61例胃癌累及或突破小網膜的CT增強表現

呂　勇，黃學全

(1.重慶市江北區中醫院放射科　400020；2.第三軍醫大學西南醫院放射科，重慶 400038)

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61例胃癌累及或突破小網膜的CT增強表現

呂勇1，黃學全2

(1.重慶市江北區中醫院放射科400020；2.第三軍醫大學西南醫院放射科，重慶 400038)

[摘要]目的探討胃癌累及或突破小網膜的CT增強表現，以期為臨床治療提供可靠依據。方法回顧性研究重慶市江北區中醫院2013年7月至2014年6月經外科證實病變累及或突破小網膜，同時具有術前上腹部CT增強檢查資料的胃癌患者61例。依據外科手術發現對照研究相關CT結果，觀察胃癌病灶的胃癌病灶的形態、部位，CT在小網膜受累中的征象，胃癌病變向外擴散滿意的特點及腹水伴隨情況。結果術前CT增強顯示小網膜受胃癌直接浸潤34.43%(21/61)，種植轉移29.51%(18/61)，小網膜囊鄰近淋巴結轉移63.93%(39/61)；伴不同程度腹腔積液16例；有無腹水與胃癌直接對小網膜侵犯、胃癌小網膜淋巴結轉移差異無統計學意義(P>0.05)，與胃癌小網膜種植轉移差異有統計學意義(P<0.05)。結論胃癌術前上腹部CT增強檢查可較準確評價小網膜受累狀況，由此可指導臨床治療方案的制訂及評估預后。

[關鍵詞]胃腫瘤；網膜；腫瘤浸潤；腹水；小網膜；CT增強

在十二指腸上部分與胃小彎及肝相互連接的雙層膜結構被稱為小網膜，因網膜囊的存在會影響腹腔中液體的分隔及流動，腹部臟器腫瘤種植轉移易發生于此，該部原發性腫瘤相對少見[1]。胃和小網膜之間存在密切的關聯性，胃部惡性腫瘤常會累及小網膜進而影響臨床診斷、治療及預后[2]。有關胃癌浸潤小網膜的CT增強改變報道較少，本研究旨在對照外科發現研究胃癌累及或突破小網膜的CT增強表現及特征。

1資料與方法

1.1一般資料選擇重慶市江北區中醫院于2013年7月至2014年6月收治的胃癌患者61例，術前有上腹部CT增強檢查資料。其中，男42例，女19例；年齡32～82歲，平均(60.13±5.22)歲；經腹水病理學檢查發現腺癌細胞8例，因診斷不明行外科手術探查6例，診斷明確行胃癌擇期手術47例。納入標準[3]：患者經病理活檢及胃鏡檢查后，確診為胃癌；腹部增強CT掃描；無結核病史、腹部手術史及其他惡性腫瘤。排除標準：小網膜經CT掃描發現無確切的異常變化；因較差的CT圖像質量，而難以對患者進行分析觀察；患者伴有腹膜炎；患者合并肝硬化。本研究獲得本院倫理委員會的批準。

1.2方法

1.2.1研究方法根據患者是否存在腹水，將所有研究對象分為腹水組、無腹水組，對小網膜受到胃癌侵犯而表現出的不同形式及其和腹水之間的相關性作出研究，主要體現在淋巴結轉移、種植轉移及直接浸潤這3個方面。

1.2.2設備與器材GE(Lightspeed16)螺旋CT。

1.2.3掃描方法掃描20 min前口服清水600～800 mL充盈胃腔，增強掃描團注非離子型造影劑碘海醇80～100 mL，速度2.5～3.5 mL/s，常規重建層厚3～5 mm。

1.2.4閱片方法及觀察指標患者的CT圖像資料研究均是由2名放射科醫師共同完成，并對CT圖像進行閱片分析，對一致意見作出詳細記錄。其中有27例患者圖像重建成厚度為1.25 mm的薄層重建圖像,傳到后處理工作站，充分利用多平面重建技術從中獲取矢狀位、冠狀位圖像，并予以分析觀察。分析觀察的重點內容包括以下方面：(1)小網膜受到胃癌原發灶的侵犯性影響而表現出的特征，包括腫塊的形成、異常的組織密度在小網膜脂肪中的變化、淋巴結在小網膜中的轉移情況。此種情況對于手術切除者應將手術結果作為最終的觀察目標。若患者僅行胃鏡檢查，其單個淋巴結直徑在1.5 cm及以上的病理結果納入判斷轉移的范疇內；(2)原發灶于胃癌中的強化、形態及部位情況；(3)若伴有腹水者，需對網膜囊中的小網膜給腹水帶來的引流分隔影響進行觀察；(4)其他在腹部中的轉移情況，如肝臟轉移、淋巴結于腹膜后的轉移、胃結腸韌帶等；(5)胃癌或者毗鄰臟器肝臟因受到小網膜累及蔓延的情況。

