放射狀瞳孔緣虹膜切開擴瞳、虹膜拉鉤擴瞳治療小瞳孔白內障療效對比分析

方雯莉，陳　凡，聶　敏

(安徽省安慶市立醫院眼科　246003)

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放射狀瞳孔緣虹膜切開擴瞳、虹膜拉鉤擴瞳治療小瞳孔白內障療效對比分析

方雯莉，陳凡，聶敏

(安徽省安慶市立醫院眼科246003)

[摘要]目的本研究旨在探討兩種擴瞳手術方法在小瞳孔白內障手術中應用的臨床效果差異。方法對60例(68眼)小瞳孔白內障患者行超聲乳化吸出聯合人工晶狀體植入患者的臨床資料及術后隨訪資料進行回顧性分析，根據擴瞳方式分為放射狀瞳孔緣虹膜切開擴瞳(對照組，22例、26眼)和虹膜拉鉤擴瞳(研究組，38例、42眼)，對比分析其實驗指標與術后視力情況。結果研究組的手術時間長于對照組(P<0.05)、超聲乳化時間較對照組短(P<0.05)。術后第1天研究組大于或等于0.3的視力患者(31例)顯著多于對照組的11例(P<0.05)。術后第3天研究組角膜水腫嚴重程度顯著低于對照組(P<0.05)；手術后研究組的前房反應發生率顯著低于對照組(P<0.05)。研究組的手術后瞳孔發生邊緣不規則、對光反應消失率均顯著低于對照組(P<0.05)。研究組的手術并發癥發生率顯著低于對照組(χ2=5.683，P=0.017)。結論小瞳孔白內障患者行超聲乳化吸出聯合人工晶狀體植入患者應用虹膜拉鉤擴瞳對于術后患者瞳孔形態功能恢復，減輕角膜水腫、前房反應，促進視力恢復方面具有更好的效果。

[關鍵詞]白內障摘除術；超聲乳化白內障吸除術；虹膜；瞳孔；眼；超聲乳化吸出聯合人工晶狀體植入術

白內障是一種常見中老年人眼科疾病，具有較高的致盲率，極易導致患者視力下降，甚至失明[1]。超聲乳化吸出聯合人工晶狀體植入術是治療白內障的主要術式，但術中因擴瞳方式分為放射狀瞳孔緣虹膜切開擴瞳法與虹膜拉鉤擴瞳法，前者對患者虹膜具有一定損傷，術后并發癥較多；后者可減輕患者虹膜損傷，保持瞳孔原始形態與功能。目前關于二者方法的治療效果與術后并發癥對比的報道較少[2]。本研究對本院眼科收治的60例(68眼)小瞳孔白內障患者行超聲乳化吸出聯合人工晶狀體植入術的同時分別實施虹膜拉鉤擴瞳與放射狀瞳孔緣虹膜切開擴瞳，對比分析其實驗指標與術后視力情況。

1資料與方法

1.1一般資料選取60例(68眼)小瞳孔白內障患者行超聲乳化吸出聯合人工晶狀體植入患者的臨床資料及術后隨訪資料進行回顧性分析，根據擴瞳方式分為放射狀瞳孔緣虹膜切開擴瞳(對照組，22例、26眼)和虹膜拉鉤擴瞳(研究組，38例、42眼)。研究組男17例，女21例；年齡60～83歲，平均(72.4±5.9)歲；病史構成：眼部創傷9例、虹膜炎15例、青光眼12例、其他眼部疾病2例；手術前視力(1.30±0.14)Log MAR；晶狀體核分級(Emery分類法)：Ⅰ級4眼、Ⅱ級11眼、Ⅲ級15眼、Ⅳ級8眼、Ⅴ級4眼；術前眼壓(15.3±4.2)mm Hg；術前角膜內皮細胞密度(2 438±372)/mm2。對照組男9例，女13例；年齡60～85歲，平均(73.7±6.4)歲；病史構成：眼部創傷4例、虹膜炎12例、青光眼6例；手術前視力(1.32±0.12)Log MAR；Emery分類法：Ⅰ級2眼、Ⅱ級8眼、Ⅲ級11眼、Ⅳ級4眼、Ⅴ級1眼；術前眼壓(14.7±3.9)mm Hg；術前角膜內皮細胞密度(2 402±369)/mm2。兩組患者的年齡、性別、術前視力、晶狀體核分級、眼壓、角膜內皮細胞密度差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：納入患者年齡均大于或等于60歲；術前均接受眼部常規檢查、B超、裂隙燈等檢查；手術前在充分散瞳后，患者瞳孔直徑為1.0～3.0 mm，對光反應消失；手術治療前均于患者簽訂知情同意書。排除標準：合并血友病及凝血功能障礙、出血性傾向；合并嚴重的瞳孔變形、虹膜新生血管形成、眼部嚴重感染及炎癥、角膜內皮失代償；合并其他嚴重的眼部疾病；手術及術后隨訪資料不完整。

