促纖維增生性小圓細胞腫瘤1例病例報道

張 樂 劉凱東 白月奎（北京市海淀醫院，北京 100080）

促纖維增生性小圓細胞腫瘤1例病例報道

張 樂 劉凱東 白月奎
（北京市海淀醫院，北京 100080）

促纖維增生性小圓細胞腫瘤；病例報道

1 病例資料

患者男性，24歲，因“右下腹痛20 d，加重伴發熱5 d”于2013年10月10日收入院?；颊呷朐?0 d前無明顯誘因出現右下腹脹痛，5 d前上述癥狀加重，伴發熱，體溫最高39 ℃，行腹部CT（圖1）：大網膜成餅狀，腹腔內多發淋巴結，腹腔內多發種植轉移灶，查體：腹部膨隆，下腹部可見多發皮疹。右下腹壓痛，無反跳痛，肌緊張，腹部可觸及直徑15 cm包塊，質硬，邊界不清，不可推動。CA125 494.9 U/mL，于2013年10月15日全身麻醉下行“剖腹探查術+腫瘤細胞減滅術”，術后病理（圖2）：腫瘤呈多結節灶狀生長遍布大網膜；結節直徑0.3～17 cm，總體積24 cm×19 cm×9 cm，免疫組化染色結果calretinin（++），vimentin（+），AE1/AE3（灶狀+），EMA（灶狀+），desmin（-），NSE（-），WT1（-），CK5/6（-），CD99（-），myoD1（-），Ki67（25%+）。術后病理送醫科院腫瘤醫院會診病理診斷：（大網膜）小細胞性惡性腫瘤，主要呈巢片狀分布，部分似有上皮樣分化，考慮為促纖維增生性小圓細胞腫瘤。分子病理檢測結果：EWSR1（22q12）染色體易位?；颊咝g后恢復良好，3 d排氣，7 d進流食，術后傷口愈合良好。術后化療：2013年11月7日、2013年11月28日、2013年12月20日、2014年1月13日予以環磷酰胺+表阿霉素+順鉑方案化療，復查發現腫瘤進展，予以紫杉醇300 mg D1+VP16 250 mg D1-D5+恩度15 mg D1-D14+希羅達2000 mg BID D1-D14方案化療1個周期，化療后復查腹部B超腹水較前增多，2014年2月26日予以順鉑60 mg D1+恩度30 mg D3+5-FU 2000 mg D3腹腔灌注化療，每7 d 為1個周期，共6個周期，后因化學性腹膜炎經腫瘤醫院?？茣\后改為伊立替康320 mg D1+希羅達1500 mg BID D1-D10+替莫唑胺300 mg D1-D14+恩度15 mg D1-D14+沙利度胺200 mg D1-D14化療，21 d為1個周期，共化療4個周期，后于醫科院腫瘤醫院參加藥物臨床試驗，口服CM082藥物4個周期，因腫瘤進展，于2015年2月死亡?？偵嫫?6個月。

圖1 術前CT

圖2 術中標本

2 討 論

促纖維增生性小圓細胞腫瘤（DSRCT）是一種少見的起源不明的軟組織腫瘤，由小的圓形細胞構成，由于染色體上t（11；22）（p13；q13）轉位，導致EWS-WT1混合基因的表達，男女發病比例約為4∶1［1］。

最早由Sesterhenn等發現，作為未分化的上皮細胞來源的惡性腫瘤，多見于青年男性陰囊和腹膜漿膜面。1989年Gerald和Rosai 發表了第1例明確定義DSRCT的病例報道。Gozalez-Crussi報道了3例腹腔來源的病例［2］。目前多組病例報道了DSRCT在腹腔內，腹腔外，包括卵巢、睪丸、腹膜、軟組織、頭頸部等多部位均可出現。

DSRCT是一種高度惡性腫瘤，免疫組化可表現為上皮、漿膜、神經等多種分化，大多數累及青年男性的腹腔內組織，臨床進展快，復發率高，遠處轉移少見，手術、放療、化療等常規治療效果不佳。它的特征性的組織學表現是小圓細胞腫瘤，周圍由硬化的纖維組織包繞。

患者臨床表現為腹脹，腹部腫塊，腹水，排尿困難，發熱，體質量減輕，偶爾表現為肝臟腫大，壓迫其他組織器官時可引起腸梗阻，腎積水，腎功能不全等異常。

DSRCT是小圓細胞腫瘤的一種，小圓細胞腫瘤（神經母細胞瘤，EWING肉瘤）具有特征性的免疫組化表現，有特殊的染色體移位，將DSRCT與其他小圓細胞腫瘤相鑒別非常重要，因為DSRCT是一種高度惡性腫瘤，平均生存期＜2年。組織學上來說，DSRCT有分化良好的細胞巢、細胞島或是細胞帶。由大量纖維組織包繞，細胞和纖維組織的比例可以有很大變化，可以觀察到組織壞死、囊性變、出血。明顯的增生性的間質血管是其特性的表現，免疫組化染色對鑒別有一定幫助，DSRCT免疫組化染色表現為WT1陽性，細胞質和核周染色，NSE和CD15常為陽性，CD99在DSRCT中為陽性，這點不同于EWINGS肉瘤和PNET。

