規范化胰島素注射教育對2型糖尿病患者血糖控制的影響

安彩霞 董運鳳

規范化胰島素注射教育對2型糖尿病患者血糖控制的影響

安彩霞 董運鳳

目的探討規范化胰島素注射教育對2型糖尿病(T2DM)患者血糖控制的影響。方法選取2014—2015年唐山市工人醫院內分泌科門診就診的400名T2DM患者作為研究對象。通過問卷調查了解每個人的胰島素注射技術掌握情況，根據調查結果對其進行6個月的個體化胰島素注射教育，分別于教育前后收集其空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)檢驗結果，比較教育前后患者的血糖控制和胰島素注射技術掌握是否有所改善。結果經過教育以后，患者的胰島素技術掌握情況較前明顯改善(均P＜0.05)；與接受教育前相比，經過6個月的個體化胰島素注射教育后其FPG、2 hPG、HbA1c水平下降、達標率提高(均P＜0.05)。結論規范化胰島素注射教育有助于患者掌握正確的胰島素注射方法，并改善其血糖控制情況。

個體化胰島素注射教育；2型糖尿??；血糖控制

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2014—2015年唐山市工人醫院內分泌科門診就診的400名T2DM患者作為研究對象，均符合1999年WHO糖尿病診斷標準[1]。所有患者均正在接受胰島素注射治療，且注射時間大于6個月及以上，年齡在20～70歲之間，性別不限。排除標準：住院患者；非本人自己注射胰島素的患者；伴有嚴重的心腦血管疾病或者其他神經精神性疾病，導致理解、記憶及表達能力下降的患者[2]。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調查使用BD公司提供的胰島素注射技術調查問卷，對所有患者的胰島素注射技術掌握情況進行評價，內容概括如下：①對胰島素劑型(長效、中效、短效、速效；人胰島素、胰島素類似物；預混胰島素)、注射部位(中長效：大腿前外側；短效：腹部；速效：任何部位；預混：早晨腹部，晚上大腿或臀部)、注射針頭(4 mm、5 mm、6 mm、8 mm、12.7 mm)、注射時間(中長效睡前注射；短效以及預混人胰島素飯前20～30 min注射；速效以及預混胰島素類似物注射后立即進食)是否了解。②在注射前是否消毒、注射前是否搖勻藥物、是否排氣、是否捏皮、是否針頭停留＞10 s、注射部位同一區域是否輪換、是否在脂肪增生部位注射、針頭是否重復使用。③在注射過程中是否會出現疼痛、漏液以及注射部位皮下脂肪增生。

1.2.2 規范化胰島素注射教育根據2011年中華醫學會糖尿病學分會發布的《中國糖尿病患者胰島素使用管理規范》，由一名取得糖尿病教育資格的護士在對所有患者進行正確規范的胰島素注射技術教育。

1.2.2.1 注射技術①注射部位的選擇：注射前檢查注射部位，應保持注射部位的清潔，一旦發現注射部位出現皮下脂肪增生，炎癥或感染應更換注射部位。應選擇皮下脂肪較豐富的部位，避免肌肉注射的風險。②注射針頭的選擇：4 mm、5 mm、6 mm針頭適用于所有成人患者，包括肥胖患者，而且在注射時通常不用捏皮，成人患者采用較短針頭注射時應使針頭與皮膚表面呈90°角，垂直注射。在四肢或腹部注射時為防止肌肉注射可捏皮注射。捏皮的選擇根據患者的體形，注射部位及針頭長度以確定是否需要捏皮，正確手法是用拇指、中指、食指捏起皮膚。應避免注射過深至肌肉層，皮下脂肪厚度具有波動性，這增加了針頭長度選擇的難度。若采用了錯誤的注射技術或不合適的注射裝置，注射過深到達肌肉層，可能會導致藥物過快吸收，誘發低血糖。當垂直進針時，針頭長度越短，發生肌肉注射的風險就越低，使用短針頭可有效避免肌肉注射的發生。③可實現大范圍、多部位的注射部位輪換，減少皮下脂肪增生的發生，正確的注射部位輪換是：把注射部位分為四等分區域，對于大腿或腹部可分為兩等分區域每周注射不同的部位，然后順時針輪換，同一注射部位內區域輪換，當再次輪到此注射部位時，選擇此部位內不同區域注射，選擇區域至少與上次的注射點至少相距1 cm。④注射按壓皮膚會導致皮下脂肪變薄，增加注射到肌肉層的風險，皮下脂肪組織是高度可塑的，即使在注射時針座輕輕按壓也可顯著導致皮下脂肪層變薄[3]。

1.2.2.2 干預注射措施①患者個體化訓練，許多患者并非在4個常用注射部位進行注射。患者大多僅在腹部注射，部位間輪換理念較差，超過一半患者會捏皮注射，即便使用短針頭注射胰島素漏液現象常見，近一半患者未遵守10 s規則，83%的患者重復使用針頭，導致疼痛和皮下腫塊發生更高，近80%患者隨意處置廢棄針頭，針刺傷風險較大。研究護士視診時可發現患者中35.7%患有皮下脂肪增生，觸診檢查發現的皮下脂肪增生患病率為45.8%結合視診與觸診檢查，皮下脂肪增生的總體患病率為48.7%。在個體化訓練部分，研究護士基于每位患者填寫的問卷，指出其不當的注射技術。②使用短針頭，所有患者均使用BD 4 mm×32G注射筆用針頭以減少因注射范圍擴大而導致的意外肌肉注射。③避免針頭重復使用。

