實施DRGs-PPS對醫院成本管理的影響研究*

張文良

(南京醫科大學附屬南京兒童醫院院部,南京市 210008)

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實施DRGs-PPS對醫院成本管理的影響研究*

張文良

(南京醫科大學附屬南京兒童醫院院部,南京市 210008)

【摘要】目的探討實施DRGs-PPS對醫院成本管理的影響。方法基于江蘇省某兒童專科醫院先天性心臟病單病種限額付費的實施，對2012年新農合病人實施單病種限額付費方式管理與該病種未按限額付費方式管理病人的單病種成本費用變化進行實證比較分析，探究DRGs-PPS對醫院成本管理的影響與啟示。結果實施DRGs-PPS能夠顯著縮短平均住院日，對提高醫院運行效率、降低醫院成本費用起到明顯的影響；醫生的醫療行為是DRGs管理及成本管理的關鍵因素。結論DRGs-PPS支付模式是倒逼醫院加強成本精細化管理，可提高醫院運行效率、降低成本費用。

【關鍵詞】DRGs-PPS;醫院成本管理；精細化管理；平均住院日；住院費用；新農合；過渡醫療

江蘇省某三級兒童專科醫院率先于2010年8月在全省試點實施新農合兒童先天性心臟病單病種的限額付費方式且日漸成熟，筆者就2012年通過對新農合該種病人實施與未實施單病種限額付費方式管理進行對比分析，利用醫院成本核算系統科室成本數據，對單病種的成本費用變化進行實證分析，探究實施單病種限額付費管理對醫院成本管理所起到作用與影響。

1醫藥費用與成本費用實際效果的觀察

1.1四類規定的單病種

先天性心臟病手術病例樣本中，開展較多的是先天性房間隔缺損和先天性室間隔缺損二類，占四類單病種先心手術病人總數的90%左右，依重要性原則，對該二類病例進行研究分析。

1.2依據的規范要求

根據《醫院財務制度》《江蘇省醫院成本核算與管理規范》等規范要求，以心胸外專科為基本核算單元，利用醫院成本核算應用系統，取該專科病區全成本數據。病種成本分攤設置與權重包括定性和定量兩方面。定性即篩選出經過手術的符合標準的二類單病種病例，并按照《江蘇省手術分級管理規范》確定該手術級別。定量即四類單病種先天性心臟病人出院病人的住院床日數、出院人數為權重分攤成本，確定每病人承擔的成本費用。資料經統計分析結果如下。

1.2.1各類單病種及相應年齡段的人均住院費用。依單病種付費方式管理，新農合承擔的人均成本費用均低于非農合單病種的人均成本費用(見表1)。

同時單病種付費模式下,人均承擔的醫藥費用大部分都明顯低于非單病種管理下的醫藥費用，使得患者的負擔切實減輕。同時單病種付費模式下人均分擔的成本也均低于非單病種的人均分擔成本。隨著新農合單病種先天性心臟病手術的不斷開展，相應的治療技術手段日臻完善，醫院手術的病人逐漸增加，進而形成規模效應，各類分攤成本費用均呈下降趨勢。

1.2.2成本費用以及成本費用結構分析與比較。新農合每出院病人所分攤的醫院成本費用均低于其他身份的病人(見表2) 。

基于全成本核算的一致性、收支配比的原則分攤成本，以每病人平均住院床日與每住院床日的成本費用為基準而得，先天性房間隔缺損0～14歲年齡段新農合人均分攤成本費用約為2.98萬元；非農合人均分攤成本費用約為3.69萬元。室間隔缺損3～14歲年齡段新農合人均分攤成本費用約為2.88萬元；非農合人均分攤成本費用約為3.46萬元。室間隔缺損1～3歲年齡段，新農合人均分攤成本費用約為3.33萬元；非農合人均分攤成本費用約為3.72萬元。室間隔缺損1歲以內年齡段手術病人，新農合人均分攤成本費用約為3.77元；非農合人均分攤成本費用約為4.3萬元。

