老年上尿路結石患者部分無管化與傳統經皮腎鏡碎石術的療效對比

尚東梅　韓宇平

(吉林大學中日聯誼醫院，吉林　長春　130033)

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老年上尿路結石患者部分無管化與傳統經皮腎鏡碎石術的療效對比

尚東梅韓宇平

(吉林大學中日聯誼醫院，吉林長春130033)

〔摘要〕目的比較部分無管化經皮腎鏡碎石術(PCNL)與傳統PCNL在治療老年泌尿系結石患者術前和術后的差別。方法前瞻性隨機對照研究56例老年上尿路結石患者，隨機分為試驗組(無管化PCNL)與對照組(傳統PCNL)各28例，行相應手術治療。記錄手術時間、術后血紅蛋白值、第1天視覺模擬評分(VAS)、鎮痛藥物使用狀況、發熱人數、結石清除率和住院天數。結果兩組均一期手術成功。試驗組與對照組手術時間分別為(53.68±11.29)min和(57.79±9.25)min，術后血紅蛋白下降值為(10.42±2.21)g/L和(11.09±2.47)g/L，術后鎮痛藥物使用人數分別為1例和8例，術后第1天VAS(3.18±0.90)分和(6.5±1.14)分，術后發熱人數為5例和7例，結石殘留人數為2例和1例，術后平均住院時間為(6.07±0.86)和(7.93±1.15)d。其中，術后鎮痛藥物使用人數、術后第1天VAS、平均住院時間差異明顯。結論對于符合條件的結石患者，相比于傳統PCNL，部分無管化PCNL取石、碎石效果明確、滿意，恢復時間短，術后疼痛小且無其他特殊并發癥，是較理想的碎石新技術。

〔關鍵詞〕泌尿系結石；部分無管化經皮腎鏡取石術；傳統經皮腎鏡取石術

隨著激光、超聲、氣壓彈道等技術的發展，泌尿系結石的治療由傳統的單一的開放手術轉變為體外沖擊波碎石(ESWL)、輸尿管鏡碎石(URL)、經皮腎鏡碎石術(PCNL)等多種方法。對于上尿路的復雜結石及大結石，PCNL相比ESWL及URL，由于其較高的手術成功率、優秀的結石清除率等優勢成為了泌尿外科醫生們的首選治療方法。通常情況下，PCNL取石術后，為了進行壓迫止血及防治尿液反流，會進行常規的留置腎造瘺管及輸尿管支架管。相對的，置管后會對患者帶來疼痛，增加了術后的恢復時間及住院時間，術后拔除造瘺管還會引起瘺口的尿瘺〔1，2〕。為了減少這些術后不良反應的產生，現階段的經皮腎鏡逐步向微創化(縮小穿刺通道)、無管化發展(不留置腎造瘺管)。本文對部分無管化和傳統PCNL對老年泌尿系結石患者的治療效果進行對比。

1對象與方法

1.1研究對象我院泌尿外科2014年10月至2015年11月56例老年上尿路結石患者完全隨機分為試驗組與對照組各28例，均常規簽署知情同意書。排除標準：(1)完全孤立腎或者腎功能嚴重損壞者；(2)嚴重腎積水，腎皮質厚度<5 mm；(3)嚴重出血傾向需輸血患者；(4)嚴重泌尿系感染未控制，或者腎穿刺造瘺后引出膿性液體者；(5)復雜結石，需要行二次手術者；(5)腎解剖結構異常，或輸尿管遠端有狹窄或者梗阻者。試驗組男20例，女8例，平均年齡(64.5±13.1)歲，結石直徑(2.01±0.56)cm；對照組男12例，女16例，平均年齡(62.6±12.5)歲，結石直徑(1.95±0.53)cm。兩組一般資料差異不明顯(P>0.05)。

1.2實驗器材加拿大Ultrasonic GPS精確導航彩超；德國WOLF腎鏡及輸尿管鏡；美國COOK球囊擴張器及輸尿管支架管；瑞士EMS超聲及氣壓彈道碎石機；江西陽明堂沖洗液。

1.3術前準備術前常規行泌尿系彩超、腹部立體平片(KUB)及靜脈腎盂造影或全泌尿系泌尿系統顯像重建(CTU)以確定結石的生長部位和大小；常規行血常規、尿常規、離子、腎功、血糖、肝功、術前免疫、血型、心電圖、胸片，術前連續3 d留置尿培養，對于尿培養陽性或者尿路感染患者使用敏感抗生素進行治療并且復查尿常規。血紅蛋白偏低、有出血風險者術前備血。合并高血壓者行降壓治療，使術前血壓穩定正常血壓；合并糖尿病患者給予降糖治療，使術前空腹血糖穩定在11.2 mmol/L，合并心功能不全等其他患者積極糾正臟器功能障礙，必要時轉入相關科室調整后手術。術前12 h禁食水及備皮，術晨灌腸，尿培養陰性術前0.5 h預防性使用抗生素。

