2015年下半年某院醫師處方差錯原因分析與防范

鄧本勇　蔡華晶　駱舒雯（福建省福州兒童醫院藥劑科　福州　350005）

2015年下半年某院醫師處方差錯原因分析與防范

鄧本勇蔡華晶駱舒雯（福建省福州兒童醫院藥劑科福州350005）

目的：統計某院2015年下半年醫師處方差錯情況，分析差錯原因，探討防范措施，減少醫師處方差錯，提高合理用藥水平。方法：收集某院2015年下半年醫師差錯處方，根據《醫院處方點評管理規范》（試行）進行差錯類型的分類統計。結果：2015年下半年醫師的差錯處方共2135張，占總處方量的0.62%，主要的差錯類型為頻次不當、劑量不當、給藥途徑不當、臨床診斷書寫不全，分別占差錯處方的36.40%、23.60%、12.94%、9.00%，其中差錯率相對較高的藥物主要有氨溴特羅口服溶液、頭孢克肟顆粒、馬來酸氯苯那敏。結論：藥師應加強對差錯處方的干預，提高合理用藥水平。

兒科 處方差錯 合理用藥

用藥差錯（Medication errors，ME）是指在藥物治療過程中，醫療專業人員、患者不適當地使用藥物導致不能達到預期結果或造成患者損傷的可預防的事件［1］。兒童具有獨特的生理和解剖特點，對藥物的反應性、敏感性、耐受性等都與成人不同，這使兒童用藥更具特殊性、復雜性，也導致兒科用藥差錯更為常見。研究表明，兒童用藥發生藥物差錯是成人的3倍以上［2］［3］。兒科醫師處方差錯是用藥差錯的關鍵環節之一，因此，為提高兒童用藥安全性，規范兒科醫師處方，現對某兒童醫院2015年下半年醫師處方差錯進行統計分析，具體如下。

1資料與方法

收集某兒童醫院2015年下半年醫師的差錯處方，將差錯內容錄入電腦進行另外登記，根據藥品說明書、《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范》（試行）、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》等對處方差錯的類型和主要差錯藥品等進行整理、統計和分析，探討防范措施。

2結果

2.1差錯處方率：2015年下半年，處方總數為345934張，電腦錄入醫師處方差錯共2135張，占處方總數的0.62%（表1）。

表1 2015年下半年醫師處方差錯情況

2.2差錯處方原因：主要差錯類型為用藥頻次不當、劑量不當、給藥途徑不當、臨床診斷不全等（表2）。

表2各科室差錯類別情況

2.3頻次與劑量不當藥品：使用頻次不當的藥物主要有氨溴特羅口服溶液（13.49%），頭孢克肟顆粒（8.32%），布拉氏酵母菌散劑（5.30%）和阿奇霉素（3.66%）；使用劑量不當的藥物主要有馬來酸氯苯那敏（4.61%），鹽酸賽庚啶（4.22%）和柴黃顆粒（2.88%）。

3討論

本研究顯示，差錯以急診科和專家門診居多，可能跟這兩個科室就診人數最多有關。醫師處方差錯中用藥不適宜處方和不規范處方各占78.95%、19.31%，差錯率較高的類型分別是用藥頻次不當、劑量不當、給藥途徑不當、臨床診斷書寫不全和抗菌藥的不合理使用。在差錯處方中，用藥頻次不當的發生率最高，占比達36.19%。多是由于醫生的用藥習慣或沒有認真閱讀藥品說明書造成。如氨溴特羅口服溶液，藥品說明書規定用法為每日2次，一次2.5～15mL，部分醫師習慣在開具處方時開具每天3次，造成一日總劑量超過說明書推薦劑量。兒童，特別是嬰幼兒時期，中樞系統和內分泌系統發育尚不健全，在藥物的吸收、分布、代謝、排泄方面均有與成人不同的特點，所以用藥過頻更易造成蓄積中毒［4］，應引起醫師注意。處方差錯中劑量不當占23.78%。如維生素C顆粒“0.5包”錄成“0.5g”，對乙酰氨基酚混懸滴劑“1.25mL”錄成“0.125mL”，屬于給藥單位錯誤或小數點點錯，多為醫師在電腦錄入時的失誤；另外，如氨茶堿片等高危藥品，藥物毒性大，不良反應嚴重，藥理作用顯著且迅速，用藥劑量不當極易發生嚴重后果或危及生命。由于兒童用藥的特殊性，給藥劑量相對復雜，劑量偏高更易引起不良反應，這就要求醫師在用量上慎重考慮，必要時應進行治療藥物監測。