單病種限額付費的病人其人均承擔成本明顯低于非單病種管理的成本費用，在醫院運行方面體現了“完善公立醫院財務核算制度，大力推行全成本核算，加強費用核算和控制，提高經濟運行效率”要求，從財務角度看有利于完善醫院的收入結構。

表1　2012年度兒童先天性心臟病單病種人均成本費用情況表

表2　2012年兒童先天性心臟病單病種人均成本結構表

1.3對成本費用的影響

室間隔缺損病人1歲以內新農合病人的平均住院日約為17.4天，非農合病人約為19.9天；1～3歲新農合病人平均住院日約為15.4天，非農合病人約為17.2天；3～14歲新農合病人約為13.3天，非農合病人約為16天。住院天數是影響醫院成本費用以及患者醫藥費用的直接重要因素。表中也顯示隨著年齡段變小，手術難度相應增大，風險提高，其整體住院時間也更長，成本費用相應增加，同時住院費用也增加。

1.4對醫院成本費用構成的分析

基于收支配比的原則分攤成本如表2所示，各類與各年齡段的病人依住院床日分擔成本，在新農合病人單病種付費模式下，病人的成本均低于非單病種付費管理模式下的病人成本費用且成本結構各要素也低，充分體現出單病種付費管理模式下各方面的效率要高。成本費用中藥品、耗材、直接人力成本占整個費用比重的70%以上，應成為成本管理的重點。

2對成本管理的影響分析

按診斷相關分組預付費(Prospective Payment System based on Diagnosis Related Groups,DRGs-PPS)是當前國際上應用較廣的一種醫療服務預付制方式[1]。推廣臨床路徑工作可以縮短平均住院日，其與DRGs-PPS的付費機制有機結合，可使診療工作更加規范，提高醫療質量,有效降低醫療成本而不會削弱臨床醫療效果。在信息系統的支撐下，臨床路徑工作的開展也更利于醫院管理部門對診療活動的監管，提高醫院管理水平。實施DRGs-PPS能夠顯著縮短平均住院日，對醫院降低成本費用、提高運行效率起到明顯的作用。

2.1實施DRGs-PPS有利于治療效果和成本之間的有效平衡

醫生的醫療行為是DRGs管理及成本管理的關鍵因素。DRGs-PPS實施制約醫生的醫療行為，引導醫生選擇合理的臨床路徑，從而直接影響醫院成本的控制，因此有效引導醫生選擇合理的臨床路徑是加強成本費用管理，提高醫院的運行效率的重點內容。

在醫院經營管理中，要十分關注醫生本身的經濟利益與其服務能力、效率掛鉤，如未能從其提高服務效率和質量上體現其自身利益，那么就其服務病人的動力與積極性。如醫生的經濟動力仍然來自產品，支付體系對其提供服務的價值不能提供合理的報酬，那么就大大削弱了醫生通過服務效率和價值來改變自己的行為的動力。因此現代醫院成本管理的顯著特征是與醫生醫療行為密切相關。在成本控制與管理中，DRGs-PPS的支付模式是為加強醫院成本精細化管理，因此要抓住成本管理的重點內容，提出更高的要求。

2.2實施DRGs-PPS有利于醫療費用的有效控制與成本的降低

DRGs-PPS的付費制度是病人在診療全過程中一次性向醫院支付指定價格的費用，多不退少不補，將傳統的實報實銷后付款制度改為依據病種的預付款撥款制度。因此，醫院在制定臨床路徑時就考慮費用問題，制約了不必要的檢查和藥品的使用，避免病人非必需的大型檢查，有利于減少患者術前的等待時間，縮短平均住院日，提高工作效率，降低住院醫療費用。臨床路徑與DRGs-PPS的有機結合可以規范診療行為，提高醫療質量，同時有效控制醫療費用，并可以督促醫院管理部門優化流程與信息系統，提高工作效率及監管指導水平，進而直接提高醫院收入與產出比，為實施精益化成本管理提供有效途徑。

2.3實施DRGs-PPS強化成本管理需注意問題

如實行DRGs-PPS付費制度限定醫療費用，是否會使醫療機構一味地為控制成本費用而忽略醫療質量，造成醫療安全問題。DRGs付費制度會直接導致醫療機構減少平均住院日，促使患者提早出院，增加了患者狀態的不穩定性[2]。

