65例食管癌切除食管-胃頸部新型側側全機械吻合的臨床應用

明　波，毛承毅，何文武，文　兵，吳國俊,張　勁

(川北醫學院第二臨床學院/南充市中心醫院胸心外科　637000；2.重慶市人民醫院胸外科　400014)

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65例食管癌切除食管-胃頸部新型側側全機械吻合的臨床應用

明波1，毛承毅1，何文武1，文兵1，吳國俊1,張勁2△

(川北醫學院第二臨床學院/南充市中心醫院胸心外科637000；2.重慶市人民醫院胸外科400014)

[摘要]目的探討一種新型側側全機械吻合方式在食管癌切除食管胃頸部吻合術中的臨床應用。方法回顧性分析2014年1月至2015年6月65例應用該吻合方式的患者臨床資料，觀察該術式平均吻合時間，隨訪并統計術后并發癥如吻合口瘺、吻合口狹窄及胃食管反流等發生情況。結果全組無圍術期死亡，平均吻合時間10 min，1例(1.5%)吻合口瘺治愈，2例(4.3%)吻合口狹窄隨訪觀察；胃食管反流0級38例，1級4例，2級2例，3級1例，4級0例。結論該新型食管癌切除食管胃頸部全機械吻合方式簡單、安全可行、并發癥低、效果良好，值得推廣。

[關鍵詞]食管腫瘤；吻合術；食管；頸部吻合；新型側側全機械吻合

食管癌目前最主要的治療手段是外科手術，而頸部吻合比例逐漸增多，雖然目前有多種吻合方式，但吻合口瘺、吻合口狹窄及反流是其值得關注的幾個主要術后并發癥。有研究報道吻合口瘺發生率為8.0%～13.0%[1]，吻合口狹窄發生率0.3%～9.5%[2]，而目前對反流尚無可指導臨床治療的綜合性標準分級，因此統計數據差異較大[3]。如何進一步減少上述并發癥的發生，仍需不斷探索和研究。本院自2014年1月至2015年6月期間行食管癌切除食管胃頸部新型側側全機械吻合65例，并進行回顧分析。

1資料與方法

1.1一般資料患者共65例，男43例，女22例，年齡38～76歲，平均年齡58歲。常規開放性右胸、上腹左頸部吻合20例，胸、腹腔鏡左頸部吻合45例。其分期情況如下：所有病例術后病檢均為鱗形細胞癌，0期3例，ⅠA期7例，ⅠB期9例，ⅡA期17例，ⅡB期12例，ⅢA期7例，ⅢB期8例，ⅢC期2例。47例完成半年相關隨訪。

1.2方法吻合方法：將制作的寬2.5～3.0 cm的管狀胃經食管床上提至左頸部切口(左胸鎖乳突肌前緣下份約4 cm切口進入食管所在間隙)。在管狀胃頂部做一長約1 cm切口，將管胃后緣與食管后緣左、中、右各縫合1針并打結，減去中間縫線，垂直向上牽拉，并垂直插入愛惜龍60 mm(藍釘)切割縫合器(釘倉插入胃腔內，釘槽插入食管腔內)深約4 cm左右，進行切割縫合(圖1)，置入營養管、胃管，再將左、右食管前壁切割縫合后食管胃后壁及胃前壁各縫合1針并打結，再適度垂直向上牽拉，水平放置愛惜龍60 mm切割縫合器(藍釘)進行“T”字形切割縫合(圖2)。將切緣兩端食管胃半荷包漿肌層縫合包埋、避免縫合釘影響左頸內血管及氣管等鄰近組織，檢查整個吻合口完整后，常規置入一根頸部、右胸頂細負壓引流管，不固定吻合口，將吻合口回納入食管床，縫合頸部切口。整個吻合過程約10 min。全組患者有47例患者，分別于術后0.5、1.0、6.0個月進行上消化道造影(圖3)、胃鏡檢查及反流情況調查。術后1.0、6.0個月行胃鏡檢查(圖4)。根據以下原則進行胃食管反流分級并隨訪：0級半臥位無反流，1級半臥位餐后有反流，2級半坐臥位空腹反流，3級立位餐后有反流，4級立位空腹反流[4]。吻合口狹窄判標準為食管造影測量吻合口直徑小于或等于0.8 cm，無論有無吞咽困難癥狀[5]。

圖1　垂直切割吻合

A:1個月；B：6個月。

圖3術后吻合口上消化道造影

A:1個月；B：6個月。

圖4術后吻合口胃鏡表現

2結果

65例患者使用該術式患者無圍術期死亡，平均吻合時間約10 min。18例患者未能完全隨訪。吻合口瘺1例治愈(1.5%)，吻合口狹窄2例(4.3%)隨訪觀察，圍術期死亡0例。胃食管反流0級38例(80%)，胃食管反流1級4例(8.5%)，胃食管反流2級2例(4.2%)，胃食管反流3級1例(2.1%)，胃食管反流4級0例。

