腰椎間盤突出癥：你真的了解嗎

通常在老百姓看來，只要是腰疼就自己診斷為“腰椎間盤突出”。門診常有患者推開門就說：“醫(yī)生我椎間盤突出，給我治治吧”。

張小姐今年27歲，是一間跨國公司的部門經(jīng)理。張小姐平時工作風(fēng)風(fēng)火火，但私底下“腰不好”卻5、6年了。起初只是腰痛，最近一年感覺腰痛漸漸加重，腿上還像一根筋扯著又痛又麻，不能長時間走路，有時候痛得躺在床上都不起來。她試過臥床、推拿、吃藥的老辦法，都沒有讓腰好起來。多家大醫(yī)院確診其為椎間盤突出癥，認(rèn)為必須手術(shù)，但平時行事果斷的張小姐一聽說要在“神經(jīng)上動刀”就害怕了，一直拖到癥狀越來越嚴(yán)重，最近才在醫(yī)生的反復(fù)動員下做了手術(shù)。手術(shù)后，腰不疼了，腿不麻了，工作出差走長路都沒問題了，她直后悔沒早做手術(shù)，以致受了這么多年的罪。

其實，像張小姐這樣病情反復(fù)，經(jīng)過幾個月、甚至幾年以上，才來醫(yī)院治療的椎間盤突出癥患者并不少見。事實上，腰椎間盤突出已成為導(dǎo)致成年勞動者腰腿痛最常見的原因。然而，作為脊柱外科的常見病，腰椎間盤突出癥長久以來，卻成為最容易被大家輕視誤會的疾病。

你真的是腰椎間盤突出嗎

通常在老百姓看來，只要是腰疼就自己診斷為“腰椎間盤突出”。門診常有患者推開門就說：“醫(yī)生我椎間盤突出，給我治治吧”。事實上通過醫(yī)生專業(yè)的診斷，其中只有一小部分的腰痛明確是腰椎間盤突出癥導(dǎo)致的。

那么，究竟腰椎間盤突出癥最準(zhǔn)確的定義是什么呢？我們先來看看椎間盤是什么。正常人的脊柱由24節(jié)椎體構(gòu)成，它們像一沓帽子一樣層層堆疊、彼此相連，形成一個骨性寶塔。腰椎部分，脊柱單個椎體之間并不直接上下相連，之間夾著一個椎間盤。椎間盤的結(jié)構(gòu)類似一個扁圓形的橡膠圈，周圍由堅韌的纖維環(huán)包繞，中央是髓核。它的作用是協(xié)助脊柱運(yùn)動，同時充當(dāng)人們活動時的減震器。

青春期后椎間盤發(fā)生退變，髓核脫水后椎間盤失去其正常的彈性和張力，在此基礎(chǔ)上由于較重的外傷或多次反復(fù)的不明顯損傷，造成纖維環(huán)軟弱或破裂，位于其中的髓核即由該處突出入椎管，形成椎間盤突出。突出的髓核如刺激或壓迫到穿行于脊柱之間的脊髓或神經(jīng)根，即可產(chǎn)生如腰腿串痛、下肢麻木等癥狀，如壓迫馬尾神經(jīng)，則造成襠部麻木、大小便障礙等其他神經(jīng)損害癥狀。

因此，真正的腰椎間盤突出癥應(yīng)該是：

①腿痛大于腰痛，主要局限于坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)支配區(qū)；

②腿部麻木、感覺異常，主要局限于下肢坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)支配區(qū)；

③一切使腦脊液壓力增高的動作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和腿部串痛；

④臨床表現(xiàn)相符的影像學(xué)椎間盤突出診斷。只有臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)統(tǒng)一，才能診斷為腰椎間盤突出癥。

腰椎間盤突出可以保守治療嗎

在明確了什么是椎間盤突出癥后，大多數(shù)病友最關(guān)心的問題往往是這個病怎么治，不手術(shù)能好嗎？

雖然目前并沒有對腰椎間盤突出自然病程的相關(guān)研究，但大多數(shù)醫(yī)生均同意本病是一個自限性疾病，突出的椎間盤組織隨著時間推移通常會出現(xiàn)萎縮，大多數(shù)患者有自行緩解的趨勢，因此如果體檢時查出腰椎間盤突出，只要沒有癥狀，注意觀察隨訪就行了，大可不必憂心忡忡，反復(fù)求醫(yī)。

而對于伴有相關(guān)臨床癥狀的椎間盤突出（尤其是輕、中度癥狀），也就是椎間盤突出癥，我們也主張應(yīng)遵循階梯治療的策略，首先接受正規(guī)的保守治療。在長期的臨床工作中，我們總結(jié)出一套保守治療三聯(lián)方案：

絕對臥床

建議使用硬板床，早期急性期包括大小便都不要下床，這樣可以解除體重、肌力和外來負(fù)荷對椎間盤的壓力，一般于臥床3周后癥狀可明顯好轉(zhuǎn)。此時即應(yīng)逐漸開始腰背肌鍛煉，并可在腰圍保護(hù)下起床活動。后期下床后繼續(xù)應(yīng)加強(qiáng)腰背肌鍛煉，逐漸取消使用腰圍，且不可忽視腰腹部核心肌群的鍛煉。

