腰椎間盤突出癥：你真的了解嗎

通常在老百姓看來，只要是腰疼就自己診斷為“腰椎間盤突出”。門診常有患者推開門就說：“醫生我椎間盤突出，給我治治吧”。

張小姐今年27歲，是一間跨國公司的部門經理。張小姐平時工作風風火火，但私底下“腰不好”卻5、6年了。起初只是腰痛，最近一年感覺腰痛漸漸加重，腿上還像一根筋扯著又痛又麻，不能長時間走路，有時候痛得躺在床上都不起來。她試過臥床、推拿、吃藥的老辦法，都沒有讓腰好起來。多家大醫院確診其為椎間盤突出癥，認為必須手術，但平時行事果斷的張小姐一聽說要在“神經上動刀”就害怕了，一直拖到癥狀越來越嚴重，最近才在醫生的反復動員下做了手術。手術后，腰不疼了，腿不麻了，工作出差走長路都沒問題了，她直后悔沒早做手術，以致受了這么多年的罪。

其實，像張小姐這樣病情反復，經過幾個月、甚至幾年以上，才來醫院治療的椎間盤突出癥患者并不少見。事實上，腰椎間盤突出已成為導致成年勞動者腰腿痛最常見的原因。然而，作為脊柱外科的常見病，腰椎間盤突出癥長久以來，卻成為最容易被大家輕視誤會的疾病。

你真的是腰椎間盤突出嗎

通常在老百姓看來，只要是腰疼就自己診斷為“腰椎間盤突出”。門診常有患者推開門就說：“醫生我椎間盤突出，給我治治吧”。事實上通過醫生專業的診斷，其中只有一小部分的腰痛明確是腰椎間盤突出癥導致的。

那么，究竟腰椎間盤突出癥最準確的定義是什么呢？我們先來看看椎間盤是什么。正常人的脊柱由24節椎體構成，它們像一沓帽子一樣層層堆疊、彼此相連，形成一個骨性寶塔。腰椎部分，脊柱單個椎體之間并不直接上下相連，之間夾著一個椎間盤。椎間盤的結構類似一個扁圓形的橡膠圈，周圍由堅韌的纖維環包繞，中央是髓核。它的作用是協助脊柱運動，同時充當人們活動時的減震器。

青春期后椎間盤發生退變，髓核脫水后椎間盤失去其正常的彈性和張力，在此基礎上由于較重的外傷或多次反復的不明顯損傷，造成纖維環軟弱或破裂，位于其中的髓核即由該處突出入椎管，形成椎間盤突出。突出的髓核如刺激或壓迫到穿行于脊柱之間的脊髓或神經根，即可產生如腰腿串痛、下肢麻木等癥狀，如壓迫馬尾神經，則造成襠部麻木、大小便障礙等其他神經損害癥狀。

因此，真正的腰椎間盤突出癥應該是：

①腿痛大于腰痛，主要局限于坐骨神經或股神經支配區；

②腿部麻木、感覺異常，主要局限于下肢坐骨神經或股神經支配區；

③一切使腦脊液壓力增高的動作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和腿部串痛；

④臨床表現相符的影像學椎間盤突出診斷。只有臨床表現和影像學表現統一，才能診斷為腰椎間盤突出癥。

腰椎間盤突出可以保守治療嗎

在明確了什么是椎間盤突出癥后，大多數病友最關心的問題往往是這個病怎么治，不手術能好嗎？

雖然目前并沒有對腰椎間盤突出自然病程的相關研究，但大多數醫生均同意本病是一個自限性疾病，突出的椎間盤組織隨著時間推移通常會出現萎縮，大多數患者有自行緩解的趨勢，因此如果體檢時查出腰椎間盤突出，只要沒有癥狀，注意觀察隨訪就行了，大可不必憂心忡忡，反復求醫。

而對于伴有相關臨床癥狀的椎間盤突出（尤其是輕、中度癥狀），也就是椎間盤突出癥，我們也主張應遵循階梯治療的策略，首先接受正規的保守治療。在長期的臨床工作中，我們總結出一套保守治療三聯方案：