臨床診斷書寫不全多是診斷“體檢”或“待查”而開具處方，占差錯處方的9.27%。如診斷為體檢，開具甘草鋅顆粒、碳酸鈣咀嚼片或小兒消食顆粒等藥物，經藥師提醒后分別補充診斷鋅缺乏癥、低鈣血癥、厭食癥等。這類情況多發生于兒童保健科，小孩以體檢為目的，醫生也容易診斷“體檢”，但是體檢作為檢查，沒有開具處方的理由。診斷是醫生合理用藥的前提，也是藥師正確審核處方的依據［5］，醫師應注意規范臨床診斷。

抗菌藥的不合理使用主要表現在無指征使用抗菌藥物或指征不嚴，占比8.35%。《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》［6］中規定：診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物。兒科感染性疾病主要是呼吸道感染和消化道感染，尤其是急性上呼吸道感染，大多由病毒感染所致，少數為細菌感染或在病毒感染基礎上繼發細菌感染［7］；而“發熱待查”、“腹痛待查”等病因尚未明確就使用抗菌藥物并不適宜。配合衛生部的抗菌藥物專項整治，兒科在抗菌藥物的使用上更需要嚴格把握指征。

頻次不當中差錯率較高的藥品有bid給藥的氨溴特羅口服溶液、頭孢克肟顆粒和qd給藥的布拉氏酵母菌散劑、阿奇霉素等。頭孢克肟顆粒屬于β-內酰胺類抗生素，因其良好的安全性成為兒科用藥的首選［8，9］，此類藥物的作用特點是半衰期較長，約為3.2～3.7h，每日給藥2次就可達到較理想的抗菌效果。其次是阿奇霉素，有關資料表明，阿奇霉素單劑給藥后血漿消除半衰期是35～48h，這一特點使其具有長效的特點，每日只需一次服藥即可取得效果，部分醫師在開處方時阿奇霉素的用法為每天兩次［10］。抗生素是門診應用最廣泛的藥物，不合理應用可誘發細菌耐藥、導致二重感染、浪費藥物資源［11］，所以醫師在開具抗菌藥時不僅要注意是否符合用藥指征，也應根據藥動學特點，保證正確用藥。

劑量不當中差錯率較高的是馬來酸氯苯那敏和鹽酸賽庚啶，二者藥品說明書中沒有規定兒童的用量，醫師只能根據經驗用藥或依據成人劑量，通過體重、年齡等換算，導致開具的劑量偏大或偏小。近年來，大量多中心、隨機雙盲及安慰劑對照的臨床研究證明，第二、第三代抗組胺藥在治療兒童常見過敏性疾病、緩解臨床癥狀方面具有確切的效果，安全性優于第一代抗組胺藥［12］。所以，建議醫師在藥物選擇上能根據兒童特點和各類藥物的特點進行選擇。

處方的規范與合格關系到患兒的用藥安全。為減少處方差錯，保證兒童用藥安全，建議采取以下對策：①醫院應加強對處方書寫質量的重視，開展合理用藥知識培訓，提高醫務人員合理用藥的意識和水平；②加強藥師與醫師的溝通，對于處方的常見問題，藥師要及時整理并反饋給醫師，讓醫師能及時更正，避免同類錯誤的再次發生［5］。同時，藥師應嚴格執行“四查十對”，樹立高度的責任心；③實施藥學監護（PC）。有研究結果顯示［13］，臨床藥師參與兒科藥物治療能夠阻止81%的用藥錯誤發生。臨床藥師通過參與臨床治療，評價用藥合理性，為臨床合理用藥提供依據，從而保證兒童用藥安全、合理和有效。尤其，在兒科患者中由臨床藥師開展藥學監護工作具有十分重要的意義［3］。

用藥差錯在臨床實踐中是客觀存在的，因此，研究和探討用藥差錯，進而提出防范差錯的建議具有重要意義。兒童作為非成熟的特殊群體在社會中處于弱勢，保障兒童用藥的安全有效至關重要，需要全體醫護人員共同努力。

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