對沖性重型顱腦損傷雙側去骨瓣減壓臨床療效分析*

楊開華　冉啟山　文遠超　王　飛　余云湖

(遵義市第一人民醫院神經外科，貴州 遵義　563000)

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對沖性重型顱腦損傷雙側去骨瓣減壓臨床療效分析*

楊開華冉啟山文遠超王飛余云湖

(遵義市第一人民醫院神經外科，貴州 遵義563000)

摘要：目的探討雙側去骨瓣減壓術治療對沖性重型顱腦損傷的臨床療效。方法選取60例對沖性重型顱腦損傷患者，隨機分為研究組與對照組。研究組30例，行雙側去骨瓣減壓術，對照組行標準單側外傷大骨瓣開顱術。記錄患者不同時期的顱內壓及GCS評分，并觀察急性腦膨出和切口疝發生情況，術后隨訪3個月，比較臨床療效。結果術后第1天開始，研究組顱內壓均顯著低于對照組，術后第7天開始，研究組GCS顯著高于對照組，P<0.05。研究組良好率明顯高于對照組，死亡率顯著低于對照組，臨床療效更好，P<0.05。結論雙側去骨瓣減壓術應用于對沖性重型顱腦損傷臨床治療中，意識恢復速度快，臨床療效肯定，并發癥發生率低，安全性更高。

關鍵詞：顱腦損傷；雙側；去骨瓣；減壓

對沖性重型顱腦損傷多系外界暴力作用頭部所致，病死率及致殘率極高。極易繼發遲發性顱內血腫，而血腫在兩側大腦半球不均衡壓力作用下，極易致使腦中線移位而發生腦疝。臨床治療多采取開顱術，術式的不同對治療和預后效果、不良反應等均有一定影響。我院將雙側去骨瓣減壓術應用于臨床治療中，并與傳統術式進行療效比較，旨在為臨床治療提供參考依據。以下為研究過程回顧。

1資料與方法

1.1一般資料本研究對象為我院2013年1月—2015年6月所收治60例對沖性重型顱腦損傷患者，隨機分為研究組和對照組。研究組30例，男19例，女11例，平均年齡(31.5±11.1)歲。對照組30例，男20例，女10例，平均年齡(31.4±10.7)歲。

病例納入標準[1]：(1)經影像學檢查及專科檢查確診為對沖性重型顱腦損傷；(2)有明確外傷史，病因為墜落傷、跌倒傷、車禍傷、打擊傷。(3)GCS低于9分；(4)有明確手術指征；(5)患者或家屬已簽署知情同意書。病例排除標準：(1)原發性腦干損傷；(2)多發傷或復合傷；(3)血液性疾病。

1.2方法研究組：采用雙側去骨瓣減壓術，首先，在顱內壓高側行去骨瓣減壓操作，要求骨窗均小于15cm×12cm、大于11cm×10 cm，再根據術中顱內壓變化情況于次側進行去骨瓣減壓操作，骨窗大小視臨床情況而定，在行去骨瓣操作時，雙側均應咬至顱中窩底為最好，盡量在顱頂部留出3～5cm骨橋，全面清除壞死梗死腦組織與血腫。對照組：采用標準單側外傷大骨瓣開顱術，根據患者梗死部位和腦腫脹情況選擇骨瓣開顱減壓，骨窗大小為12cm×12cm，清除血腫，切除壞死組織。

于術后第1天、3天、7天、10天由特定人員檢查患者的顱內壓及GCS評分，并觀察急性腦膨出和切口疝發生情況，比較組間差異。術后隨訪3個月，比較臨床療效。

1.3評判標準[2]采用格拉斯哥昏迷評分法(GCS)評價患者的意識障礙程度，從患者的睜眼活動、語言能力、運動反應三個方面考察。分值在3～15分之間。以格拉斯哥分級評分法(GOS)評價治療結果，將患者的預后分為恢復良好、中殘、重殘、長期昏迷和死亡五個等級。

1.4統計學方法本研究采用SPSS18.0進行數據處理，兩組間計量數據比較采用t檢驗，不同時間點比較采用重復測量數據方差分析。計數資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組顱內壓及GCS評分比較由表1可知，兩組患者術前顱內壓、GCS評分無顯著差異(P>0.05)；術后，兩組顱內壓均逐漸下降、GCS評分均逐漸升高。術后第1天開始，研究組顱內壓均顯著低于對照組，術后第7天開始，研究組GCS顯著高于對照組，P<0.05。

表1　顱內壓及GCS評分對比

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2兩組并發癥發生情況研究組出現5例(16.7%)急性腦膨出、6例(20%)切口疝，顯著低于對照組的16例(53.3%)及17例(56.7%)，差異具有統計學意義(χ2=7.326，7.051，P<0.05)。

2.3兩組臨床療效情況研究組恢復良好率顯著高于對照組(P<0.05)，死亡率顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　兩組臨床療效情況[n(%)]

