雙胎妊娠一胎死亡病例資料回顧性分析*

朱偉燕

(英德市婦幼保健院產科，廣東 英德　513000)

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雙胎妊娠一胎死亡病例資料回顧性分析*

朱偉燕

(英德市婦幼保健院產科，廣東 英德513000)

摘要：目的回顧性分析雙胎妊娠一胎死亡病例的資料，了解其妊娠結局。方法我院2005年1月到2015年1月間收治的雙胎妊娠一胎死亡病例21例作為研究對象，按照其死胎發現時間、分娩時間分組，并追蹤了解其分娩結局，分析其病因。結果：按照孕婦的孕周及分娩時間進行分組，有孕周≥28周五且分娩時間≤34周組新生兒死亡率、孕婦并發癥組發生率顯著高于其他組別的情況，比較均有統計學差異(P<0.05)，而孕周<28周且分娩時間在28-34周之間組孕婦的剖宮產率最低，與其他組別的比較也有統計學差異(P<0.05)。結論對雙胎妊娠一胎死亡的孕婦進行積極的監測，并給予期待治療，延長胎兒在宮內的生長時間，提高分娩質量。

關鍵詞：雙胎妊娠；胎死宮內；妊娠結局；病因

隨著近年來輔助生殖技術的不斷發展，雙胎妊娠的幾率大大提高，而雙胎妊娠1胎死亡作為一種罕見的產科并發癥，處理非常棘手[1]。本研究就我院2005年1月到2015年1月間收治的雙胎妊娠一胎死亡病例21例作為研究對象，對其病因、妊娠結局等進行綜合分析。具體報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2005年1月到2015年1月間收治的雙胎妊娠一胎死亡病例21例作為研究對象，同期我院產科共收治雙胎妊娠的孕婦691例，雙胎妊娠一胎死亡的發生率為3.04%(21/691)，其妊娠時間均在20周以上。21例孕婦的年齡在22歲到40歲之間，平均(28.9±3.1)歲，其中，初產婦16例，經產婦5例；35歲以上的高齡產婦4例，經妊體外受精胚胎移殖(IVF-ET)術后妊娠的孕婦4例，接受促排卵治療受孕的孕婦1例。

孕婦的孕周在22～40周之間，平均(30.3±2.1)周，按照宮內一胎死亡的發現時間進行分組，孕周在28周以下、孕周在28+5周～33周之間，孕周在34周及以上的分別有5例、10例和6例。

21例孕婦中，合并胎盤早剝、胎膜早破、雙胎輸血綜合征的分別有2例、3例和1例，6例孕婦合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等疾病。

1.2方法

1.2.1檢查方法孕婦在妊娠期間定期到醫院進行常規產前檢查。當孕早期超聲波檢測見子宮內同時存在兩個胚胎且均有心管搏動，但是在后期復查時僅能探測到一個胚胎的心管搏動，而另一個胚胎無胎心搏動，停止發育、為雙胎妊娠一胎死亡。

判斷一胎宮內死亡后，要對存活胎兒的宮內情況進行定期監測，每1～2周對存活胎兒進行一次超聲監測，觀察其生長發育狀態、大腦的結構、羊水量以及臍動脈血流指數，對其做生理物理評分。至孕晚期(>32周)，則改為每3 d進行一次復查，并對其實施無刺激胎心監護，對孕婦自覺胎動異常的情況，可在孕周為 28 周的時候即實施胎心監護，并對孕晚期的胎動次數進行計數。同時，在孕婦入院時，即對其進行陰道分泌物、宮頸分泌物的培養與檢測，常規行白帶檢查，了解其是否合并細菌性陰道炎、是否攜帶梅毒等病毒；定期對母體的凝血四項指標、D-二聚體、纖維蛋白原降解產物、血常規指標等進行檢測，并對其事都合并胎膜早破、胎盤早剝、先兆流產或先兆早產情況進行判斷。

1.2.2 處理方式根據孕婦及存活胎兒的監測結果，選擇合適的處理方式。其中，對無法避免早產臨產、流產等的孕婦，可以順其自然，實施終止妊娠處理。對其他伴先兆早產或者先兆流產的孕婦，可先給予宮縮抑制劑進行治療。對有妊娠合并癥的孕婦，則要求對合并癥進行積極的uizheng處理。對合并胎膜早破的孕婦，可給予預防性抗生素治療，避免感染的發生；對凝血功能檢查顯示孕婦的纖維蛋白原降解產物FDP>5 μg/ml或者D-D水平顯著升高，羊水過少或者有原因不明的復發性流產表現的情況，可給予期待治療，每天經皮下注射低分子肝素1～2支，促進其微循環的改善；對孕周不足35周，且經羊水泡沫試驗發現胎兒尚未到達肺成熟的情況，但短期內不得不實施終止妊娠處理的孕婦，可以給予地塞米松治療，促進胎肺成熟。分娩過程中，當孕婦合并嚴重的妊娠并發癥或者內科并發癥，同時符合剖宮產手術指征時，可選擇實施剖宮產，但當孕婦存在陰道試產條件，則盡量選擇經陰道分娩。

