髖部手術患者靜脈血栓栓塞癥與股動脈粥樣硬化超聲標識的相關性

單立軍　付　堯　梁國欣　郭　彬　安顯鴻　鄭　佳　韓憲靜

(齊齊哈爾醫學院附屬第一醫院，黑龍江　齊齊哈爾　161041)

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髖部手術患者靜脈血栓栓塞癥與股動脈粥樣硬化超聲標識的相關性

單立軍付堯1梁國欣郭彬2安顯鴻鄭佳韓憲靜

(齊齊哈爾醫學院附屬第一醫院，黑龍江齊齊哈爾161041)

〔摘要〕目的探討超聲檢測髖部大手術患者股動脈的粥樣硬化程度與靜脈血栓栓塞癥(VTE)發生的相關性。方法分別對髖部大手術患者入院24 h內、術后1 d、3 d、7 d、14 d檢測血漿 D-二聚體及下肢動靜脈彩超檢查，統計得出下肢深靜脈血栓(DVT)的發生率及股動脈硬化程度。結果78例髖部手術患者DVT的發生率為 16.7%，發生DVT與非DVT患者年齡、體重、血壓比較，差異無統計學意義(P>0.05)。 D-二聚體術后含量逐漸增高，術后3 d、7 d與術前比較差異顯著(P<0.05)。發生DVT的患者股動脈內中膜厚度(IMT)顯著高于非DVT患者(P<0.05)。結論動脈粥樣硬化和VTE之間有潛在聯系，動脈粥樣硬化存在易并發DVT的可能性。

〔關鍵詞〕髖部手術；靜脈血栓癥；股動脈粥樣硬化；股動脈內中膜厚度

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是骨科患者術后常見的并發癥，包括肺動脈血栓栓塞癥(PTE)和深靜脈血栓形成(DVT)。DVT 嚴重者可引發PTE，并導致患者死亡，而大多數DVT早期沒有明顯的臨床癥狀，容易被醫護人員忽視，因此，有效地預防以避免和減少DVT的發生尤為重要。本研究通過檢測髖部手術患者手術前、后血漿D-二聚體的變化以及股動脈硬化程度，分析其對DVT早期診斷的價值。

1資料與方法

1.1研究對象2013年6月至2015年6月在我院治療的髖部大手術病人78例，其中粗隆部骨折內固定術46例，人工髖關節置換術32例；納入標準：①初次行骨科大手術；②其他重要臟器無明顯原發病變及合并創傷。男35例，女43例，年齡42～77〔平均(63.1±9.2)〕歲。

1.2研究方法患者于入院24 h內、術后1 d、3 d、7 d、14 d檢測血漿D-二聚體濃度，儀器為北京熱景生物技術有限公司生產的上轉發光免疫分析儀，采用上轉發光法進行D-二聚體濃度檢測，正常值0.1～0.5 mg/L。下肢動靜脈超聲檢查，采用HITACHI、GE Logiq9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5.0～13.0 MHz。股動脈檢測范圍為動脈分叉近端2 cm的股動脈至分叉遠端1 cm的股淺動脈、股深動脈之間。測量股動脈內-中膜厚度(IMT)在股動脈分叉近端1.5 cm處的血管后壁。測定3次 IMT，取3次測量值平均值。下肢靜脈檢測依次調整探頭沿血管方向走行檢查股總、股淺、股深、大隱、脛前靜脈；俯臥位時檢查腘、脛后、小隱及小腿肌間靜脈。

1.3統計學方法采用SPSS16.0軟件行t檢驗，方差分析及χ2檢驗。

2結果

2.1DVT發生率情況78例髖部手術患者DVT發生率為 16.7%，其中發生PTE 1例，發生DVT的13例，非DVT 65例。DVT與非DVT組患者年齡、體重、血壓比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　DVT與非DVT患者一般資料比較

2.2DVT組與非DVT組D-二聚體水平比較術后D-二聚體值比術前明顯升高，DVT組術后3 d及7 d與術前比較差異顯著(t=8.314，P=0.000，t=6.162，P=0.000)。非DVT組術后3 d及7 d與術前比較差異顯著(t=3.081，P=0.003，t=2.432，P=0.017)，兩組各時間點均有顯著差異(P<0.05)。見表2。

表2　DVT與非DVT患者不同時間D-二聚體濃度比較

與本組術前1 d比較：1)P<0.05；與DVT組同時點比較：2)P<0.05

2.3DVT與非DVT組股動脈IMT、股動脈增厚及粥樣斑塊比較發生DVT的患者股動脈IMT平均為(1.49±0.21)mm，非DVT患者IMT平均為(1.08±0.32)mm，股動脈內中膜增厚DVT組與非DVT組比較差異顯著(11例 vs 23例，χ2=10.678，P=0.001)，股動脈粥樣斑塊DVT組與非DVT組比較差異顯著(12例 vs 18例，χ2=19.110，P=0.000)。