3討論

為了提高食管癌的根治性，目前食管癌切除、食管胃頸部吻合日益增多，常用手工或圓形吻合器吻合[6-8]，而側側吻合又不同于上述兩種方式。國外最早在1998年開始運用，國內2004年首次報道[9]。因其表現出來的一些優點，目前臨床逐步開始應用[10-11]，但樣本量均不大。本研究在查閱相關資料的基礎上，對食管胃頸部側側吻合進行了部分改進，并進行一定的隨訪總結，目前結果令人滿意，已成為本科常規頸部吻合方式，具有一定的推廣價值。

目前管狀胃制作理念被廣泛接受，一般2.5～3.0 cm寬的管胃可順利地經食管床提出頸部切口外3.0～4.0 cm，而游離4.0 cm長的食管無明顯色澤變化，甚至有的切緣有明顯血液滲出，說明其側循環較好，不必過多擔心血供問題和其愈合能力，為本手術方式提供了可能。本術式操作簡單，便于掌握。頸部手工吻合影響因素較多，操作較繁瑣，而圓形吻合器吻合雖然人為影響因素有所減少，但與本術式相比仍稍顯復雜。本術式可在10 min完成頸部吻合，污染輕，較手工及圓形吻合器吻合可節約15～20 min，從而縮短整個手術時間，減少患者的手術創傷，對青年醫生亦比較有利。食管胃吻合口瘺是食管癌術后常見并發癥，是各種因素共同作用的結果，其發生率為8%～13%[11]，多數學者認為不同的吻合方式與吻合口瘺的發生關系不大[12],當然前提是需手術者具備成熟的手工吻合技術。但亦有報道側側吻合口瘺發生率低于同期報道的其他吻合方式[13-14]，本術式患者吻合口瘺發生率為不僅比一般文獻報道的低，也比本科近幾年采用其他吻合方式的吻合口瘺發生率(7.3%)低。本術式有以下幾種優點：(1)切割縫合器側側吻合能夠減少對食管胃壁的過多損傷，降低對吻合口血供的影響[15]。(2)機械切割縫合確切可靠，其他影響因素少。(3)吻合時間短，污染少。但利用本術式需注意以下兩點：(1)垂直切割縫合后，牽開食管胃腔，查看切緣是否完整和成釘是否可靠。(2)水平切割后應將所形成的左右兩側胃“角”進行胃食管漿肌層半荷包縫合包埋。因為這是兩個薄弱之處，除了防止瘺之外，還可防止縫合釘對氣管和周圍血管的損傷。吻合口狹窄亦是影響患者術后生活質量的重要問題，一般文獻統計報道發生率0.3%～9.5%[2],本組發生率為4.2%。此兩例有狹窄的X射線表現，但均無明顯吞咽困難，其發生在早期經驗不足時，垂直插入的切割縫合器過淺，或水平放置切割縫合器切除了過多的食管和胃組織造成了吻合口窄小。經過不斷地總結，后期沒有吻合口狹窄的發生。部分患者術后6個月胃鏡下觀察吻合口近似一斜面三角形，且組織增生不明顯。本組吻合口狹窄發生率偏低，可能與以下因素有關：(1)側側吻合打破了食管管徑的限制，有效地擴大了吻合口徑[8]，同時機械切割縫合時黏膜對合良好，避免了瘢痕的過度增生。(2)避免了手工吻合和管型吻合器吻合時形成的向心性環縮[15]。(3)同時本組患者吻合口瘺發生率低，避免了因炎癥反復刺激組織過度增生而導致的吻合口狹窄[16]。食管癌術后反流亦是值得關注的一個問題，本組資料顯示反流情況總的來說不嚴重，無一例出現嚴重的反流癥狀而影響患者的生活質量。本研究認為可能有與其他吻合方式共同的因素存在：(1)管胃的制作，切除了較多的胃組織，加之迷走神經的切斷，使殘胃分泌胃酸減少。(2)管胃減少了胃的擴張，縮短了食物在胃內停滯時間。(3)吻合位置在頸部，反流更不容易發生[3]。

總之，本術式較手工吻合，圓形吻合器吻合及一般側側吻合更簡單，安全可行，和現有文獻報道相比其近期主要并發癥如吻合口瘺、狹窄發生率較低，返流情況亦不嚴重，近期結果令人滿意，值得大力推廣和采用。但此術式要求頸部殘留食管稍長，不適合上段食管癌，比手工吻合會增加一些費用。本組病例還不太多，待進一步積累總結。

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作者簡介：明波(1968-)，副主任醫師，本科，主要從事胸心外科臨床研究。△通訊作者，E-mail:zj950825@sina.com。

doi:·經驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.15.034

[中圖分類號]R615

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)15-2132-02

(收稿日期：2015-11-08修回日期：2016-02-01)