1.2.3 效果評價分別于患者在接受胰島素教育前及6個月后收集其空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)檢驗結果，并對其教育前后胰島素注射技術掌握情況通過問卷調查進行評價，比較教育前后患者的胰島素注射技術掌握和血糖控制情況是否有所改善。

1.3 統計學方法應用SPSS 17.0進行統計學分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示。教育前后計量資料比較采用配對t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 教育前后患者胰島素注射技術掌握情況與教育前相比，經規范化胰島素注射教育后，患者對胰島素劑型、注射部位、注射針頭、注射時間的認識有所提高；對胰島素注射正確方法如消毒、胰島素搖勻、排氣、捏皮、針頭停留＞10 s、區域應該輪換、脂肪增生部位避免注射等的掌握有所改善；此外，注射部位皮下脂肪增生、疼痛、漏液、低血糖的發生明顯減少(均P＜0.05，表1)。

2.2 教育前后患者血糖控制情況比較與教育前相比，經規范化胰島素注射教育后，患者的FPG、2 hPF、HbA1c的水平明顯下降，此外這三項指標的達標率也有所提高(均P＜0.05，表2)。

2.3 患者接受教育前同一區域輪換與局部脂肪增生的關系在患者接受教育前，同一區域輪換與局部脂肪增生具有明顯的相關性(χ2＝147.850，P＜0.001，Person列聯系數C＝0.520)。在區域輪換患者中，22.5%的人出現了注射部位局部脂肪增生；而區域無輪換的患者中，84%的人出現了局部脂肪增生(表3)。

2.4 患者接受教育前局部脂肪增生與低血糖發生的關系在患者接受教育前，局部脂肪增生與低血糖的發生具有明顯的相關性(χ2＝44.134，P＜0.001，Person列聯系數C＝0.315)。在局部脂肪增生患者中，42.8%的人出現了低血糖；而無局部脂肪增生患者中，13.1%的人出現了低血糖(表4)。

表1 教育前后患者胰島素注射技術掌握情況比較(n)

表2 教育前后患者血糖控制情況比較(±s，n)

表2 教育前后患者血糖控制情況比較(±s，n)

時間FPG(mmol/L)2 hPG(mmol/L)HbA1c(%)FPG(mmol/L)2 hPG(mmol/l)HbA1c(%)＜7＞7＜10＞10＜7＞7教育前8.35±1.1214.32±2.178.26±0.9315124912427697303教育后7.21±0.9811.19±2.047.15±1.01282118237163141259 t 4.6973.9254.73186.39364.45811.579 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

表3 患者接受教育前同一區域輪換與局部脂肪增生的關系[n(%)]

表4 患者接受教育前局部脂肪增生與低血糖發生的關系[n(%)]

3 討論

糖尿病是一種常見的慢性代謝性疾病，隨著生活水平的提高，飲食結構的改變，我國糖尿病患病率呈上升趨勢。1型糖尿病一經診斷即需終生使用胰島素替代治療，2型糖尿病隨著病情的進展，隨著并發癥的出現很多患者需要胰島素治療。有調查顯示，61.53%的中國糖尿病患者在使用胰島素治療[4]。胰島素治療是實現血糖良好控制的重要手段，其關鍵點是胰島素注射技術，胰島素注射技術是影響胰島素治療效果的重要因素。胰島素注射方法是否正確，將直接影響糖尿病患者對胰島素治療的接受程度和其治療效果。我們應通過多種形式對糖尿病患者進行健康教育，使其正確認識疾病，掌握胰島素正確規范的注射方法，從而提高治療的依從性，使病情得到有效控制[5]。

在這項研究設計里，我們對入選的患者進行個體化的強化注射技術教育，每月進行一次并持續教育6個月。最終評價指標是HbAlc、FBG和PBG。在研究開始前我們對患者進行的問卷調查顯示，大部分患者對注射技術的知識缺乏了解，他們的注射技術上存在很多誤區。并且入組患者平均HbAlc、FBG和PBG水平比較高，經過6個月的隨訪強化教育，不僅患者注射技術掌握較第一次有明顯提高，在血糖控制上也顯示出明顯降低(P＜0.05)。糖尿病知識的教育和HbAlc的控制存在長期的影響[6]。

本次研究結束時，有部分患者在胰島素注射的劑量上有一定減少，我們相信，這樣的個體化強化教育持續一定長的時間，不僅可以看到血糖控制的獲益，而且還能看到注射劑量的減少[7]。使用胰島素注射治療的患者在注射技術上存在誤區，患者針頭重復使用問題嚴重，注射部位皮下脂肪增生發生率高。因此，教育患者改進注射技術非常必要，它包括減少針頭的重復使用及正確的注射部位輪換的方法。對胰島素注射技術的再教育非常重要，我們應根據患者存在的問題進行針對性的強化教育，使患者掌握正確的胰島素注射技術，本研究結果顯示個體化的強化注射技術教育可以提高患者胰島素注射技術，改善糖尿病患者的血糖控制。

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2016-05-10)

1005-619X(2016)08-0858-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.08.034

063000唐山市工人醫院