絕對臥床

建議使用硬板床，早期急性期包括大小便都不要下床，這樣可以解除體重、肌力和外來負荷對椎間盤的壓力，一般于臥床3周后癥狀可明顯好轉。此時即應逐漸開始腰背肌鍛煉，并可在腰圍保護下起床活動。后期下床后繼續應加強腰背肌鍛煉，逐漸取消使用腰圍，且不可忽視腰腹部核心肌群的鍛煉。

藥物治療

臨床上通常會對癥使用一些消炎鎮痛藥物幫助神經周圍炎癥的消退，結合脫水藥、激素類藥使受壓的神經根水腫消退，促進損傷的纖維環和椎間韌帶的修復。

物理治療

通過相關物理治療，患者往往可以獲得明顯的臨床癥狀緩解，對短期改善生活質量，減輕心理負擔有明顯效果。因此推薦有條件的病友可在醫生的指導下，在正規理療機構進行物理治療。

什么時候該做手術

經過系統的保守治療，絕大多數腰椎間盤突出癥患者受壓神經根的無菌性炎癥消退、粘連松解、壓迫部分或全部解除，從而使癥狀緩解或完全消失。然而仍有一部分病友癥狀持續或加重，這類患者往往病程遷延，突出的髓核很大（甚至鈣化），神經壓迫嚴重。對于這類患者往往需早期手術解除神經的壓迫，否則神經將出現不可恢復性損害。

然而對于許多病友，特別是中度癥狀的病友，仍面臨這樣的困境：他們不愿意手術，但也不愿意接受無限期的保守治療，是否應該繼續堅持保守治療還是轉為手術治療，缺乏客觀的界定指標。

其實我們首先需要明確的是，保守治療的恢復往往是在治療的早期，且患者最初的改善程度往往預示著患者良好的長期療效。反之，即最初的恢復程度不顯著的患者即使無限期延長保守治療，后期也很難出現明顯的恢復。

在門診，針對這一類猶豫的病友，我們設置了三個“止損點”指標：

1.麻不麻：會陰部/下肢的麻木往往是神經受損的表現，而神經的受損往往是“不可逆”的，往往會造成終身殘疾；

2.疼能不能忍：無法忍受的“腰腿痛”經長期系統的保守治療仍不能緩解，往往會導致抑郁焦慮等精神心理問題，工作效率降低甚至勞動能力喪失，相比非手術治療，手術通常能更快更大程度地改善癥狀；

3.腿的力氣如何，走路容不容易摔跤：觀察往往發現疼痛的肢體變細無力，即肌肉萎縮。以上三條紅線只要“逾越”其中一條，都建議盡快采取手術治療，否則隨著時間的延長，康復會越來越糟糕，神經功能的預后也會越來越差。

術后什么時候可以活動

很多病友思慮較重，受中國傳統養生文化的影響認為“傷筋動骨一百天”，而選擇長期臥床、拒絕彎腰活動，甚至認為自己喪失了勞動能力而多年賦閑在家養身體。事實上，現代醫學早已證明腰椎間盤突出切除術后限制活動對患者的康復并無益處，大多數病友經過手術，隨著身體的康復可以逐漸完全恢復正常人的學習和工作。

在現有情況下，我們主張對于單純的腰椎間盤摘除術后“早期鍛煉，早期下床”。術后第一日即可開始在床上循序漸進的開始做直腿抬高運動、背伸運動來預防神經根粘連，防止肌肉萎縮，增強脊柱穩定性。

術后三個月內以休養、適當活動為主，三個月后去醫院檢查，如功能恢復滿意，體質良好，則可逐步恢復體育運動外的各種勞動和工作，勞動強度以不感勞累為宜。如能按照醫生的要求保質保量的完成康復鍛煉，手術半年后完全可以逐漸開始恢復到和正常人一樣的生活。（閆煌整理[閔1]）

朱澤章，南京鼓樓醫院骨科主任醫師，國際脊柱側凸研究協會會員，國際脊柱畸形研究組中國部委員，中華醫學會骨科分會基礎學組委員，中國醫師協會骨科醫師分會脊柱畸形工作組副組長，中國康復醫學會脊柱脊髓損傷專業委員會微創學組委員，江蘇省康復醫學會首屆微創脊柱外科學組委員，江蘇省醫學會骨科分會委員等。