1.2方法

1.2.1手術方法所有患者行超聲乳化吸出聯合人工晶狀體植入術，術前采用4%奧布卡因進行表面麻醉，使用3.0 mm穿刺刀于9:30至10:00位透明角膜內行切口，將黏彈劑注入其中，并分離粘連處。瞳孔區有機化膜形成者應使用虹膜剪于切口進入，順著瞳孔緣剪開機化膜，并將其撕除。研究組38例(42眼)患者實施虹膜拉鉤擴瞳法，采用15°穿刺刀于1:30、4:30、7:30與10:30位透明角膜上角膜緣內穿刺1.5 mm小孔。將虹膜拉鉤(美國 SynergeticsTM公司生產)置入于角膜小孔，一端鉤住瞳孔緣，移動硅海綿環牽拉瞳孔并對其進行固定，使得瞳孔形成正方形。撕囊，水分離，并按照晶狀體核硬度使用原位超聲法、分塊切除法與攔截劈核法進行超聲乳化碎核(Infinity超聲乳化儀，美國 Alcon)，吸出殘留皮質。將適量黏彈劑注入囊袋與前房內，植入人工晶體狀(美國眼力健公司折疊式人工晶體)。對彈性虹膜拉鉤前端小鉤放松，并取出彈性虹膜拉鉤。對前房與晶狀體囊袋內所殘留黏彈劑進行徹底吸凈。邊孔注水閉合切口，前房注入0.03～0.10 mg卡米可林進行縮瞳。對照組22例(26眼)患者實施放射狀瞳孔緣虹膜切開擴瞳，采用黏彈劑分離虹膜與晶狀體后粘連，采用放射狀剪開瞳孔括約肌，撐開虹膜，放大瞳孔。其余操作與研究組相一致。

1.2.2觀察指標查閱兩組患者的手術資料及住院資料，分析兩組患者的手術總時間、超聲乳化時間的差異；比較兩組患者術后第1天、術后3個月的視力分布變化；術后3 d內發生的角膜水腫、前房反應情況；術后1周兩組患者的瞳孔情況差異；兩組患者的手術并發癥的發生情況差異。角膜水腫的評估采用謝立信教授關于超聲乳化手術后角膜水腫的分級標準分為4級：1級為患者虹膜紋理清晰可見，角膜呈局限性、霧狀水腫，角膜內皮光滑；2級為經裂隙燈檢查可見角膜內皮粗糙、虹膜紋理模糊、角膜淺灰色水腫；3級為裂隙燈檢查可見角膜內皮龜裂、粗糙嚴重，角膜呈灰白色彌漫性水腫，虹膜紋理嚴重模糊；4級為角膜乳白色水腫、虹膜紋理不見，眼內結構不清[3]。前房反應的檢查標準，手術后采用裂隙燈檢查前房房水細胞數目，根據細胞數目分為(-)、(+)、(++)、(+++)、(++++)，根據評估達到(++)以上則認為前房反應陽性。

2結果

2.1手術時間、超聲乳化時間比較研究組的手術時間長于對照組(P<0.05)，超聲乳化時間較對照組短(P<0.05)，見表1。

表1　兩組手術時間、超聲乳化時間比較±s)

2.2兩組術后視力變化情況術后第1天研究組大于或等于0.3的視力患者(31例)顯著多于對照組的11例(P<0.05)；手術后3個月，兩組患者的視力檢查結果比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2　兩組患者術后視力變化情況[n(%)]

2.3兩組術后角膜水腫及前房反應率比較術后第3天研究組角膜水腫嚴重程度顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；手術后研究組的前房反應發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組患者術后角膜水腫及前房反應率比較[n(%)]

2.4兩組術后瞳孔情況比較研究組的手術后瞳孔發生邊緣不規則、對光反應消失率均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組間炫光發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4　兩組患者術后瞳孔情況比較[n(%)]

