三步六式健膝功合電針、中藥熏洗對膝骨關節炎的康復療效

王雯婷，盧美麗，王藝茹，盛　錄，李亞楠，鄭乃熙，詹正烜，何　湞，王　旭，陳寶軍，張子怡，蘇友新（福建中醫藥大學康復醫學院，福建 福州350122）

三步六式健膝功合電針、中藥熏洗對膝骨關節炎的康復療效

王雯婷，盧美麗，王藝茹，盛錄，李亞楠，鄭乃熙，詹正烜，何湞，王旭，陳寶軍，張子怡，蘇友新（福建中醫藥大學康復醫學院，福建 福州350122）

膝骨關節炎；三步六式健膝功；電針；中藥熏洗

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）以膝關節疼痛、腫脹、僵硬及功能障礙為特點，中老年人是該病的高發人群。隨著世界人口結構逐漸向老齡化發展，KOA的發病率呈逐年上升趨勢。隨著年齡的增長，KOA患者膝關節功能呈進行性下降。美國的調查數據顯示，骨關節炎是導致50歲以上人群喪失工作能力的第 2號殺手，僅次于心血管疾病［1］，其中以KOA最多見［2］。因此，尋找一種能緩解KOA患者膝關節功能長期下降趨勢的康復治療方法具有重要的臨床意義。三步六式健膝功在我校骨關節疾病康復研究團隊經過大量文獻梳理、臨床病例觀察及專家咨詢的基礎上，從傳統健身功法（八段錦、太極拳、易筋經）的招式中提煉整合而來，專門針對KOA運動功能障礙。本文報道依據隨機對照原則觀察的三步六式健膝功對KOA患者的康復療效。

1　資料和方法

1.1西醫診斷標準參照中華醫學會骨科學分會《骨關節炎診治指南》（2007年版）［3］。① 近1個月內反復膝關節疼痛；② X線片（站立或負重位）示關節間隙變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關節緣骨贅形成；③ 關節液 （至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2 000/mL；④ 中老年患者（≥40歲）；⑤ 晨僵≤3 min；⑥ 活動時有骨摩擦音（感）。符合①＋②條或①＋③＋⑤＋⑥條或①＋④＋⑤＋⑥條，可診斷為KOA。

1.2中醫診斷標準參考 《中藥新藥臨床研究指導原則》［4］。辨證為肝腎不足、風寒濕痹阻證。癥見腰膝酸軟，關節隱隱作痛，遇天氣轉變加劇，關節屈伸不利，喜熱畏寒，舌淡紅，苔薄白或白厚，脈細弦。

1.3納入標準①符合中華醫學會骨科學分會《骨關節炎診治指南》（2007年版）KOA診斷標準的患者；②年齡≥40歲，≤75歲；③ 臨床分期為早期及中期的患者［5-6］；④ 能夠理解本項研究，患者本人或法定監護人簽署知情同意書；⑤ 根據疼痛、腫脹、膝關節活動度、膝關節周圍肌群肌力評定量表評定后，有膝關節疼痛、腫脹、僵硬、膝關節周圍肌群肌力、肌耐力下降導致屈伸、行走等運動功能障礙者。

1.4排除標準①重度膝關節腫脹者；②徒手肌力評定為肌力2級及以下者；③ 膝關節外傷史等繼發性KOA患者；④ 合并心肝腎等重要臟器功能衰竭，糖尿病下肢壞疽及神經系統疾病者；⑤ 合并脊柱疾病或髖關節、踝關節疾病導致下肢功能障礙及進行過關節置換術者；⑥ 合并惡性腫瘤或膝關節局部良性腫瘤者；⑦ 存在認知和心理功能障礙者；⑧1個月內經過傳統功法訓練和推拿手法治療者。

1.5一般資料收集2012年4月—2013年10月福建中醫藥大學國醫堂骨傷科門診KOA患者60例，采用隨機數字法，將受試者隨機分為試驗組、對照組各30例。試驗組男4例，女26例。對照組男9例，女21例。2組一般資料比較見表1。