3討論

對沖性重型顱腦損傷患者常因兩側半腦壓力不平衡而發生急性腦膨出、顱內壓嚴重偏高等癥狀[3]。因此，如何在術中充分減壓、保護腦組織是關鍵。傳統治療以標準單側外傷大骨瓣開顱術為主，療效較好。但相關研究指出[4-5]，傳統單側大骨瓣開顱術骨窗下緣位置偏高且骨窗面積偏小，不利于術中探查和徹底清除血腫，且術中產生的外力會引起腦橋藍斑核、中腦網狀組織及丘腦等運動中樞受損。另外，術后清除血腫后，由于腦血管壓力突然消失，極易引起急性腦血管擴張，產生急性腦膨出[6]。本組研究中，研究組采用雙側去骨瓣減壓術，同時擴大了骨窗，利于減壓和探查，也減少了術野和操作的限制；而傳統術式因減壓不徹底易使膨出腦組織在骨窗嵌頓，易導致切口疝的形成。另有學者[7]指出，由于兩側腦組織損傷情況不對稱，受壓不均勻，重側可選取去大骨瓣減壓，次側可根據病情選取較小骨瓣，可有效防止腦中線結構移位，降低腦干受壓程度。

本研究顯示，兩組患者術前顱內壓、GCS評分無顯著差異(P>0.05)；術后，兩組顱內壓均逐漸下降、GCS評分均逐漸升高。術后第1天開始，研究組顱內壓均顯著低于對照組，術后第7天開始，研究組GCS顯著高于對照組，P<0.05。說明研究組降顱內壓效果更好、意識恢復速度更快。另外，研究組良好率明顯高于對照組，死亡率顯著低于對照組，臨床療效更好，P<0.05。說明研究組療效更好、并發癥發生率更低。

綜上所述，雙側去骨瓣減壓術應用于對沖性重型顱腦損傷臨床治療中，意識恢復速度快，臨床療效肯定，并發癥發生率低，安全性更高，可在臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]丘學才，常魏，張麗娟，等.雙側開顱去骨瓣減壓術治療對沖性重型顱腦損傷療效觀察[J].山東醫藥，2010，50(2):60-61.

[2]劉洪敬，張連志.雙側去骨瓣減壓開顱術治療雙側對沖性重型顱腦損傷的臨床研究[J].中國醫師進修雜志，2012，35(17):4-7.

[3]楊海貴,高永開,張永兵,等.不同術式對重型顱腦損傷患者血小板活化指標及腦血管痙攣狀態的影響[J].中國實用神經疾病雜志,2013,16(13):13-15.

[4]梁春妍.不同術式治療重型顱腦損傷合并腦疝的療效觀察[J].中國民族民間醫藥,2012,21(13):86.

[5]劉永生,宋來君.兩種不同術式治療重型顱腦損傷合并腦腫脹的臨床療效分析[J].中國臨床實用醫學,2010,4(7):11-13.

[6]朱春偉.重型顱腦損傷患者術中急性腦膨出實施雙側去骨瓣減壓臨床分析[J].中國實用醫藥，2013(36):199-200.

[7]李緒雄，許海兵，楊春福，等.對沖性重型顱腦損傷雙側去骨瓣減壓療效分析[J].武漢大學學報:醫學版，2012，33(6):902-904.

*作者簡介：楊開華(1983—)，男，貴州綏陽人，主治醫師，主要從事神經外科顱腦創傷工作。

中圖分類號：R651.1

文獻標識碼：A

文章編號：1004-7115(2016)07-0779-02

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2016.07.021

(收稿日期2016-03-13)

Clinical effect analysis of bilateral bone flap decompression in the treatment of severe craniocerebral injury

YANG Kai-hua RAN Qi-shan WEN Yuan-chao WANG Fei YU Yun-hu

(The First People's Hospital of Zhunyi, Zunyi 563000, China)

Abstract:Objective: To investigate the clinical effect of bilateral bilateral bone flap decompression in the treatment of severe craniocerebral injury.Methods: Sixty patients with severe brain injury were randomly divided into study group and control group. In the study group, 30 cases were treated with bilateral decompression of the bone flap, and the control group were treated with large bone flap. Intracranial pressure and Glasgow Coma Scale (GCS) were recorded in different periods to observe the acute brain swelling and incisional hernia incidence, postoperative follow-up was 3months, the clinical efficacy was compared.Results: Since the first day after operation, the intracranial pressure in the study group was significantly lower than that in the control group. After the seventh days after the operation, the study group GCS was significantly higher than that in the control group, P<0.05. The good rate of the study group was significantly higher than that of the control group, the mortality rate was significantly lower than that of the control group, and the clinical effect was better, P<0.05.Conclusion: Bilateral decompression of the bone flap in the treatment of severe traumatic brain injury in clinical treatment proves to have the fast recovery rate, clinical efficacy, low incidence of complications and high safety.

Key words:craniocerebral injury; bilateral; bone flap; decompression