腹腔鏡膽囊切除術在合并肝硬化患者中的應用

崔硯峰?肖芳荷?楊元敏?練貴香

【摘要】 目的 研究膽囊疾病合并肝硬化患者應用腹腔鏡膽囊切除術治療的效果。方法 129例膽囊結石合并肝硬化患者， 按照治療方法分成治療組（60例）與對照組（69例）， 治療組患者給予腹腔鏡膽囊切除術， 對照組患者給予開腹膽囊切除術， 比較兩組患者的治療效果。結果 治療組患者的手術時間、住院時間、術中出血量均少于對照組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）；治療組術后并發癥發生率為8.33%， 低于對照組的21.74%， 差異具有統計學意義（P<0.05）；手術后7 d， 治療組患者的各項肝功能指標值均優于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 在膽囊疾病合并肝硬化患者臨床治療中采用腹腔鏡膽囊切除術是可行的， 有助于改善患者的肝功能， 促進患者早日康復。

【關鍵詞】 肝硬化；腹腔鏡膽囊切除術；肝功能；膽囊

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.19.088

腹腔鏡膽囊切除術是目前臨床上治療膽囊良性疾病的金標準， 但是對于膽囊疾病合并肝硬化患者， 其肝臟儲備功能差， 且大多數患者存在門脈高壓， 凝血機制異常， 在行腹腔鏡膽囊切除術中的風險較大， 故而腹腔鏡膽囊切除術也曾被列為相對禁忌證[1， 2]。隨著腹腔鏡技術的快速發展， 其在臨床上的應用范圍也日益擴大。本院將腹腔鏡膽囊切除術應用于膽囊疾病合并肝硬化患者臨床治療中， 取得顯著治療效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本次研究中的129例患者均為本院急診科于2013年4月～2015年9月收治的患者， 全部患者均經臨床確診為膽囊疾病合并肝硬化， 且全部患者均同意參與本次研究， 簽署知情同意書， 本次研究獲得本院倫理學會的認可。按照治療方法分成治療組（60例）與對照組（69例）。其中治療組中男37例， 女23例， 年齡36～55歲， 平均年齡（45.9±8.5）歲， 其中39例膽囊結石， 10例膽囊良性隆起病變， 11例急性膽囊炎；肝功能Child分級：A級23例， B級37例。對照組中男42例， 女27例， 年齡25～54歲， 平均年齡（46.3±7.6）歲， 其中43例膽囊結石， 12例膽囊良性隆起病變， 14例急性膽囊炎；肝功能Child分級：A級27例， B級42例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方法 兩組患者在入院后立即進行血常規、心肝腎功能、凝血功能以及腹部影像學的檢查， 了解患者的膽囊是否出現萎縮， 是否有膽總管擴張、結石等， 從而對手術的難易程度進行評估， 同時根據Child肝功能分級進行相應的術前處理。A級患者無需做特殊處理；B級患者則酌情使用利尿劑、白蛋白等， 使其白蛋白>35 g/L， 血紅蛋白>100 g/L， 血小板>80×109/L， 纖維蛋白原含量>2 g/L， 凝血酶原時間延長<4 s。所有患者均采用擇期手術， 行氣管插管全身麻醉后， 治療組患者采用三孔法或四孔法， 采用頭高腳低左側傾斜約 30°體位， 建立氣腹， 術中氣腹壓控制在8～12 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）， 在腹腔鏡的直視下置入其他鞘卡進行臟器探查， 接著解剖Calot三角， 將膽囊暴露出來， 將膽囊動脈、膽囊管分離， 并上鈦夾夾閉切斷， 將膽囊剝離切除， 從臍孔取出， 最后燒灼膽囊床， 放置引流管。對照組患者則采用開腹手術， 在右上腹經腹直肌切口進腹， 解剖膽囊三角并對膽囊動脈、膽囊管進行切斷結扎， 切除膽囊， 縫合膽囊床， 根據手術情況決定是否放置引流管。兩組患者術后均給予常規補液、抗感染、護肝治療。

1. 3 觀察指標 比較兩組患者的手術時間、術中出血量、并發癥發生情況、住院時間、手術后7 d肝功能指標等。

1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 手術指標 治療組患者的手術時間、術中出血量均明顯優于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 術后情況 治療組患者術后出現2例腹水， 1例穿刺孔滲血， 1例切口感染， 1例粘連性腸梗阻， 并發癥發生率為 8.33%（5/60）；對照組患者出現6例腹水， 2例穿刺孔滲血， 2例切口感染， 3例粘連性腸梗阻， 2例腹腔感染， 發生率為 21.74%（15/69）， 兩組并發癥發生率比較差異有統計學意義（χ2=4.403， P<0.05）。治療組患者的住院時間為（13.5±3.2）d，

對照組為 （18.7±4.5）d， 比較差異有統計學意義（t=7.458， P=0.000<0.05）。

2. 3 肝功能指標 手術后7 d， 治療組患者的各項肝功能指標均優于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

