益氣溫陽、益氣養陰法治療慢性心力衰竭的療效觀察

黃　瑄，毛靜遠，鄭　剛

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益氣溫陽、益氣養陰法治療慢性心力衰竭的療效觀察

黃瑄，毛靜遠，鄭剛

天津市第三中心醫院分院(天津 300250)，E-mail：13820521765@163.com

摘要：目的觀察益氣養陰、益氣溫陽法治療慢性心力衰竭(CHF)的臨床療效。方法將90例心力衰竭病人隨機分為兩組，試驗組60例(中西結合組)和對照組30例(西藥組)。西藥組遵循指南予常規西藥治療，中西結合組按中醫辨證分為氣陰兩虛組、心陽虛組，分別在常規西藥治療的基礎上加用養陰益氣或溫陽益氣中成藥，療程4周。觀察心功能分級、中醫證候評分、生活質量評分、左室射血分數(LVEF)及腦鈉鈦(BNP)的變化。結果中醫證候總有效率，試驗組高于對照組(P<0.05)；生活質量評分較治療前均顯著降低(P<0.05)，組間比較試驗組較對照組有顯著降低(P<0.05)；心功能分級較治療前均有顯著改善，組間比較發現試驗組較對照組有顯著降低(P<0.05)；試驗組與對照組LVEF均有增高的趨勢，但差異無統計學意義(P>0.05)；血清BNP水平均較治療前有顯著下降(P<0.05)，經組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；不同證型心力衰竭之間心功能分級的分布不同(P<0.001)，心陽虛證病人心功能分級明顯高于氣陰兩虛證病人；中醫證型與心功能分級的相關分析，二者相關系數r=0.703(P<0.001)。結論按氣陰兩虛、心陽虛辨證使用中成藥對治療慢性心力衰竭，在降低中醫證侯積分、改善生活質量及心功能分級方面均優于單純西藥治療，在改善慢性心力衰竭病人射血分數、降低BNP水平等方面療效與單純西藥治療的療效相當。

關鍵詞：慢性心力衰竭；益氣溫陽法；益氣養陰法；氣陰兩虛證；心陽虛證

現代中醫認為慢性心力衰竭(CHF)特征為本虛標實證。本虛以氣虛為主，常兼有陰虛、陽虛；標實以血瘀為主，常兼有痰飲等。本虛是心衰的基本要素，決定心衰的發展趨勢；標實是心衰的變化因素，影響心衰的病情變化。本虛和標實的消長決定心衰的發展演變，因此，在現代心衰治療中，提倡“標本兼治”。本研究在常規西醫治療基礎上加用益氣溫陽、益氣養陰的中醫療法治療慢性心力衰竭，并觀察其療效，探討其臨床意義。

1資料與方法

1.1診斷標準西醫診斷均符合2007年慢性心力衰竭診斷和治療指南[1]，關于CHF的診斷標準，按美國心臟病協會(NYHA)標準進行心功能分級 。中醫診斷與辨證分型標準按照2014年《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》，符合氣虛血瘀和/或氣陰兩虛血瘀和/或陽氣虧虛血瘀三種基本證型，均可兼見痰飲證。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準符合中醫診斷標準和慢性心力衰竭西醫診斷標準的心功能Ⅱ級～Ⅳ級病人；血漿腦鈉肽(BNP)>100 pg/mL；年齡45歲～75歲；入選前1個月內未參加其他藥物臨床研究；自愿接受治療。

1.2.2排除標準非心源性病因所致心衰；肺栓塞或肝腎等重要臟器功能衰竭導致的心衰嚴重心律失常者；有明顯感染者；合并有肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病者；有精神異常和妊娠或哺乳期病人。

1.3一般資料選擇符合上述標準的病例90例，均系2014年1月—2015年1月于我院心內科住院病人，將90例心力衰竭病例入組后據隨機數字表按2∶1產生隨機數字分為兩組：試驗組60例(中西結合組)，對照組30例(西藥組)。中西結合組按中醫辨證分為氣陰兩虛組、心陽虛組。試驗組60例，年齡47歲～75歲(63.71歲±8.81歲)；氣陰虛組30例，男13例，女17例；心功能Ⅱ級22例，Ⅲ級8例 Ⅳ級0例。心陽虛組30例，男16例，女14例；心功能Ⅱ級3例， Ⅲ級11例，Ⅳ級16例。對照組30例，男15例，女15例；年齡45歲～74歲(65.57歲±7.37歲)。心功能Ⅱ級7例，Ⅲ級11例，Ⅳ級12例。

