湖南省直參保老年患者住院費用分析

莫顯昆　劉曉麗　孫振球　孫兆泉　李明伏　史靜琤

(中南大學公共衛生學院，湖南　長沙　410078)

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湖南省直參保老年患者住院費用分析

莫顯昆劉曉麗孫振球孫兆泉1李明伏1史靜琤

(中南大學公共衛生學院，湖南長沙410078)

〔摘要〕目的了解湖南省直參保老年住院患者的醫療費用分布狀況。 方法對收集的參保住院患者資料按國際疾病分類(ICD-10)，采用Wilcoxon 秩和檢驗和Kruskal-Wallis H檢驗進行分析。 結果老年患者住院總費用最高的疾病是腫瘤，最低的是呼吸系統疾病；自付費用最高的疾病是血液及造血器官和免疫疾病，最低的是呼吸系統疾病；自付比例最高的疾病是眼和附器疾病，最低的是精神和行為障礙。老年患者自付費用和自付比例均低于中青年患者。 結論老年住院患者個人負擔在合理的范圍內，現有城鎮職工基本醫療保險政策對老年人具有較好的保護。

〔關鍵詞〕住院費用；自付費用；自付比例；醫療保險

第四次國家衛生服務調查數據顯示，城鎮職工醫保參保者經醫生診斷需住院而未住院比例遠低于城鎮居民醫保、新農合的參保者，衛生服務利用率較高〔1〕。城鎮職工醫保的運行狀況對其他醫療保障制度的發展具有重要的標桿和參照作用。自付費用和自付比例可以評估正在進行的醫療改革措施的有效性和影響〔2〕。高的自付費用或自付比例給家庭帶來沉重的經濟負擔，導致短期或長期負面的社會經濟后果，如災難性醫療支出(自付費用超過支付能力的40%、家庭必須減少其他生活必需品的支出)、貧困、醫療利用率的降低〔3～5〕。 目前我國對自付費用及自付比例的研究不多，且大多集中于影響因素的分析、不同特征(如年齡、性別)人群的總體比較以及全人群不同疾病之間的比較，少見針對老年人群不同疾病之間自付費用和自付比例的分析。本研究對2013年湖南省城鎮職工醫保參保老年患者不同系統疾病的費用信息(包括住院總費用、自付費用、自付比例)進行分析，并與同期參保中青年患者進行比較，以期為現有醫保政策提供參考。

1資料與方法

1.1資料來源2013年1月1～12月31日有出院記錄的湖南省城鎮職工基本醫療保險的參保患者。利用湖南省醫療工傷生育保險管理服務局信息系統的數據，采用分層隨機抽樣法，按照出院時間分層，隨機抽取患者，剔除標準：住院費用<100元、住院天數>1 d、各項住院費用之和不等于總費用或各項支付費用之和不等于總費用的患者，符合要求的為9 117例，其中老年患者(≥60歲)為5 458例，中青年患者(<60歲)為3 659例。

1.2研究方法所有數據按國際疾病分類(ICD-10)標化出院診斷，并進一步按系統疾病分成20大類〔6〕，其中分類代碼為15(妊娠、分娩和產褥期)，16(起源于圍生期的某些情況)，17(先天性畸形、變形和染色體異常)的系統疾病在老年患者樣本中無病例，予以剔除，其余17類系統疾病的數據參與分析。

1.3統計學分析運用Excel 2010和SPSS18.0軟件包對數據進行整理和統計分析。經正態性檢驗，住院總費用、自付費用、自付比例呈正偏態分布，以中位數和四分位數間距〔M(Qn)〕表示。統計分析采用兩個獨立樣本非參數檢驗(Wilcoxon 秩和檢驗)和多個獨立樣本非參數檢驗(Kruskal-WallisH檢驗)。

2結果

2.1老年患者的疾病構成老年患者前十位系統疾病依次為：循環系統疾病，肌肉骨骼系統和結締組織疾病，呼吸系統疾病，消化系統疾病，腫瘤，神經系統疾病，內分泌、營養和代謝疾病，泌尿生殖系統疾病，影響健康和與保健機構接觸的因素，損傷、中毒和外因的某些其他后果。其中,構成比位于前五的疾病，共占所有系統疾病比例的71.74%。見表1。

2.2老年患者不同系統疾病的住院總費用、自付費用及自付比例見表2。住院總費用最高的前3類疾病：腫瘤，影響健康和與保健機構接觸的因素，損傷、中毒和外因的某些其他后果；最低的3類疾病依次為：呼吸系統疾病，肌肉骨骼系統和結締組織疾病，皮膚和皮下組織疾病。經Kruskal-WallisH檢驗，提示老年患者不同疾病之間的住院總費用不完全相同(H=612.251，P<0.001)。自付費用最高的前3類疾病：血液及造血器官和免疫疾病，損傷、中毒和外因的某些其他后果，腫瘤；最低的3類疾病依次為：呼吸系統疾病，耳和乳突疾病，肌肉骨骼系統和結締組織疾病。經Kruskal-WallisH檢驗，提示老年患者不同疾病之間的自付費用不完全相同(H=462.077，P<0.001)。自付比例最高的前3類疾病：眼和附器疾病，損傷、中毒和外因的某些其他后果，癥狀、體征和臨床與實驗異常所見；自付比例最低的3類疾病依次為：精神和行為障礙，皮膚和皮下組織疾病，肌肉骨骼系統和結締組織疾病。經Kruskal-WallisH檢驗，提示老年患者不同疾病之間的自付比例不完全相同(H=138.945，P<0.001)。