1.4手術方法患者如無特殊情況均采用靜脈吸入復合麻醉。待麻醉生效后，取截石位，會陰部消毒，鋪無菌塑料薄膜。經尿道置入WOLF輸尿管鏡檢查，找到術側輸尿管開口，留置F5輸尿管導管，拔除輸尿管鏡，留置導尿管，將輸尿管導管與生理鹽水連接后改為俯臥位，術側腎區術野消毒，鋪無菌巾、單，沿輸尿管導管逆行注入生理鹽水，形成人工腎積水，經超聲定位腎盂、腎盞，穿刺后有渾濁液體流出，證實穿刺入腎盂，從穿刺點置入金屬超滑導絲，使用擴張器依此擴張，直至置入F18號鏡鞘后置入腎鏡尋找并處理結石完畢后，邊退鏡邊觀察，確定無結石殘留及活動性出血后，試驗組通過導絲留置輸尿管支架管后，將傷口縫合后結束，如有明確出血點可行電凝止血或者置入明膠海綿起到止血作用；對照組則留置輸尿管支架管，并且留置F14腎造瘺管，固定完畢后術畢。

1.5術后處理術后嚴格臥床休息，常規心電監護、氧氣吸入，并注意觀察生命體征是否穩定，造瘺管及尿管的顏色；術后復查血常規、尿常規、腎功及離子；術后常規使用敏感抗生素及止血藥物。如患者術后體溫較高，可以行積極補液、利尿治療，如體溫升高較快，則更換成高級別抗生素并留取血培養及尿培養，待體溫恢復正常后再更換為原來的或敏感的抗生素?；颊呔谕耆祻秃?、出院前KUB復查是否有結石殘留及輸尿管支架管的位置是否正常。試驗組經復查后觀察是否有結石殘留，然后將導尿管拔除，出院。對照組術后復查KUB以確定雙側輸尿管支架管位置是否正常及術后結石殘余情況，待造瘺管及尿管引流液顏色清亮無血色后即可拔除腎造瘺管及導尿管，出院。兩組均于術后4～6 w返院復查立位平片或泌尿系彩超，并拔除輸尿管支架管。

1.6觀察指標(1)手術時間：手術從穿刺成功后開始計時，直到手術完成，對傷口進行縫合；(2)術后血紅蛋白的下降百分比；(3)術后鎮痛藥物的使用情況；(4)術后第1天患者疼痛的情況：采用視覺模擬評分(VAS)；(5)術后發熱情況：術后記錄3 d，如果體溫>38.5℃，則視為高熱〔3〕；(6)結石清除率：術后復查KUB，如果結石直徑<0.4 cm視為無結石殘留〔4〕；(7)術后住院時間。

1.7數據處理采用SSPS17.0統計學軟件進行t、χ2檢驗。

2結果

兩組均一期手術成功，無轉為開放手術者。兩組手術時間、術后血紅蛋白的下降程度無明顯差異(P>0.05)。試驗組1例術后出血較為嚴重，術后第1天復查血常規為76 g/L，術后給予輸入紅細胞懸液4 U，并且加用止血藥物，第2天尿色變淡，復查血常規示血紅蛋白為88 g/L，第3天出血自行停止；對照組2例出血嚴重，其中1例術后第1天復查血常規示血紅蛋白65 g/L，尿色深紅，留置持續沖洗，輸注紅細胞懸液6 U及冷沉淀10 U，第2天復查血常規血紅蛋白為75 g/L，尿色仍舊較深，由介入科給予選擇性腎動脈栓塞，另1例給予輸注紅細胞懸液后出血自行停止。術后第1天的VAS和加用止痛藥物例數兩組差異明顯。試驗組與對照組分別有5、7例在術后發生高熱，其中試驗組1例高于40℃，給予高級別、敏感抗生素及對癥治療后好轉，兩組均無感染性休克患者。試驗組2例術后發生結石殘留，其中1例術后3個月后行體外沖擊波碎石治療并同時口服排石藥物，再次復查時結石完全清除；對照組1例術后發生結石殘留，結石較小(0.4～0.6 cm)，術后口服排石藥物，再次復查時結石消失。兩組發熱人數及結石清除率無明顯差異(P>0.05)，而在術后鎮痛藥物的使用、術后住院時間差異明顯(P<0.05)，見表1。

