淺談掌骨骨折手術固定

包珍珍

【摘要】多由直接暴力如打擊或擠壓傷所造成，可以為單一或多個掌骨骨折。骨折類型以橫斷和粉碎者多見，因扭轉和間接暴力亦可發生斜形或螺旋形骨折，骨折后，與其毗鄰的肌腱、韌帶、關節囊常因自身損傷及固定導致粘連或攣縮，從而影響關節功能的恢復，微型鋼板內固定治療掌骨骨折，可縮短術后外固定時間，早期進行功能鍛煉，有利于患手功能恢復；術后感染少，護理方便。

【關鍵詞】骨折；掌骨

掌骨骨折在臨床手外傷中較為常見，約占手外傷的1.4。骨折好發于2～5掌骨，其中以3、4掌骨多發。治療掌骨骨折，早期良好復位和可靠內固定對最終恢復手部功能至關重要，如處理不當可能造成手功能殘疾，影響患者生活質量。現在傾向于采用掌骨骨折內固定的方法，達到解剖復位、固定可靠、無創操作、減少對肌腱、神經及骨折端血運損傷的目的。臨床實踐證明微型鋼板內固定是治療掌骨骨折較為可靠的方法。

一、適應癥

掌骨骨折切開復位后內固定的指征：（1）多發骨折或有軟組織損傷；（2）有明顯移位的橫形、短斜形或螺旋形骨折；（3）粉碎性關節內骨折和關節周圍骨折；（4）粉碎骨折的短縮及旋轉；（5）有骨缺損者。對掌骨骨折，在選擇治療方法時還應充分考慮病人的職業如醫生、計算機操作者及音樂工作者等，對手的精細動作要求較高的專業人員，上述手術適應癥還可放寬。

二、治療

第一掌音基底骨折復位容易，固定難。復位及外固定的要點、首先是在掌指關節屈曲情況下的第一掌骨外展，若掌指關節過伸，必然導致第一掌骨內收。其次骨折部位不能使用壓墊。由于該部位皮膚菲薄，局部使用壓墊容易造成皮膚的壓迫性回聲。復位方法：以左第一掌骨基底骨折為例，術者以右手的中、環指的近節夾住患者拇指近節的過端后屈曲中、環、小指，這祥就能緊緊地夾住患者的拇指，并使掌指關節處于屈曲位進行牽引。在持續牽引下將食指置于思者拇掌骨頭的掌側向背例推擠。并以拇指按壓患者骨折部以糾正骨折的向背向橈側成角，以達到解剖復位。對于穩定的第—掌骨基底橫斷骨折，復位后單純使用石膏托固定在患拇掌指關節屈曲、第一掌骨外展對掌位4周。

三、手術方法

臂叢麻醉，氣囊止血帶下手術，閉合性骨折常規取手背弧形切口或縱型切口。開放性損傷徹底清創后手術，術中盡可能保護好伸肌腱，剝離骨膜，將骨折復位，伴骨缺損者，取自體髂骨植于骨折斷端，然后用微型鋼板固定骨折處。術中使用直型微型鋼板固定掌骨干；使用T型微型鋼板固定掌骨頭或掌骨頭合并關節內骨折；使用L型微型鋼板固定掌骨基底骨折；一般將微型鋼板置于掌骨的背側、背外或背內側，斜行骨折爭取有1枚螺釘垂直穿過骨折線，以穩定骨折斷面；橫行骨折采用4孔微型鋼板，斜行骨折及螺旋形骨折除兩斷端各留出2孔進釘外，保留1～2個釘孔使螺釘穿過斜面骨折斷面，或在微型鋼板外另加螺釘垂直于骨折面固定；對于斜形骨折常需用5孔或6孔板進行固定。對伴有神經或肌腱損傷術后用石膏托固定傷指于功能位2～3周。

四、術后處理

患手的被動活動從手術后即開始，對于單純骨折病人即行大限度的伸屈功能鍛煉；對進行了神經、肌腱吻合的病人術后在石膏或支架保護下主動伸屈活動，囑病人主動及被動活動患手的指間關節、掌指關節、腕關節，范圍從小到大，由輕到重，循序漸進，直至恢復至正常的活動范圍。文獻報道微型鋼板內固定治療掌骨骨折近期療效均比較理想。

五、討論

1、移位掌骨骨折的手術必要性 第2～5掌骨微彎曲，凹面在掌側，四個掌骨呈放射狀排列，遠端由掌骨深橫韌帶相連，掌側骨間肌和背側骨間肌附著于掌骨上。其完整與穩定對手功能發揮至關重要，雖然多數掌骨骨折可以通過保守治療獲得滿意效果，但對有移位骨折、粉碎骨折、多發骨折、關節內骨折、開放骨折等常需考慮手術治療。移位不穩定骨折，手法復位及外固定維持比較困難，掌骨易發生旋轉、短縮、成角畸形，從而影響手部外形和功能。而手術治療可使骨折端獲得解剖復位、初始穩定及術后早期功能鍛煉，有利于手部外形和功能恢復。

2、手術要點及療效分析 掌骨骨折按其骨折部位分為掌骨頭骨折、頸部骨折、干部骨折和基底部骨折，掌骨干部由于軟組織較多，骨折后比較穩定，移位幾率小。而掌骨頸骨折多屬不穩定骨折，因掌側骨皮質常粉碎，復位后掌側有骨缺損，再加上骨間肌牽拉作用，易發生錯位及成角畸形。基底部骨折要考慮是否有腕掌關節損傷。掌骨骨折手術治療方法較多，主要有克氏針固定、單純螺釘固定、鋼板固定、微型外固定架固定等。

單純螺釘固定主要適用掌骨干部斜形或螺旋形骨折，骨折線至少應在骨干直徑2倍以上，一般用2～3枚螺釘垂直骨折線固定，操作時避免反復鉆孔和攻絲，以免降低螺釘對骨折端把持力。微型鋼板固定適應證相對較廣，手術操作時遵循生物學固定原則，其形狀多樣，有T型、L型、直型。直型鋼板適用于干部骨折，T型、L型鋼板適用于靠近關節部位的骨折。鋼板一般放置在骨折端背側方，不固定關節，將鄰近掌背筋膜轉移覆蓋在鋼板上，以保護伸肌腱滑動、減少肌腱黏連。微型鋼板在抗彎、旋轉及抗壓能力比克氏針可靠，足以抵抗手部肌肉牽拉，所以術后一般不需外固定，可進行早期功能鍛煉。

3、功能康復訓練的重要性，術者應重視功能康復訓練的重要性，將功能康復訓練貫徹于治療全過程。術中充分注意保護骨折端血運，做到解剖復位，固定可靠。術后除肌腱斷裂者外，均在術后24h開始進行主動掌指關節及指間關節適度屈伸活動，雖然有些患者活動不充分，但只要活動就為以后良好功能恢復創造了條件，我們要求患者在術后1周內每天活動1～2次，每次主動屈伸掌指關節及指間關節2～3下，如果活動過多，會使手部腫脹明顯，反而不利于手功能恢復。1周后逐漸增加活動次數，3～4周后可施適當外力被動活動手部各關節，有條件時術后進行物理康復理療，對功能恢復更有幫助。

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