1.2.5觀察指標通過CT掃描對胃癌病灶的形態、部位，CT在小網膜受累中的征象，胃癌病變向外擴散滿意的特點，腹水伴隨情況予以觀察及分析。

1.3統計學處理采用SPSS20.0統計軟件進行統計分析，計數資料用率表示，組間采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1胃癌原發灶分布納入本研究病例，在CT中表現出的胃癌原發灶主要包括胃壁增厚、腫塊、潰瘍，動脈期不均勻強化及快進、快出改變。其中，原發灶位于胃底、賁門部11例，胃體部17例，原發胃竇部15例，胃底及體部4例，胃竇及胃體13例，全胃1例；胃大彎側9.84%(6/61)、胃小彎側44.26%(27/61)、大、小彎均累及45.90%(28/61)。

2.2小網膜受累或被突破的CT增強表現小網膜受累包括直接浸潤、種植轉移、淋巴結轉移，同一病例可同時具備。其中，直接浸潤34.43%(21/61)，可發現胃壁小彎輪廓消失、小網膜鄰近脂肪密度減少或消失，環繞小網膜蔓延的病變已在肝靜脈韌帶裂中出現，肝臟轉移3例(圖1A、B、C)；小網膜種植轉移29.51%(18/61)，出現污跡狀改變15例(圖1D)，表現大片狀浸潤、餅狀改變3例；小網膜囊鄰近淋巴結轉移63.93%(39/61)(圖1E)，其中囊性結節灶7例，在胃小彎側的小網膜淋巴結出現增多、增大32例。

A:女，白箭頭求小網膜直接侵犯冠狀位；B：女，小網膜直接侵犯矢狀位，白箭頭示胃竇區胃壁明顯增厚，沿著小網膜蔓延的病灶有腫塊形成；C：男，黑箭頭示原發灶部位胃壁增厚，白箭頭示受累的小網膜；D：男，白箭頭示小彎側胃壁處稍增厚，小網膜處出現“污跡狀”改變；E：男，白箭頭示胃竇部小彎側胃壁增厚，并見明顯團塊樣小網膜淋巴結；F：女，白箭頭示小彎側胃壁明顯增厚，腫塊，網膜囊內和腹腔處積液，小網膜囊內分隔。

圖1典型病例CT圖

2.3腹水及腹部其他轉移灶情況伴有腹腔積液16例、網膜囊積液5例，因小網膜存在而分隔為腹腔積液和網膜囊積液(圖1F)。肝臟血行轉移7例，腹膜腔、大網膜種植轉移11例，腹膜后、腹腔淋巴結轉移15例，其中包括腹膜后間隙大血管旁、門腔間隙、胃脾韌帶、胃結腸韌帶等位置。

2.4腹水伴隨與胃癌直接對小網膜侵犯的情況分析有腹水及胃癌直接對小網膜侵犯者5例，無直接侵犯者11例；無腹水及胃癌直接對小網膜侵犯者16例，無直接侵犯者19例。腹水的有無與胃癌直接對小網膜侵犯之間差異無統計學意義(χ2=0.948 4，P=0.330 1)。

2.5腹水伴隨與胃癌小網膜淋巴結轉移的情況分析有腹水及胃癌小網膜淋巴結轉移者9例，無淋巴結轉移者7例；無腹水及胃癌小網膜淋巴結轉移者30例，無淋巴結轉移者15例。腹水的有無與胃癌小網膜淋巴結轉移之間差異無統計學意義(χ2=0.555 4，P=0.456 1)。

2.6腹水伴隨與胃癌小網膜種植轉移情況分析有腹水及胃癌小網膜種植轉移者13例，無種植轉移者3例；無腹水及胃癌小網膜種植轉移者5例，無種植轉移者40例。腹水的有無與胃癌小網膜種植轉移之間差異有統計學意義(χ2=27.915 1，P<0.01)。