如果支付標準制定得不合理，會誘導醫務人員和醫院的逆選擇，產生供方的不當和醫療質量問題；也會促使醫療機構進行風險選擇，而更傾向于救治病情較輕、治療容易、醫療支出成本低的患者。也可能造成醫院間的惡性競爭,由于單病種限價只規定了某些病種的上限，一些醫院為了吸引患者很可能惡意降低醫療費用，應該檢查的項目不檢查，該用的材料不用，造成醫療質量下降，損害患者的利益。可能出現醫院之間推諉重癥病人、將診斷升級或分解住院次數等不良行為[3]。

單病種限價付費并未實行真正意義上的預付費制度，結賬周期較長加大了資金成本壓力，影響醫院整體的成本管理。單病種付費限額的制定與實際費用的差距也在加大，限額并未實施動態的調整，造成上述負面的影響。

3總結與啟示

3.1DRGs-PPS與醫院成本管理的方向高度一致

在醫院試點的心胸外科，臨床路徑下DRGs-PPS的實施對加強醫療管理、減少資源浪費、提高醫療質量、效率和效益方面起到積極作用。但需關注的是臨床路徑規范診療與DRGs-PPS的關系，兩者側重點不同，前者重在保證醫療安全，后者重在控制費用，強化成本管理，兩者相輔相成。筆者認為控制成本費用應以臨床路徑的規范診療保障為前提。

3.2DRGs-PPS與醫務人員技術勞務價值政策的落實同步

DRGs-PPS的實施能夠推動臨床路徑管理工作有效降低大型設備檢查，合理使用藥品，嚴格控制單獨收費耗材的品種和數量，從而提高醫院醫療的運行效率，優化醫院醫療費用結構，有效降低物化成本。

現在試行的單病種限價付費尚不是真正意義上的DRGs-PPS，只是借助于診斷相關分組預付費理念、循證醫學和臨床路徑方法,由按項目收費向按病種付費過渡的一種形式[4]。并未實行真正意義上的預付費制度，結賬周期較長加大了資金成本壓力，影響醫院整體的成本管理。單病種付費限額的制定與實際費用的差距也在加大，限額并未實施動態的調整，造成上述負面的影響。

3.3DRGs-PPS模式的關鍵因素是醫生的醫療行為

DRGs-PPS的實施是引導醫生選擇合理的臨床路徑，達到治療效果和成本之間的有效平衡。在成本控制與管理中，DRGs-PPS的支付模式是倒逼醫院加強成本精細化管理。現代醫院成本管理的顯著特征之一是醫生醫療行為的管理，成本管理的重點內容是人力成本、藥品成本、耗材費用。

參考文獻

[1]朱士俊，鮑玉榮.醫療費用支付方式改革：DRGs的簡介[J].中華醫院管理雜志，2006，22(10)：664-665.

[2]吳昕霞,范雯怡,周洪柱,等.DRGs付費試點與臨床路徑實施情況初步觀察[J].中國醫院管理,2013,33(3)：31-33.

[3]張文良,韶曉娟.江蘇省某三級兒童專科醫院新農合兒童先天性心臟病實施單病種限額付費方式中住院費用的實證研究[J].江蘇衛生事業管理,2014,25(6)：109-113.

[4]鄭大喜，肖亞琴.新形勢下公立醫院推行按病種付費方式改革的難點及其突破[J].醫學與社會，2011，24(1)：16-18.

修回日期：2015-12-22

(編輯曹曉蕓)

*基金項目：江蘇省衛生廳2013年蘇衛規財〔2013〕39號課題“基于兒童先天性心臟病住院醫療費用與成本費用分析對醫療服務定價策略影響因素的相關性研究”(G201309)

【中圖分類號】R197

【文獻標識碼】B

【文章編號】1672-4232(2016)01-0084-03

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.01.028

通信作者：張文良(1966-)，男，大學本科，高級會計師；研究方向：財務管理、醫院經營管理。

收稿日期：2015-10-22