表1　參保老年患者ICD-10系統疾病構成情況

表2　老年患者各ICD-10分類疾病的住院總費用、自付費用和自付比例及排序

2.3老年患者與中青年患者之間的自付費用及自付比例比較老年患者自付費用的中位數為1 102.0元(Qn1 660.2元)，中青年患者自付費用的中位數為1 313.0元(Qn1 313.0元)，經Wilcoxon秩和檢驗，老年患者的自付費用低于中青年患者(Z=-5.971，P<0.001)。老年患者自付比例的中位數為16.96%(Qn15.83%)，中青年患者自付比例的中位數為23.46%(Qn19.73%)，經Wilcoxon秩和檢驗，老年患者的自付比例低于中青年患者(Z=-20.386，P<0.001)。

3討論

有研究顯示，疾病構成是影響醫療費用的重要因素〔7～9〕，尤其是加強對高費用病種的管理可以有效抑制住院費用過度上漲的趨勢。從疾病構成來看，本研究參保老年患者前十位系統疾病與四川大學華西醫院2011年數據以及首都醫科大學宣武醫院2011年數據基本相同〔10,11〕，其中位于前五的為循環系統疾病，肌肉骨骼系統和結締組織疾病，呼吸系統疾病，消化系統疾病，腫瘤，所占比例為71.74%，且循環系統疾病為31.48%，幾乎達到1/3。而上述5大類疾病的各病種中，大部分為慢性病。由于構成基數大，慢性病病程長，其對于醫療費用的上漲有著很大的推動作用，故應重視這幾類疾病的預防，通過減少疾病發生來降低醫療費用。從住院總費用來看，排名前三的是腫瘤(12 100元)，影響健康和與保健機構接觸的因素(11 559元)，損傷、中毒和外因的某些其他后果(10 180元)，均超過了1萬元。這幾類系統疾病應該成為今后費用控制政策的主要對象。

如前所述，自付費用或自付比例過高會導致貧困，醫療利用率的降低和“災難性醫療支出”。其中自付費用超過家庭非食品消費的40%即災難性醫療支出〔12〕，而從國際上近百年的醫療保險實踐經驗來看，醫療費用自付比例控制在20%左右比較合適，既可以達到減少浪費，控制需方費用風險的目的，又充分考慮到需方的承受能力〔13〕。

本次研究結果顯示，老年住院患者自付費用最高的前三位是血液及造血器官和免疫疾病，損傷、中毒和外因的某些其他后果，腫瘤。從絕對值來看，與自付費用最低的三類疾病呼吸系統疾病，耳和乳突疾病，肌肉骨骼系統和結締組織疾病相比，自付費用明顯較高。但從相對值來看，2013年湖南省城鎮居民家庭人均非食品消費支出為10 303元〔14〕，此三類疾病自付費用所占比例分別為23.88%，22.57%，20.91%，未達到災難性醫療支出40%的標準，若不考慮多次住院，尚可以接受。而自付比例最高的是眼和附器疾病(38.85%)，其次為損傷、中毒和外因的某些其他后果癥狀(24.56%)，體征和臨床與實驗異常所見(23.48%)，除眼和附器疾病外，其余系統疾病的自付比例均控制在合適的范圍內。總體來說，老年住院患者個人負擔在合理的范圍內。

此外，老年患者自付比例中位數為16.96%，中青年患者自付比例中位數為23.46%，均控制在比較合適的范圍，且與2003年湖南省直參保的總體自付比例31.96%〔15〕相比有了顯著地降低，說明醫療保險的實施成功降低了參保患者的自付比例，這與Erus等〔16〕的研究一致。參保老年患者的自付費用和自付比例均低于參保中青年患者，這符合醫療保險支付政策的制定的初衷，在一定程度上體現了醫保對于老年人住院費用報銷予以適當照顧的精神，對老年人有較好的保護作用。這與夏蘇建〔17〕、宋曉華等〔18〕的研究一致。

由于人口老齡化的迅速加快，若一味地靠降低老年人自付比例，減少其自付費用來減輕疾病經濟負擔，將會為保險統籌基金帶來很大的壓力，“收支平衡”難以維系。且從本次研究來看，自付比例已在較為合適的范圍內，要進一步降低老年人的個人負擔，應從“開源節流”來予以解決。建議加強健康管理，尤其是對老年人慢性疾病進行預防與控制，避免或推遲老年人多發疾病的發生。以美國為例，通過健康管理計劃，在1978～1983年，美國人的膽固醇水平下降了2%，高血壓水平下降了2%，冠心病發病率下降了16%〔19〕。并轉醫療保險“當年籌資、當年使用”的“現收現付制”為“早年積累、晚年消費”的“社會積累制”〔20〕，鼓勵占人口70%以上的勞動年齡人口進行個人賬戶積累以便在退休后患病時所用，實現醫療保障制度可持續發展。

4參考文獻

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〔2014-12-09修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

基金項目：2012年度中央高校基本科研業務費青年教師助推專項(2012QNZT200)；湖南省科技廳科技計劃一般項目(2012FJ4351)

通訊作者：史靜琤(1974-)，女，教授，碩士生導師，主要從事醫療保險學與衛生統計方法研究。

〔中圖分類號〕R197.3

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)13-3290-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.13.095

第一作者：莫顯昆(1975-)，男，碩士，主要從事醫療保障研究。