2.5兩組患者的手術并發癥比較研究組有8眼(19.05%)出現手術后瞳孔緣少量滲血，但未出現后囊膜破裂、瞳孔緣咬傷等并發癥；對照組有8眼(30.77%)出現手術后瞳孔緣少量滲血，現后囊膜破裂患者2例、瞳孔緣咬傷患者2例。對照組的并發癥發生率為46.15%，研究組的手術并發癥發生率顯著低于對照組患者(χ2=5.683，P=0.017)。

3討論

白內障是一種以眼部晶狀體蛋白質變性而出現渾濁為特征的眼科疾病，其發病因素多樣，遺傳、局部免疫和代謝紊亂、創傷、輻射、中毒等均可誘發本病[4]。白內障多見于40歲以上人群中，患者年齡越高則發病率越高，癥狀多表現為晶體混濁、視力模糊等，嚴重影響患者的日常生活，降低其生活質量[5]。超聲乳化吸出聯合人工晶狀體植入術是目前較為先進的一種白內障治療術式，該術式主要通過高能聲波粉碎病變晶狀體后吸出，再給予患者人工晶狀體植入操作，患者術中損傷極小，且由于超聲乳化儀的介入，手術難度也大為降低，利于推廣[6]。充分擴大瞳孔是白內障手術治療的基礎，也是術中關鍵步驟，但在實際操作中因擴瞳方式分為放射狀瞳孔緣虹膜切開擴瞳和虹膜拉鉤擴瞳法[7]。放射狀瞳孔緣虹膜切開擴瞳法，剪開瞳孔括約肌多處，充分暴露晶體前囊膜，擴大瞳孔，但術后極易出現瞳孔緣少量滲血、后囊膜破裂、瞳孔緣咬傷等并發癥，影響視覺質量，在臨床應用具有一定的局限性[8]。

虹膜拉鉤的主要成分為高分子聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)，呈L形，長度約10 mm，中間套有可滑動的硅膠海綿阻尼塞，可以隨時調控瞳孔的大小[9]。虹膜拉鉤擴瞳法能夠更好地牽拉瞳孔，利于撕囊與超聲乳化術的操作，降低手術治療難度，減少術中因誤吸所致虹膜損傷。研究組有8例患者出現手術后瞳孔緣少量滲血，在手術治療中置入顯微虹膜拉鉤的輔助切口應接近角膜緣，利于拉鉤與虹膜平行，用力均勻，保護瞳孔收縮功能[10-11]。本研究中，研究組的手術時間長于對照組，但超聲乳化時間較對照組短，其原因為術中虹膜拉鉤的置入與取出導致手術時間延長。虹膜拉鉤還可有效穩定、維持瞳孔的散大狀態，減少因瞳孔緣虹膜不完整所致虹膜咬傷，縮短了超聲乳化過程，保護角膜內皮細胞[12-13]。本研究發現，術后第1天研究組大于或等于0.3的視力患者顯著多于對照組患者，術后3個月兩組患者的視力差異無統計學意義，術后第3天研究組角膜水腫嚴重程度顯著低于對照組患者，這提示虹膜拉鉤可以機械性擴大瞳孔，其擴瞳范圍在5.0 mm×5.0 mm，避免放射狀瞳孔緣虹膜切開擴瞳法對虹膜組織損傷，減少術中出血量，最大限度恢復術后瞳孔形態與功能，減輕角膜水腫，提高視覺質量。本研究還發現，手術后研究組的前房反應發生率顯著低于對照組，研究組的手術后瞳孔發生邊緣不規則、對光反應消失率及術后并發癥均顯著低于對照組患者，這表明白內障行超聲乳化吸出聯合人工晶狀體植入患者應用虹膜拉鉤擴瞳法治療的臨床療效顯著性優于放射狀瞳孔緣虹膜切開擴瞳法，能夠快速且充分擴瞳，減輕虹膜損傷，術中出血量少，術后視力恢復快，最大限度保持恢復瞳孔形態與功能，這一結果與相關文獻的報道相一致[14-15]。

綜上所述，小瞳孔白內障患者行超聲乳化吸出聯合人工晶狀體植入患者應用虹膜拉鉤擴瞳對于術后患者瞳孔形態功能恢復、減輕角膜水腫、前房反應、促進視力恢復方面具有更好的效果，值得臨床應用與發展。

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作者簡介：方雯莉(1968-)，副主任醫師，本科，主要從事白內障方面研究。

doi:·經驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.15.028

[中圖分類號]R779.66

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)15-2116-03

(收稿日期：2015-10-28修回日期：2016-01-16)