1.4治療方法西藥組遵循指南予常規西藥治療；在常規西藥治療基礎上氣陰兩虛組加用養陰益氣治療，方藥生脈膠囊(正大青春寶藥業有限公司生產)口服，每日3次，每次3粒及丹參滴丸(天津天士力制藥股份有限公司生產)口服，每日3次，每次10丸。心陽虛組加用溫陽益氣治療，方藥為參附強心丸(天津中新藥業股份有限公司生產)口服，每日3次，每次2丸及丹參滴丸治療，療程4周。

1.5觀察指標心功能檢查：按NYHA心功能分級標準對入院即日及出院前心功能予以評定。中醫證候評分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》，采用中醫癥狀的半定量積分法，將每一項中醫癥候按嚴重程度分無、 輕、中、重4個等級積分并對總積分進行治療前后的比較。生活質量評分：參照明尼蘇達生活質量調查表，有21個簡單問題組成，包括體力、社會、情緒和經濟方面的限制性項目，將每一項目按嚴重程度分為無、很輕、輕、中、重、很重6個等級，依次計為0分、1分、2分、3分、4分、5分，對總積分進行治療前后的比較。左室射血分數(LVEF)：采用飛利浦HD超聲診斷儀，用Simpson法測量。BNP：采用美國生產的Biosite-trige診斷儀，用trige-BNP試紙，采用雙抗體夾心免疫熒光法測定。

1.6療效評定標準

1.6.1心功能療效參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定的心功能療效評定標準，近似臨床治愈：心功能糾正至Ⅰ級，相關檢驗基本恢復正常；顯效：心功能提高2級以上，但未達到Ⅰ級標準；有效：心功能進步1級，而未達到Ⅰ級標準；無效：心功能提高不足1級及CHF未能控制。

1.6.2中醫證候療效參照《中藥新藥研究指導原則》，采用中醫癥狀的半定量積分法，臨床痊愈：總積分值降低≥90%；顯效：總積分值降低≥70%，<90%；有效：總積分值降低≥30%，<70%；無效：達不到有效標準。

2結果

2.1兩組一般資料比較兩組病人性別、年齡、心功能分級、基礎疾病及各項觀察指標經統計學處理差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，治療后生活質量評分比較，生活質量評分比較差異有統計學意義。詳見表1。

表1　兩組一般資料比較　例

2.2兩組病人生活質量評分比較兩組病人治療前生活質量評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組治療后生活質量評分、治療前后生存質量評分差值比較，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2　兩組生活質量評分比較(±s)　分

2.3兩組治療后中醫證候療效比較試驗組與對照組總有效率分別為96.7%、86.6% ，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3　兩組治療后中醫證候療效比較

2.4兩組心功能分級、LVEF和BNP比較兩組治療前心功能分級、LVEF、BNP比較，差異無統計學意義；治療后兩組心功能分級差異有統計學意義(P<0.05)，但LVEF和BNP差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表4。

表4　兩組心功能分級、LVEF和BNP比較(±s)

2.5氣陰兩虛組、心陽虛組NYHA分級比較不同證型心力衰竭之間心功能分級的分布不同(P<0.001)。心陽虛證病人心功能分級明顯高于氣陰兩虛證病人：再進行中醫證型與心功能分級的相關分析，二者相關系數r=0.703，P<0.001。提示以病人癥狀、體征為納入依據的NYHA分級與中醫癥型相關性強。

2.6各因素對中醫氣陰兩虛、心陽虛辨證影響的回歸分析選用統計軟件提供邏輯回歸分析中的Forword Conditional法。可以得出，氣陰兩虛、心陽虛不同證型病人的年齡、中醫候以及BNP，是中醫分型的主要影響因素。詳見表5。