表1　2組一般資料比較（±s）

表1　2組一般資料比較（±s）

注：與對照組比較，1）P＞0.05。

組別試驗組對照組體重指數/（kg/m2）23.77±3.891）25.44±3.49 n 30 30年齡/歲61.93±6.811）63.43±5.13病程/a 6.49±8.041）5.97±5.02

2　治療方法

2.1對照組以健康教育合美洛昔康基礎治療上，配合電針及中藥熏洗進行康復治療。

2.2試驗組在對照組治療方案的基礎上，進行三步六式健膝功的功法鍛煉。試驗前對受試者進行三步六式健膝功的功法鍛煉指導。

2.2.1健康教育采用面對面授教配合KOA教育手冊宣教方式進行，讓患者了解KOA的概念、流行病學、發病原因、常見癥狀、診治、注意事項等，讓患者回歸健康的知信行模式。

2.2.2美洛昔康治療患者在治療過程中進行疼痛評估，若VAS評分≥4分者，給予美洛昔康7.5mg，每日1次。服用至VAS＜4分后停藥。

2.2.3三步六式健膝功法鍛煉第一步：體位：站立位；動作準備：面墻站立，兩手輕輕扶于墻壁，與肩同高，兩腳并攏，腳尖朝前，目視前方。尖足式：兩腳跟盡力抬起，前腳掌及腳趾用力著地，動作持續15 s，腳尖緩緩落下，恢復原位。跟足式：兩腳跟緩慢落下，然后腳尖抬起，腳跟負重，動作持續15 s。第一步兩式一起一落為1遍，共做15遍。第二步：體位：坐位。動作準備：備1張靠背椅，座位高度與自身小腿長度相當，患者坐于靠背椅。壓腿式：左腿伸直，腳底緊貼地面，右側膝關節屈曲90°。雙手交叉，手心向下，壓于左側髕骨，力量適中，盡量使膝關節伸直，持續30 s。本式左右交替為1遍，共做15遍。抱膝式：雙手抱住左側腳踝上部，主動屈髖、屈膝，雙手用力向心牽拉，使腳跟緩慢接近該側臀部，增大膝關節屈曲角度，持續5 min。若患者在此過程中感覺疼痛明顯加重即停止，保持不動，待患者耐受后，再進一步增大膝關節屈曲角度。本式左右交替只做1遍。第三步：體位：站立位。動作準備：身體自然站立，腳跟并攏，兩腳尖夾角為90°張開，雙手自然垂于體側。弓步式：身體重心右移，左髖上提，牽動左腳離地，再微屈左膝，身體重心前移，左腳向左前方45°方向邁出一步（約40 cm），足跟先著地至全腳掌踏實，兩腳間距離與肩同寬，右腿伸直，左腿屈曲成弓步，身體重心移至左腿上，保持15 s。虛步式：身體重心后坐，左腿緩慢伸直，右腿緩慢屈膝，身體重心移至右腿，保持15 s后右腿緩慢伸直，身體重心移至正中，收回左腿。第三步兩式左右交替為1遍，共做15遍。功法鍛煉療程為每日1次，每周6 d，連續4周。

2.2.4電針療法患者取坐位或仰臥屈膝90°體位，常規消毒，穴位選取內膝眼、犢鼻、梁丘、血海、陽陵泉、陰陵泉、足三里、膝周阿是穴。足三里、陽陵泉選用3寸30號毫針，其它穴位選用1.5寸30號毫針。進針得氣后，留針30 min，并于梁丘、陽陵泉、血海、陰陵泉接電針儀刺激，選取疏密波，頻率4～20 Hz，強度1～2 mA，以能引起局部有麻脹感或肌肉明顯收縮而患者能忍受為度，無痛感為宜。隔日1次，每周3次，連續4周。

2.2.5中藥熏洗熏洗方用海桐皮湯加減 （《醫宗金鑒》）。處方：海桐皮15 g，透骨草15 g，艾葉15 g，伸筋草15 g，制川烏10 g，制草烏10 g，川椒8 g，白芷10 g，威靈仙10 g，紅花5 g，川芎5 g，桑寄生15 g，骨碎補15 g，續斷15 g。用法：將上述藥物用布包好，先加水3 000 mL，浸泡30 min，再煎煮30 min，取其藥汁2 000 m L，熏蒸膝部，待水溫40℃時，熏淋并拍打膝部。每日1劑，每日熏洗2次，1周治療6 d，連續治療4周為1個療程。