1.3 觀察指標與評價標準胎兒娩出后，分別對其體重進行記錄，并行新生兒 Apgar 評分，同時對新生兒的住院轉歸情況進行追蹤隨訪，記錄其死亡率，并對孕婦的并發癥發生情況進行觀察分析。

1.4 統計學方法采用SPSS17.0對本研究數據進行統計，計數資料以[n(%)]表示，對比采用卡方檢驗，以P≤0.05為存在統計學意義。

2結果

按照孕婦的孕周及分娩時間進行分組，孕周<28周且分娩時間在28～34周之間、孕周<28周且分娩時間>34周、孕周≥28周五且分娩時間≤34周、孕周≥28周且分娩時間>34周的孕婦各有2例、3例、8例、8例，分別記為Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組，則有Ⅲ組新生兒死亡率顯著高于其他組別的情況，孕婦并發癥發生率顯著高于Ⅱ組合Ⅳ組，比較均有統計學差異(P<0.05)，而Ⅰ組孕婦的剖宮產率最低，與其他組別的比較也有統計學差異(P<0.05)。見表1。

表1　不同組別孕婦妊娠結局及新生兒情況比較比較

3討論

雙胎妊娠一胎死亡之后，死胎中的凝血活酶能夠從雙胎之間的吻合血管中進入到存活胎兒中，并導致栓塞的發生，增加了存活胎兒腦障礙的發生風險[2]，死胎在宮內的滯留時間越久，不僅存活胎兒的健康與安全受影響，還可能導致母體出現死胎滯留綜合征，因而一般的觀點是盡早終止妊娠，降低對母體積存活胎兒的損害[3]，但在處理過程中，需要綜合考慮宮內存活胎兒的成熟度以及死胎的影響程度，選擇合適的處理方法，以獲得良好的妊娠結局[4]。

本研究對21例雙胎妊娠一胎死亡的死胎原因進行分析，可見，因雙胎輸血綜合征死亡的胎兒2例，雙胎輸血綜合征屬于雙胎妊娠中的嚴重并發癥，兩個胎兒胎盤血管中存在吻合支相通的情況，導致雙胎間出現明顯的血液動力學異常，進而導致一系列生理病理改變[5]，并致宮內胎兒死亡，這種情況多發生在單卵雙胎中。因臍帶因素致死的有4例，因胎兒畸形致死的2例，這與胎兒的臍帶互為纏繞，雙胎間互相擠壓、胎兒畸形致發育障礙等有關[6]，容易導致胎盤發育不良，這在雙卵雙胎中比較多見，同時，當孕婦的孕周不足20周，胎兒的軀干尚未骨化的情況下，一胎死亡后會因組織水分被羊水吸收，進一步受存活胎兒擠壓而變扁，造成紙樣胎兒的出現[7]，本研究所有孕婦的孕周均在20周以上，未見該情況出現。而其余13例宮內胎兒死亡的原因不明。

本研究按照孕婦的孕周及分娩時間進行分組，發現孕婦的孕周在28周以上，但在34周之前終止妊娠的情況下，新生兒的死亡率最高，為12.5%，其余組別則均無死亡新生兒出現，這與其孕婦合并重度子癇前期有關，同時孕婦的并發癥發生率也最高，這與新生兒死亡情況是一致的。提示，采取有效措施降低早產兒的出生，對分娩時間在34周以內的早產兒要給予特別重視。在分I安中，正確選擇分娩方式，提高分娩質量，盡可能降低降低剖宮產率。同時通過對孕婦凝血功能、存活胎兒相關指標的監測，制定合理治療方案，采取期待治療，盡量延長存活胎兒在宮內生長的時間[8]，提高存活胎兒的生存質量。

參考文獻：

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[4]黃鶯鶯，張燕菲，張園，等.13例雙胎之一胎兒宮內死亡病例的母兒預后分析[J].婦產與遺傳(電子版),2014,4(2):29-31.

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[6]張奕，王潔，王晨虹.雙胎之一胎兒宮內死亡51例臨床分析[J].實用婦產科雜志，2013，29(6)：461-463.

[7]林穎，王蘊慧.雙胎之一胎死宮內的病因、處理及存活兒的預后[J]．中華婦幼臨床醫學雜志(電子版)，2013，9(3) :388-391.

[8]趙現，丁虹娟.雙胎妊娠孕中晚期一胎宮內死亡的原因及妊娠結局分析[J].山東醫藥,2015,55(28):59-62.

* 作者簡介：朱偉燕(1978—)，女，廣東英德人，主治醫師，本科，主要從事臨床婦產科工作。

中圖分類號：R714

文獻標識碼：B

文章編號：1004-7115(2016)08-0935-02

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2016.08.044

(收稿日期2016-5-9)