3討論

小網膜為胃小彎側的網膜結締組織，其內包含胃、淋巴結、血管神經，在十二指腸的上部分和肝門相連接處屬于小網膜右側部[4]。在靜脈韌帶裂中存在小網膜肝臟端，肝胃隱窩在小網膜前方位置處，網膜囊在小網膜后方位置處，會從肝左外葉后緣及外側緣位置處繞過，左肝上后間隙進和左肝上前間隙處存在肝胃隱窩互相連接，受到小網膜的阻隔，并不會直接連通網膜囊上隱窩[5-6]。本研究中有部分患者伴有腹水癥狀，也體現了此特征，表現為小網膜在胃癌患者的腹水導向及流通中產生影響。在靜脈韌帶裂中的小網膜為雙層腹膜，經CT掃描后發現，會有明顯的脂肪組織，主要表現形式為細條狀的脂肪密度影，其形態符合靜脈韌帶裂，在近胃小彎位置處，有疏松結締組織、淋巴結、胃左動靜脈存在于小網膜前后腹膜之間。經CT圖像顯示為脂肪密度結構，呈扇形或者三角形。

亞腹膜結構中包含小網膜，兩層腹膜在亞腹膜結構中的間隙是腹膜下間隙，此間隙方便了擴散腹腔臟器的病變，影響了病變的蔓延[7]。國外研究者通過對橫結腸系膜、胃結腸韌帶中進行染料的注射并進行解剖，最終觀察到染料的擴散朝著胃結腸韌帶方向能直至橫結腸，分布的區域在橫結腸上緣位置處，染料會朝著橫結腸系膜方向朝下擴散，分布的位置在橫結腸下緣位置處，表明胃癌等的蔓延位置均是根據胃結腸韌帶處而發生病變，對橫結腸上緣造成累及影響[8-9]。伴隨著臨床上廣泛應用的CT掃描，此過程在術前能夠較為直觀地顯示出，比如胃癌直接對大網膜胃結腸韌帶侵犯，橫結腸會因胃結腸韌帶的蔓延而受到累及，在橫結腸上緣位置處的腫塊表現為增厚，但在下緣結腸袋中無受累現象[10]。胃癌病變的蔓延擴散會受到胃周亞腹膜解剖結構的影響，本研究中的小網膜均是雙層膜結構，腹膜下間隙在小網膜中給胃癌的蔓延提供了便利，引導胃癌病變的擴散。

本研究結果顯示，小網膜會受到胃癌直接侵犯，蔓延方向和小網膜的解剖方向一致，在小網膜胃小彎側處出現腫塊，肝靜脈韌帶裂中的病灶擴散后，具有條狀形態呈現出，形態近似于靜脈韌帶裂，進一步出現病灶蔓延而直接累及肝組織。本研究中有3例朝著小網膜蔓延而累及肝左外葉、肝臟尾狀葉，這與小網膜肝臟側的分布、附著特點相關。相關文獻也提出胃癌能沿著大網膜蔓延的趨勢對橫結腸造成累及，出現此現象的發生率為11%[11]。本研究中發現小網膜受到胃癌的累及影響大部分是以小彎側為主，而胃癌對小網膜造成的累及位于大彎側的較少，而過去文獻報道的是胃癌對大網膜造成累及影響的大多數是胃體部、胃竇，較少的賁門癌累及胃結腸韌帶[12]，這可能和淋巴引流的方向及解剖位置相關。本研究還發現腹水和種植轉移密切相關，因此醫生在行CT檢查時，一旦出現腹水征象時，就算腹水較少，也需注意是否存在腹膜種植轉移。

綜上所述，了解及掌握小網膜受胃癌侵犯的CT表現及解剖學特點，對胃癌進行準確、精細、全面的影像診斷發揮著極為重要的作用，可幫助對臨床胃癌患者制訂出合理有效的治療方案，有利于評估預后。

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作者簡介：呂勇(1973-)，副主任醫師，本科，主要從事CT影像診斷研究。

doi:·經驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.15.032

[中圖分類號]R814.4

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)15-2127-03

(收稿日期：2015-11-08修回日期：2016-02-16)