表5　各因素對中醫氣陰虛、心陽虛辨證影響的回歸分析

3討論

現代中醫認為慢性心力衰竭特征為本虛標實證，虛實夾雜。本虛以氣虛為主，常兼有陰虛、陽虛，標實以血瘀為主，常兼痰飲等，因外感、勞累等加重。本虛是心衰的基本要素，決定心衰的發展趨勢，標實是心衰的變動因素，影響心衰的病情變化，本虛和標實的消長決定心衰發展演變。病變過程中多表現為虛實夾雜。病位在心，與肝、肺、腎、脾息息相關。病機關鍵為心腎陽虛，肺肝血瘀。病初以陰虛，氣虛為主，導致血液運行無力，周身氣血樞機不利，久而久之陽氣虛衰，水液輸化不利，血瘀，水結，痰濁應運而生，加重病情，甚則陽氣虛脫，五臟衰竭。治療早期應以益氣斂陰，后期以益氣溫陽治其本，活血利水治其標。參附強心丸中人參補益元氣、心氣；附子上助心陽以通脈，下補腎陽以益火；葶藶子瀉肺利水，使肺氣清肅，水道通調；澤瀉、茯苓利水消腫；丹參活血通絡。諸藥合用，共同發揮益氣溫陽，活血利水之功，可收標本兼治之效。生脈膠囊中人參甘溫，益元氣生津液。麥冬甘寒養陰清熱潤肺生津，兩者合用益氣養陰之功益彰，五味子酸溫，斂肺止汗，生津止渴。三藥合用一補一潤一斂，益氣養陰，生津止渴，斂陰止汗使氣充脈復，氣陰兩復。結合藥理研究證實，人參可以恢復嚴重缺氧情況下心肌環磷酸腺苷(cAMP)/環磷酸鳥苷(cGMP)比值，抑制心肌細胞Na+-K+-ATP酶活性，可以提高心肌收縮力，減慢心率，增加心排血量[2]；附子有明顯強心作用，能提高心肌耐缺氧能力和增加冠脈的血流量；葶藶子使心肌收縮力加強，心率減慢，可增加心衰心臟排血量，降低靜脈壓[3]；丹參等活血藥可改善心臟及其他臟器的微循環障礙， 擴張血管，減少紅細胞及血小板聚集[4]；茯苓有明顯利尿作用，持續時間長，且較少引起電解質紊亂[5]。綜合以上藥物的藥理研究，認為參附強心合劑能調整臟腑氣陰陽平衡，改善心功能和心肌能量代謝，提高心肌耐缺血、缺氧能力，對心力衰竭具有良好的治療和調節作用，符合心力衰竭的現代治療理念。本研究在心功能NYHA分級與中醫分型的相關性分析中提示心力衰竭早期病人以氣陰虛為主，心功能惡化或心力衰竭血流動力學不穩定后表現以心陽虛為主，從臨床療效看出在西藥治療基礎上，心陽虛組加用參附強心丸及丹參滴丸，氣陰虛組加用生脈膠囊及丹參滴丸均取得優于單純西藥治療的明顯療效(P<0.05)，這提示在心力衰竭血流動力學不穩定時應該應用以溫陽為主的藥物。這顯然可以解釋古代中醫治療“喘證”“水腫”“心脹”等包含心力衰竭血流動力學不穩定期的方藥多用溫陽藥的原因，治療上，施以緊扣中醫病因病機的理法方藥，結合現代病理生理、中藥藥理學的研究成果，做到病證結合、標本兼顧、常變有度[6-7]。其同樣與現代西醫中β受體阻滯劑適用于血流動力學穩定的心衰病人而禁用于血流動力學不穩定的心力衰竭這一觀點有相同之處。近年來研究發現在慢性心力衰竭發生發展機制中，細胞因子可能起重要作用，還有一些細胞因子可能起保護作用[8-10]。劉明懷[11]在充血性心力衰竭心氣虛、心陽虛證與腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素-6(IL-6)及白介素-10(IL-10)關系的研究中發現，TNF-α升高可能是心氣虛向心陽虛發展過程中內在物質基礎，導致臨床癥狀逐漸加重即心衰的中醫證型與心功能分型呈正相關[12]。本研究還證實氣陰虛、氣陽虛不同證型病人年齡，治療前中醫證候以及BNP水平是中醫分型的主要影響因素。益氣溫陽，益氣養陰法治療慢性心力衰竭病人，在降低中醫證候積分，改善生活質量及心功能分級方面優于單純西藥治療；在提高慢性心力衰竭病人射血分數方面，其療效與單純西藥治療的療效相當，這一結論與目前研究結果一致[13-14]，考慮慢性心力衰竭病人發生神經內分泌系統激活后，心肌細胞變性及間質纖維化引起心腔結構的變化，導致每搏輸出量或左室舒張末期容積在4周的觀察周期內難有顯著改善，但卻明顯改善血液動力學的惡化從而在中醫癥候積分，生活質量及心功能分級方面得到了明顯改善。如延長觀察周期，可繼續觀察中藥治療對超聲心動圖指標的改善效果。

綜上所述，可以認為在慢性心力衰竭的治療中，在西醫治療基礎上，加用益氣溫陽，益氣養陰為主中醫法可以取得明顯優于單純西藥治療的臨床療效，尤其在改善心功能、減緩中醫證候，提高生活質量方面，且對于超聲心動圖、BNP等客觀指標有一定的改善作用。可起到減輕癥狀、增運動耐量，延緩心衰惡化，提高病人生存質量等作用。

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(本文編輯薛妮)

中圖分類號：R541.6R256.2

文獻標識碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．12．020

文章編號：1672-1349(2016)12-1371-04

(收稿日期：2015-10-29)

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