表1　兩組術后情況比較

3討論

部分無管化PCNL即在常規腎鏡術后有選擇性地不給予留置腎造瘺管，但是留置輸尿管支架管，條件允許時甚至可以進行完全無管化的操作。這個無管化的概念最早由Wickham等〔5〕于1984年提出，但是提出之后由于建議極富冒險性，并且由于多種因素，該建議并未被廣泛采用，PCNL術后常規給予患者留置腎造瘺管及輸尿管支架管。Karami等〔6〕首次報道了完全無管化PCNL，且與傳統PCNL對比后認為完全無管化PCNL是安全可行的。傳統的PCNL相比于開放手術，創傷小為最主要的優勢，但是術后會有較多的并發癥，如：出血、高熱、術后疼痛、結石殘留等問題。為了降低這些并發癥的出現概率及減少這些并發癥所帶來的危險，PCNL術后留置腎造瘺管成為了常規處理。Sofikerim等〔7〕認為，術后留置腎造瘺管起到引流及壓迫止血的作用，可以降低尿液滲漏及尿囊腫的形成，如需要二次手術避免反復穿刺等。但是留置腎造瘺管之后所帶來的術后疼痛、住院時間延長、牽拉造瘺管帶來的不適及出血等問題也被泌尿外科醫生們所重視〔8〕。

Winfield等〔9〕報道了2例患者由于PCNL術后未給予留置腎造瘺管而產生了嚴重的出血。Bellman等〔10〕報道了50例無管化PCNL的案例，又讓無管化PCNL吸引了眾多人的視線。無管化PCNL可分為完全無管化PCNL和部分無管化PCNL。完全無管化PCNL即在手術后不留置腎造瘺管和輸尿管支架管。雖然此方法費用低，術后疼痛更小，恢復更快，但是術后的結石殘留和梗阻將會引起劇烈的腎絞痛，且尿外滲的概率也較高。研究〔11，12〕認為，完全無管化PCNL需要具備極高的條件，應當嚴格的掌握適應證，并不適用于所有患者。部分無管化PCNL雖然在術后需要通過膀胱鏡拔除輸尿管支架管，少量患者會出現尿液反流、輸尿管支架管回縮移位、鈣鹽沉積導致拔管困難等問題〔13，14〕，但是梗阻的發生率低。

本文中對照組所花費的時間要稍長于試驗組，這可能與留置腎造瘺管、固定腎造瘺管有關，但是所造成的時間差異并不明顯。在腎鏡的傳統處理方法中，留置腎造瘺管被認為是止血的重要手段，但本研究結果中則發現，兩者數據無顯著差異，與最近一些學者〔15～17〕研究結果相似。術后留置腎造瘺管刺激到了肋下神經或者腎盂及腎盞或者傷口。本文中試驗組在術后觀察若干天，待導尿管通暢，無鮮血流出，傷口恢復良好，無滲出及漏出后即可出院；而對照組則要先夾閉造瘺管觀察有無發熱、流血等情況，再等到拔除造瘺管，待造瘺口閉合，無滲出及漏出后方可出院。本文說明在同等條件下，術后是否留置腎造瘺管對于結石的排出沒有影響，這與Hemendra等〔18〕的研究結果相同，但是此結果建立于對于患者的條件和手術時間的嚴格控制的基礎之上。當內引流通暢的情況下，是否留置腎造瘺管對于術后發熱情況并無明顯影響；但是當內引流不通暢時，留置腎造瘺管可以減小患者術后發熱的概率，所以，PCNL術后防止體溫升高最重要的是保持內引流的持續通暢。建議：(1)系統的術前檢查及準備，減少術中可能出現的意外及術后的并發癥；(2)結石不宜過多，結石個數最好<3個，且每個直徑<3 cm；(3)手術取石通道最好為F18或者更小的單一微通道；(4)結石不必處理的太小，將結石處理至可以用鉗子夾出或者使用負壓吸引吸出即可；(5)盡量減短手術時間，減小因沖洗而引起膿毒血癥的概率；(6)因為無管化無法行二期手術，故術中可以借助X光或者彩超確定結石是否處理干凈；(7)無活動性出血，如有少量出血可以用明膠海綿行壓迫止血、電凝止血或者生物凝膠進行凝血〔19，20〕；(8)輸尿管支架管位置恰當，內引流通暢。如果術中或者術后條件能符合以上幾點，則無管化PCNL的成功率將會大大提高。老年泌尿系結石患者接受部分無管化PCNL治療所承受的痛苦將遠小于傳統PCNL。

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〔2015-01-19修回〕

(編輯張慧)

通訊作者：韓宇平(1982-)，男，博士，主治醫師，主要從事泌尿外科腫瘤、結石的研究。

〔中圖分類號〕R691.4

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)13-3269-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.13.085

第一作者：尚東梅(1970-)，女，碩士，主管護師，主要從事泌尿系統疾病患者護理研究。