染色體t（11；22）（p13；q13）轉位，導致EWS-WT1混合基因的表達，這種基因可以通過反轉錄-多聚酶鏈反應，FISH檢測，和分子序列檢測等方法來檢測。過表達的WT1蛋白，是腎臟和性腺轉錄基因的激活因子，它調節腎臟從髓質到皮質的轉變。所以DSRCT中過表達的WT1蛋白，可能與腫瘤細胞中皮質和髓質標志物的表達有關。最近研究表明：這種蛋白能夠激活胰島素樣生長因子1，所以，這種蛋白可能與DSRCT細胞增殖有關［3］。

影像學 CT平掃表現為多發的軟組織包塊。內有低密度的點狀區域。在增強CT表現為不均勻的強化，反映了腫瘤的壞死。MR T1像表現為等密度或低密度病灶，T2像表現為高密度信號。PET-CT有助于準確的分級，并證實其他影像學檢查可疑的病灶。DSRCT的影像學表現與其他腹腔原發腫瘤相似。需要與穿刺活檢病理相結合以進一步確診。

多種分級方法可應用于DSRCT的分級，通常根據腫瘤的大小和數目分級。Per Gilly分級是根據腫瘤大小和累及腹膜的程度分級。文獻中提到的還有PCI分級［4］。通常用于評估腹膜腫瘤擴散后的嚴重程度。PCI的分級標準包括解剖位置，數目和病變大小。但PCI的準確性有待進一步評估。見表1。

標1 DSRCT的per Gilly分級

由于文獻報道有限，目前并沒有充分的循證醫學證據。手術、放療、化療都是可采用的選擇。①手術：R0切除幾乎不可能，大多數患者手術方式為減瘤術。外科手術對于是否提高生存期仍是未知數，曾有文獻報道R0切除后顯著改善生存期。但對肝轉移的患者，根治腫瘤是不可能的，文獻報道：外科減瘤術后中位生存期34個月，而單純活檢術后中位生存期僅14個月。Lal等的薈萃研究入組66例患者，其中腹盆腔來源63例，27例合并遠處轉移，29例行減瘤術，外科手術后3年生存期為58%，而未手術組3年生存率為0［5］。雖然手術效果不錯，但手術和化療后復發仍非常普遍，術后仍需輔助治療甚至二次手術，當腫瘤占位效應明顯時，減瘤術能明顯改善癥狀。②化療：DSRCT對化療不敏感。在DSRCT曾嘗試過許多高強度的聯合化療方案。但都沒有取得理想的效果，Biswas等報道化療的有效率為39%［6］。許多其他中心采用P6方案化療，包括6種化療藥物。1、2、3、6周期采用環磷酰胺2100 mg/（m2·d），阿霉素24 mg/（m2·d），長春新堿0.67 mg/（m2·d），4、5、7周期采用異環磷酰胺1800 mg/（m2·d），依托泊苷100 mg/（m2·d），Kushner等對12例手術后患者采用P6方案化療，所有12例患者都有效，但并沒有病理學完全緩解的病例。所以減瘤術是綜合治療的重要組成部分，他們認為長期的無病生存期得益于減瘤術和P6化療。③腹腔灌注：對于控制腹膜轉移，外科減瘤術和腹腔灌注化療也是靜脈化療之外的一種選擇，Simon對3例患者進行手術聯合腹腔灌注化療，其中2例在術后4～5個月死亡［7］，Hayes-Jordan等報道，2例患者在多個周期全身化療后進行手術和腹腔灌注化療，達到了R0切除，獲得了長期生存［8］。但隨訪時間較短，尚需要進一步研究。④放療：放療并沒有像手術和化療一樣廣泛的應用。Goodman等報道了減瘤術，化療結合腹盆腔放療的21例病例，劑量為30 Gy。平均隨訪28個月，3年生存率48%，無復發生存率19%，平均復發時間為19個月，絕大多數復發部位為腹腔和肝臟，其中81%的患者有上消化道毒性反應，71%的患者有下消化道毒性反應，所有患者均出現骨髓抑制，發生4級血小板減少，白細胞減少，紅細胞減少的概率分別為76%、29%、33%［9］。

Lal等報道聯合3種治療方法，3年生存率為55%，而以上3種方法單獨采用時，生存率僅27%，有10例（34.5%）患者平均隨訪2.4年后未見復發轉移［10］。

總之，DSRCT是一種極為罕見的腫瘤，病死率高，預后差，診斷較困難，治療上可采用手術、化療、放療、腹腔灌注等聯合治療，可取得一定效果，該疾病的診治還有待進一步臨床研究。

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