藥物治療

臨床上通常會對癥使用一些消炎鎮(zhèn)痛藥物幫助神經(jīng)周圍炎癥的消退，結(jié)合脫水藥、激素類藥使受壓的神經(jīng)根水腫消退，促進(jìn)損傷的纖維環(huán)和椎間韌帶的修復(fù)。

物理治療

通過相關(guān)物理治療，患者往往可以獲得明顯的臨床癥狀緩解，對短期改善生活質(zhì)量，減輕心理負(fù)擔(dān)有明顯效果。因此推薦有條件的病友可在醫(yī)生的指導(dǎo)下，在正規(guī)理療機(jī)構(gòu)進(jìn)行物理治療。

什么時候該做手術(shù)

經(jīng)過系統(tǒng)的保守治療，絕大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者受壓神經(jīng)根的無菌性炎癥消退、粘連松解、壓迫部分或全部解除，從而使癥狀緩解或完全消失。然而仍有一部分病友癥狀持續(xù)或加重，這類患者往往病程遷延，突出的髓核很大（甚至鈣化），神經(jīng)壓迫嚴(yán)重。對于這類患者往往需早期手術(shù)解除神經(jīng)的壓迫，否則神經(jīng)將出現(xiàn)不可恢復(fù)性損害。

然而對于許多病友，特別是中度癥狀的病友，仍面臨這樣的困境：他們不愿意手術(shù)，但也不愿意接受無限期的保守治療，是否應(yīng)該繼續(xù)堅持保守治療還是轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，缺乏客觀的界定指標(biāo)。

其實我們首先需要明確的是，保守治療的恢復(fù)往往是在治療的早期，且患者最初的改善程度往往預(yù)示著患者良好的長期療效。反之，即最初的恢復(fù)程度不顯著的患者即使無限期延長保守治療，后期也很難出現(xiàn)明顯的恢復(fù)。

在門診，針對這一類猶豫的病友，我們設(shè)置了三個“止損點”指標(biāo)：

1.麻不麻：會陰部/下肢的麻木往往是神經(jīng)受損的表現(xiàn)，而神經(jīng)的受損往往是“不可逆”的，往往會造成終身殘疾；

2.疼能不能忍：無法忍受的“腰腿痛”經(jīng)長期系統(tǒng)的保守治療仍不能緩解，往往會導(dǎo)致抑郁焦慮等精神心理問題，工作效率降低甚至勞動能力喪失，相比非手術(shù)治療，手術(shù)通常能更快更大程度地改善癥狀；

3.腿的力氣如何，走路容不容易摔跤：觀察往往發(fā)現(xiàn)疼痛的肢體變細(xì)無力，即肌肉萎縮。以上三條紅線只要“逾越”其中一條，都建議盡快采取手術(shù)治療，否則隨著時間的延長，康復(fù)會越來越糟糕，神經(jīng)功能的預(yù)后也會越來越差。

術(shù)后什么時候可以活動

很多病友思慮較重，受中國傳統(tǒng)養(yǎng)生文化的影響認(rèn)為“傷筋動骨一百天”，而選擇長期臥床、拒絕彎腰活動，甚至認(rèn)為自己喪失了勞動能力而多年賦閑在家養(yǎng)身體。事實上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)早已證明腰椎間盤突出切除術(shù)后限制活動對患者的康復(fù)并無益處，大多數(shù)病友經(jīng)過手術(shù)，隨著身體的康復(fù)可以逐漸完全恢復(fù)正常人的學(xué)習(xí)和工作。

在現(xiàn)有情況下，我們主張對于單純的腰椎間盤摘除術(shù)后“早期鍛煉，早期下床”。術(shù)后第一日即可開始在床上循序漸進(jìn)的開始做直腿抬高運(yùn)動、背伸運(yùn)動來預(yù)防神經(jīng)根粘連，防止肌肉萎縮，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性。

術(shù)后三個月內(nèi)以休養(yǎng)、適當(dāng)活動為主，三個月后去醫(yī)院檢查，如功能恢復(fù)滿意，體質(zhì)良好，則可逐步恢復(fù)體育運(yùn)動外的各種勞動和工作，勞動強(qiáng)度以不感勞累為宜。如能按照醫(yī)生的要求保質(zhì)保量的完成康復(fù)鍛煉，手術(shù)半年后完全可以逐漸開始恢復(fù)到和正常人一樣的生活。（閆煌整理[閔1]）

朱澤章，南京鼓樓醫(yī)院骨科主任醫(yī)師，國際脊柱側(cè)凸研究協(xié)會會員，國際脊柱畸形研究組中國部委員，中華醫(yī)學(xué)會骨科分會基礎(chǔ)學(xué)組委員，中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會脊柱畸形工作組副組長，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會脊柱脊髓損傷專業(yè)委員會微創(chuàng)學(xué)組委員，江蘇省康復(fù)醫(yī)學(xué)會首屆微創(chuàng)脊柱外科學(xué)組委員，江蘇省醫(yī)學(xué)會骨科分會委員等。