3討論

靜脈內膜損傷、血流緩慢和血液高凝狀態,被公認為導致DVT形成的三大因素〔1〕。本研究對象均為髖部手術患者，因組織損傷激活一些組織因子和凝血因子，使血液處于高凝狀態；又因術后疼痛、臥床、肢體制動等因素，致使下肢靜脈血流緩慢、血液淤積；同時術中牽拉會使內皮細胞損傷，各種因素復合引起的內環境的改變，均可引起DVT 形成。本研究DVT發生率為 16.7%，與預防性應用低分子肝素鈉有關，有研究指出，低分子肝素已廣泛用于DVT的預防，但DVT的發生率仍在6%～12%〔2〕。本組病例發生率略高于該研究，原因可能為術后檢查次數較多，對臨床癥狀不明顯的隱性DVT檢出率高。

D-二聚體，能反映體內凝血和纖溶變化，是體內高凝狀態和纖溶亢進的標志之一〔3〕。D-二聚體升高不僅反映體內纖維蛋白水平較高，易于形成血栓，而且其促進局部炎癥細胞釋放某些細胞因子，致使纖溶酶原激活物抑制劑-1增多，從而加重凝血和血栓形成，是動脈硬化的危險因素之一。因此老年患者血漿 D-二聚體升高首先與靜脈血栓性疾病有關，其次是動脈粥樣硬化性疾病。Krupinski等〔4〕認為，非穩定性斑塊及并存頸動脈、冠脈疾病患者血漿D-二聚體升高。本研究發現二聚體水平術后比術前明顯升高，大于1.296 mg/L，對DVT的發生有較高提示意義，同時表明D-二聚體升高明顯的患者股動脈硬化程度相對明顯，說明D-二聚體不僅參與了動脈粥樣硬化形成及發展，同時反映靜脈血栓性疾病。

彩色多普勒血管超聲是無創的檢查，并且由于對 DVT有較高的敏感性與特異性，在臨床上已經漸漸取代了靜脈造影技術，成為診斷 DVT 的首選檢查〔5〕。Jack等〔6〕推薦聯合D-二聚體檢測和多普勒超聲檢查診斷，若二者均為陽性，即可明確診斷。本研究顯示彩色多普勒血管超聲能夠清晰顯示DVT發生的部位、范圍及回聲特征，在早期診斷中具有較高的應用價值。

動脈粥樣硬化是累及全身動脈的病變，股動脈常被用來作為反映全身動脈粥樣硬化程度。超聲根據測量IMT間接判斷內膜厚度，是診斷早期動脈粥樣硬化的良好影像學方法。內皮細胞損傷是動脈粥樣硬化的早期改變，動脈粥樣硬化的發病機制與血小板的聚集和黏附力增強等多種因素有關，這些因素同時會增加DVT的發生。另有研究發現，包括冠狀動脈血栓在內的動脈血栓性疾病患者的 DVT 發生率明顯增加〔7〕。本研究中發生DVT的患者的股動脈粥樣硬化程度顯著高于非DVT患者，與之相符。

綜上所述，DVT的發生受多方面因素的影響，動脈粥樣硬化和VTE之間有潛在聯系，股動脈粥樣硬化程度重的患者D-二聚體值較高，易形成DVT，由此可見，動脈粥樣硬化存在易并發DVT的可能性，因此對于并有動脈粥樣硬化患者應采取積極的預防措施，從而真正減少DVT的發病率，提高髖部手術患者的生存質量。

4參考文獻

1Areelus JI,Kudrna JC,Capfini JA.Venous thromboembolism following major orthopedic surgery：what is the risk after discharge〔J〕?Orthopedics,2006;29(6)：506-16.

2中華醫學會骨科學分會.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南〔J〕.中華骨科雜志，2009;29(6):602-4.

3孟紅兵.骨折患者血清中 D-二聚體檢測對術后深靜脈血栓形成的臨床意義〔J〕.中國醫藥指南，2012;10(17)：74-105.

4Krupinski J,Catena E,Miquel M,etal.D-dimer local expression is increased in symptomatic patients undergoing carotid endarterectomy〔J〕.Int J Cardiol,2007;116:174-9.

5 Nathan S,Aleem MA,Thiagarajan P,etal.The incidence of proximal deep vein thrombosis following total knee arthroplasty in an Asian population:a Doppler ultrasound study〔J〕.J Orthop Surg(Hong Kong),2003;11(2):184-9.

6Jack H,Agnes Y.How we diagnosis and treat deep vein thrombosis〔J〕.Blood,2002;99：3102-10.

7 Eliasson A，Bergqvist D，Bjorck M，etal.Prevalence and risk of venous thromboembolism in patients with verified arterial thrombosis:a population study based on 23796 consecutive autopsies〔J〕.Thromb Haemost，2008;4(9):1897-902.

〔2016-03-17修回〕

(編輯曹夢園)

基金項目：黑龍江省教育廳科學技術研究項目(No.12541924)

〔中圖分類號〕R445.1

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)13-3257-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.13.080

1大慶市第五醫院2北滿特殊鋼有限責任公司職工醫院

第一作者：單立軍(1974-)，女，副主任醫師，碩士，主要從事心血管疾病超聲診斷研究。