3　療效評價

3.1生活質量采用SF-36［7］對受試者進行生活質量評估。SF-36包括生理機能（PF）、生理職能（RP）、情感職能（RE）、精力（VT）、精神健康（MH）、社會功能（SF）、軀體疼痛（BP）、總體健康狀況（GH）8個維度。計分方法根據各條目不同的權重，計算各維度中各條目積分之和，得到各維度的粗積分，將粗積分轉換為0～100的標準分。各維度得分越高，表明患者在該方面的功能水平越好。

3.2Lequesne指數采用國際骨關節炎評分標準Lequesne指數［8］進行骨關節炎嚴重程度評分，得分越高，表明患者膝骨關節炎臨床癥狀越嚴重。

3.3療效判斷標準根據《中藥新藥臨床研究指導原則》［4］進行判定。臨床控制：主要癥狀或體征消失或基本消失；顯著進步：主要癥狀或體征明顯改善；進步：主要癥狀或體征有好轉；無效：主要癥狀或體征無明顯改善。

4　結果

治療4周療程結束時，2組SF-36各個維度、總分及Lequesne指數，治療前后比較有顯著性差異（P＜0.05）。RP、VT、MH、SF、GH組間比較無顯著性差異（P＞0.05），試驗組PF、RE、BP、總分、Lequesne指數優于對照組，有顯著性差異（P＜0.05），見表2。療效方面，試驗組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），見表3。

5　討論

5.1KOA的康復治療方法國內外的研究顯示，KOA的康復治療主要集中在物理治療、健康教育及中醫康復技術應用等幾個方面［9］。我校骨關節疾病康復研究團隊在大量KOA康復指南、方案等文獻復習的基礎上［9-11］，結合對 KOA的認知特點，擬出健康教育合非甾體抗炎鎮痛藥選擇性應用作為基礎治療，配合中藥熏洗、針刺、功法鍛煉等中醫適宜技術方案綜合應用的KOA社區基層康復方案，以惠及大眾。在KOA的康復治療過程中，健康教育多作為輔助手段。健康教育的目的是促使人們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險因素，預防疾病，促進健康。研究表明，通過對KOA患者實施健康教育，可緩解KOA病情進展，改善關節功能［12］，提高患者生活質量［13］。對于膝關節有明顯疼痛者（VAS＞4），我們給予非甾體抗炎鎮痛藥，以緩解疼痛。KOA屬中醫“骨痹”范疇，根據中醫理論，可將KOA的病因病機歸為年老體衰，肝腎虧虛，筋骨失養，長期勞損，血瘀氣滯，筋骨失榮，風寒濕邪侵襲，經絡不通，骨節痹阻等。中藥外用熏洗療法與針刺療法能針對KOA的病機特點，發揮補肝腎、強筋骨、祛風濕、通經絡、止痹痛的功效，針對KOA關節腫痛、僵硬、屈伸不利等，且具有簡便易行、患者依從性好等優勢，適合我國國情，是適合于基層社區應用的中醫康復適宜技術。

表2　2組患者試驗前后各指標比較（±s）

表2　2組患者試驗前后各指標比較（±s）

注：與對照組比較，1）P＜0.05。

組別試驗組n 30對照組30治療前治療后治療前治療后PF 51.33±16.61 73.00±15.841）50.93±13.28 63.45±12.24 RP 48.00±29.05 66.67±40.11 44.00±30.35 60.75±24.47 RE 64.90±28.60 91.12±21.321）58.89±27.41 72.26±22.50 VT 45.01±16.83 65.17±16.63 48.40±13.38 57.90±14.12 MH 59.09±9.46 76.17±13.17 61.92±11.64 70.98±11.40組別試驗組n 30對照組30治療前治療后治療前治療后SF 58.00±20.58 77.08±14.71 61.13±15.22 71.85±17.49 BP 44.07±16.92 69.67±16.021）46.47±13.63 59.33±13.40 GH 37.73±16.19 50.83±16.87 37.73±13.72 44.10±14.10總分51.02±13.80 71.21±14.461）51.19±12.23 62.58±10.59 Lequesne指數9.28±4.83 4.48±2.721）9.30±4.31 5.93±2.72