肝硬化是一種慢性肝病， 是在多種病因長期影響或是反復影響下產生的一種彌漫性肝害， 在病理學上表現為纖維隔的形成、肝細胞壞死、結締組織增生、殘存肝細胞結節性再生等， 使得假小葉的形成以及肝小葉結構的損傷， 最終使得肝臟逐漸變硬， 變成肝硬化[3， 4]。肝膽是毗鄰器官， 肝臟的病變會影響到膽道系統的病變。肝硬化患者的肝細胞受損， 肝細胞分泌中的膽汁含有結石因素， 這就使毗鄰的膽囊上皮細胞受損加速， 并促進晶體在膽囊內析出并逐漸形成結石， 所以肝硬化患者患膽囊結石的發病率高于正常人患膽囊結石的發病率[5]。肝硬化不僅會引起膽囊結石， 還會導致膽道系統的一系列病變。在臨床診斷中， 由于肝硬化的早期病情較為隱匿， 沒有特異性表現， 且B超、CT對于肝硬化的早期診斷價值不高， 故而很容易出現漏診病例， 因此， 對于膽囊疾病患者應做好術前評估， 詢問患者是否有肝炎病史， 對有肝炎病史、表面抗原陽性的患者應視為肝硬化的高危人群， 并將B超、CT檢查結果作為參考。

在手術治療中， 膽囊疾病合并肝硬化患者由于存在凝血功能障礙、肝功能損傷等， 使得腹腔鏡膽囊切除術的難度較大， 且術后容易出現肝功能衰竭、出血等并發癥， 所以過去將合并肝硬化作為腹腔鏡膽囊切除術的相對禁忌證之一。隨著近些年來腹腔鏡技術的快速發展， 臨床醫生對腹腔鏡手術的認識加深， 操作水平提高， 該術式開始逐漸被運用到膽囊疾病合并肝硬化患者中， 不少研究指出腹腔鏡膽囊切除術用于合并肝硬化膽囊疾病中是可行的[6， 7]。

合并肝硬化的膽囊疾病患者之所以不適合使用腹腔鏡膽囊切除術， 主要原因在于肝功能損害和凝血功能異常， 故而在選取該術式時需合理選擇患者， 目前臨床上認為Child分級為C級的患者依然不可采用該術式。而A級的患者由于肝臟代償能力較好， 一般可耐受該術式；B級患者的肝臟代償能力較差， 但是在術前經針對性的支持治療， 通過護肝、利尿、糾正貧血、輸注白蛋白或新鮮血漿等治療， 改善患者的肝臟功能， 大多數患者也可耐受該術式[8， 9]。為保證膽囊疾病合并肝硬化患者可耐受腹腔鏡膽囊切除術， 保證手術的成功， 作者認為還應注意如下幾點：①合理選用麻醉藥物， 并嚴格控制麻醉藥量。在建立人工氣腹時， 有實驗研究發現， 對于門靜脈高壓模型小鼠建立人工氣腹壓在1.33 kPa以內時， 門靜脈血流造成的影響不大。本次研究中， 治療組患者采用8～12 mm Hg氣腹壓， 術野顯露清晰， 且術后7 d的肝功能檢查顯示無加重情況。②暴露膽囊時避開周圍的血管， 若遇到粘連的網膜組織等應逐步放置鈦夾然后再電凝切斷。③解剖膽囊三角時保持適宜的力度， 先小束逐層解剖， 且血管不能骨骼化。對于曲張的膽囊靜脈， 不能直接采用電凝切斷， 使用鉗夾逐個夾閉后切斷。在遇到出血、滲血等情況時不能隨意使用鉗夾、電凝等方式止血， 以免對膽總管等造成損傷。對于膽囊床出血可采用電凝止血方法；若采用電凝止血效果不佳， 則可采用紗布壓迫來止血。由于肝硬化患者的凝血功能較差， 故而術后易出現創面滲血并發癥， 故而手術完畢后應放置腹腔引流管。本次研究中治療組患者均放置腹腔引流管， 術后未出現出血、創面滲血并發癥的病例。④對于膽囊嚴重萎縮的患者， 膽囊管向肝門深處移位， 無法迅速辨認出膽囊與肝總管間隙時， 可先將膽囊壺腹部剪開， 探查具體的膽囊管方向后再使用鉗夾夾閉切斷膽囊管。本次研究結果顯示：治療組患者的手術時間、術中出血量、術后并發癥發生率、住院時間和肝功能指標均明顯優于對照組（P<0.05）。

綜上所述， 在膽囊疾病合并肝硬化患者臨床治療中應用腹腔鏡膽囊切除術療效確切， 有助于促進患者術后康復， 但是應把握腹腔鏡手術的適應證和禁忌證， 并做好術前的針對性治療， 掌握手術關鍵點， 確保手術的成功。

參考文獻

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[收稿日期：2016-02-29]