針灸后第2天即患兒出現體溫控制、肢體疼痛反應。而骨膜下血腫持續10 d，仍張力極高，硬如卵石，患兒尚未出現定位動作。當時基于大病傷身，黃芪能補養身體的考慮，在骨膜下血腫持續10 d夜間用黃芪煎劑鼻飼1次。第2天一早即發現骨膜下血腫明顯變小、皮膚松軟。繼續鼻飼黃芪；第3天骨膜下血腫消失，骨膜回貼，患兒出現少許自主肢體運動。繼續針藥治療10 d，患兒出院，神志清，能言語，語聲低微，視力喪失，一側偏癱。繼續門診針灸、康復運動、站立架治療，半年后患兒恢復部分視力、能扶持行走、偏癱肢體可簡單運動。

4討論

4.1神經外科顱內壓監測的重要意義正常ICP，在側臥位時，成人為5 mmHg～15 mmHg(0.7 kPa～2.0 kPa)，兒童為3.5 mmHg～7.5 mmHg(0.5 kPa～1.0 kPa)。當腦脊液壓力大于正常10%或ICP大于2.0 Kpa時稱為ICP增高。重型TBI會導致腦水腫從而引起病人顱內壓升高。腦水腫、ICP增高是多種顱腦疾病所共有的一組癥候群，其對顱腦疾病的發展及其轉歸有著重大的意義。由于ICP的變化在排除引起ICP增高的其他因素(如腫瘤、出血等)后，標明了腦水腫的嚴重程度，直接參與腦組織損傷的過程與治療。ICP監測已成為重型TBI救治過程中常用的一種監測方法，受國內外TBI救治的強烈推薦[2]。ICP監測不僅可以有效把握腦灌注壓的變化情況，也有利于對腦血流量的控制與調整，能有效指導臨床脫水劑的使用與降顱壓治療，有利于提高病人的預后[3]。

4.2神經外科常用脫水劑目前，國際上多主張顱內壓增高的治療閾值為ICP>25 mmHg[2]。國內多定為20 mmHg[2]，即當ICP大于該閾值時，排除引起顱內壓增高的其他因素，則需要進行脫水、降顱壓干預。臨床上治療腦水腫、降低ICP的方法有滲透性脫水劑、亞低溫治療、利尿藥、腦室引流腦脊液等。其中以20%甘露醇臨床應用最為廣泛， 其作為一種高滲性脫水劑，臨床效果顯著，也是TBI治療指南推薦使用的脫水劑[5]，其不良反應主要是電解質紊亂和腎功能損傷，但在持續惡性高顱壓時，短時間大劑量使用甘露醇，不僅容易引發急性腎衰竭，還可能因為甘露醇蓄積、漏入組織間隙加重腦水腫。

4.3黃芪的效用與現今臨床運用黃芪為豆科植物，蒙古黃芪或膜莢黃芪的干燥根，性微溫，味甘，歸脾、肺經，具有補氣升陽、益衛固表、托毒生肌、利水退腫等功效[6]。其有效成分包括黃芪皂苷、黃芪多糖、黃芪異黃脘苷等40余種三萜皂甙化合物和10 余種黃酮化合物， 其藥理作用是多種有效成分協同作用的結果，可以“使氣旺以促血行，祛瘀而不傷正”。現代藥理學研究證明：黃芪提取物具有增加腦血流量，促進微循環，減輕腦水腫，改善腦出血灶周圍神經元缺血缺氧狀態的作用[7-8]。黃芪是現代臨床治療缺血性腦中風的常用中草藥之一，亦開始運用于小兒缺血缺氧性腦病的治療。張雷家等[9]通過經顱多普勒超聲儀監測大腦中動脈血流，發現黃芪能降低缺血缺氧性腦病患兒的腦血流阻力指數，提高腦血流速度，改善腦血流灌注，進而減輕腦損傷，促進患兒行為神經功能的恢復。

4.4黃芪在本研究中的運用體會本研究中，發現黃芪鼻飼觀察組各時間點ICP平均值均低于對照組，且出現ICP最高峰值略有提前現象，與范崇桂等[10]在動物實驗中發現黃芪干預組的腦水腫高峰出現的時間與模型組趨于一致，但峰值明顯降低，其他時間點腦水腫程度亦低于模型組的結果是一致的。

本研究結果顯示，在ICP<25 mmHg時，尤其是20 mmHg以下時，觀察組沒有觀察到黃芪明顯的脫水降顱壓效應。在ICP≥25 mmHg時，黃芪存在明顯脫水，降顱壓效應，在ICP曲線上表現為用藥后頓挫現象，而且，ICP越高，黃芪的降顱壓幅度越大，ICP監測曲線上用藥頓挫現象越劇烈；ICP越接近正常，黃芪的降壓作用越不明顯，ICP監測曲線上頓挫幅度越小，直至平坦。另外，部分ICP≥35 mmHg的病人，甘露醇脫水已明顯無效，甚至起反作用時，黃芪仍能脫水降顱壓，在ICP曲線仍有明顯用藥后頓挫現象。