表3　2組療效比較

運動療法在KOA的各種康復療法中，最為循證醫學所推薦［14-15］。許多研究顯示KOA患者常常伴有下肢肌肉無力，尤以股四頭肌無力最為突出，而且股四頭肌無力程度與膝關節疼痛程度和功能障礙程度相關。劉克敏［16］認為股四頭肌功能鍛煉能有效地增強KOA患者的膝關節穩定性，改善關節運動功能。王鋒等［17］認為鍛煉股四頭肌與腘繩肌的運動療法是KOA患者肌力恢復的關鍵。臨床研究表明，通過運動療法對KOA患者進行康復訓練，可明顯減輕關節疼痛，促進膝關節的穩定性和運動機能得到進一步的提高［18-19］。但目前對于運動療法的訓練項目、內容、方式等尚未形成統一認識。

5.2三步六式健膝功的康復療效及分析中醫認為，傳統健身功法具有柔筋健骨、養氣壯力、行氣活血之功效［20］。習練傳統健身功法，部分招式難度較高，不適合KOA患者，甚至造成膝關節損傷［21］。三步六式健膝功是從傳統健身功法（八段錦、太極拳、易筋經）的招式中提煉簡化出來，專門針對KOA運動功能障礙。它通過尖足跟足式、壓腿抱膝式、弓步虛步式的訓練，起到理筋順骨、強壯肢節、活血消腫、緩急止痛的功效，對增加下肢肌力、減輕關節腫脹、改善關節功能、維持關節穩定性有良好的作用。從現代生物力學角度剖析三步六式健膝功，第一式尖足跟足式功法鍛煉，通過交替上提腳跟及腳尖，使小腿三頭肌、股二頭肌、股四頭肌得到等張訓練，增加肌力及膝關節穩定性，促進下肢血液循環。在第一式肌力訓練的基礎上，壓腿抱膝式功法鍛煉，通過關節活動度練習，改善膝關節屈伸功能，改善關節液循環代謝。弓步虛步式功法鍛煉，通過交替開邁雙下肢，并在轉移重心的過程中，使軀體平衡能力、膝關節柔韌性、運動功能得到綜合鍛煉。研究結果顯示，治療前后SF-36各維度、SF-36總分、Lequesne指數2組均有顯著療效，但試驗組在PF、RE、BP、SF-36總分、Lequesne指數上顯著優于對照組（P＜0.05），總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），提示三步六式健膝功對KOA患者生活質量及膝關節功能的改善更明顯。

5.3三步六式健膝功的特點及研究的不足三步六式健膝功基于膝關節的解剖及運動特點，針對KOA功能障礙的表現，抽取傳統健身功法（八段錦、太極拳、易筋經）中的有關招式，提煉整合而成。招式簡單，針對性強，易于掌握，可以隨時就地練習。對于不同程度的膝關節功能障礙者，可以通過調整各個動作的幅度與維持時間而練習，適應范圍廣。我們觀察中未發現有不良反應，患者的依從性好，故該功法對于KOA的康復有較理想的應用前景。但本研究納入研究的樣本量較少，可能會對某些結果產生偏倚，尚需更大樣本的研究來進一步證實。另外，試驗治療4周后即對相關指標進行評價，未對參與研究的KOA患者進行進一步的隨訪觀察，不能判斷三步六式健膝功的遠期療效，尚需進一步的研究。

6　結　論

在電針與中藥熏洗治療的基礎上合三步六式健膝功鍛煉，能有效改善KOA患者生活質量及膝關節功能，提高康復效果。

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R244.9

B

1000-338X（2016）01-0054-04

2016-01-25

財政部公益性行業科研專項“腦卒中與膝骨關節炎相關功能障礙中醫康復方案社區應用研究”（201307004）

王雯婷（1989—），女，2013級中醫康復專業碩士研究生，主要從事骨傷疾病的康復研究。

蘇友新（1970—），男，教授。E-mail：suyouxin777@hotmail. com