黃芪對腦組織的脫水降顱壓作用是雙相調節。顱內壓正常或稍高時，黃芪沒有明顯脫水作用；而腦水腫嚴重，顱內壓增高明顯時，可發揮脫水、降顱壓作用。黃芪補氣行血功能是導致其在腦水能發揮脫水降顱壓作用的關鍵，但本研究中未能進一步證實。黃芪是通過行氣，繼而促進行血，即改善微循環，減輕腦水腫，在血液流變學方面，腦水腫不嚴重時，腦血流正常，黃芪促進血液流通作用不明顯；腦水腫嚴重，腦微循環障礙時，黃芪促進血液加速流通的作用凸顯，引發明顯脫水降顱壓作用。本研究通過經顱多普勒觀察黃芪對腦損傷病人的腦血液流變學改變，因部分病人是行大部分腦組織切除的，已阻斷腦部主要被觀察血管，其血液循環已發生大幅度結構性改變，不具備可比性，因此放棄了該研究思路。但神經內科腦梗死病人應該可以得到良好的運用操作。③黃芪對有甘露醇抵抗的顱內高壓病人亦具有良好的降壓效果，黃芪的脫水降顱壓機制與甘露醇不同。甘露醇作為滲透性脫水劑，是需快速大劑量進入組織才有效的(臨床要求20 min內快速滴完)。嚴重腦水腫時，因腦血流遲滯難行，甘露醇無法快速大劑量到達患處，所以此時往往甘露醇脫水效果不佳。而黃芪行氣促血液流通的作用，不僅促進腦部循環，其消腫利水功能可將積蓄在組織間和組織內的多余水分一同帶走，進而減輕腦水腫，降低顱內壓。

本研究存在一定的局限性。一方面，由于光纖導管昂貴，只能選擇部分有經濟實力的病人進行監測。39例中部分病例是術前、術后病情較為平穩，預后較好的病患，其ICP曲線在術后及運用黃芪時均未出現明顯波動。而大量有需要的危重病人格拉斯哥昏迷量表評分(GCS)≤5分)，其中部分即使給予了黃芪脫水，因經濟問題或聯系不上家屬等種種原因，未能在第一時間開通顱內壓監測，未能納入研究組，導致研究病例數量不足。另一方面，該研究受時間限制，入組樣本較少，無法進行黃芪與甘露醇的用量替代研究，及黃芪對腦損傷后腦部血液流變學的研究。另外，本課題僅對黃芪的消腫利水作用進行了觀察，而對黃芪作為補氣藥的其他功效未能進行有效觀察研究。為此，仍需未來的持續研究能夠進一步論證上述結果。

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(本文編輯薛妮)

·基礎醫學論著/研究·

基金項目：2014年度廣東省中醫藥局建設中醫藥強省科研基金資助項目(No.20141254)；2014年度廣東省深圳市寶安區科技局科研立項基金資助項目(No.2014132)

中圖分類號：R651.1R289.5

文獻標識碼：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．12．007

文章編號：1672-1349(2016)12-1331-04

(收稿日期：2015-11-14)

Clinical Observation on Radix Astragdali in the Treatment of Cerebral Edema and Intracranial Hypertension Post-Severe Cerebral Trauma

Yu Mengjin，Liu Jin，Sun Dongwei，Gu Lei

Baoan District Central Hospital，Shenzhen 518102，Guangdong，China

Abstract：ObjectiveTo observe the clinical effect of radix astragali in the treatment of cerebral edema and intracranial hypertension post-severe cerebral trauma，and discuss the possible treatment mechanism.Methods Selection of neurosurgery severe craniocerebral injury after operation with cerebral edema and intracranial hypertension patients as the study subject.All the subjects were randomly divided into astragalus reatment group as observation group and the general treatment group as control group.All patients with invasive intracranial pressure monitoring continuously， to observe the postoperative intracranial pressure fluctuations.ResultsThe intracranial pressures of Two groups reached peak in 2 days to 3 days after trauma， Then decrease day by day.The intracranial pressures average of observation group were lower than those in the control group at all time points and the peak was ahead.In cases of the intracranial pressure increased significantly(ICP≥25 mmHg)，the intracranial pressure of observation group has decreased obviously within 1 h to 3 h after astragalus nasal feeding at a time， and that performanced on intracranial pressure monitoring curve which showed obvious frustration phenomena.ConclusionAstragalus can effectively alleviate cerebral edema post-severe cerebral trauma，and reduce intracranial pressure， then reduce the secondary brain injury， and improve the prognosis.

Key words：severe traumatic brain injury；radix astragali；intracranial pressure monitoring；cerebral edema；intracranial hypertension