心臟腳踝指數(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

李　博 ，方勝先 ，朱平先 ，吳清華 ，黃雪蘭，李家梅

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心臟腳踝指數(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

李博1，方勝先1，朱平先2，吳清華3，黃雪蘭1，李家梅1

1.廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院(廣東深圳518116)；2.廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院；3.南昌大學(xué)二附院

摘要：目的探討心臟腳踝指數(shù)(CAVI)、最大頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(Max IMT)及平均頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(Mean IMT)對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)測(cè)診斷價(jià)值。 方法選取我院心內(nèi)科冠心病擬行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)病人100例作為研究對(duì)象，根據(jù)CAG結(jié)果及Gensini評(píng)分，分為正常組(A組，0分)，B組(1分～80分)及C組(81分～160分)，并以B組、C組作為CAG陽(yáng)性組。對(duì)3組人員空腹采血檢測(cè)CAVI、Max IMT及Mean IMT指標(biāo)。結(jié)果 CAVI、Max IMT及Mean IMT三項(xiàng)指標(biāo)中，CAVI曲線下面積顯然大于其他兩項(xiàng)指標(biāo)；其次為Max IMT。說(shuō)明CAVI預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化的價(jià)值顯然高于其他兩項(xiàng)指標(biāo)。同時(shí)CAVI、Max IMT及Mean IMT對(duì)預(yù)測(cè)粥樣硬化的CUT-OFF值、敏感性及特異性分別為8.84、84.01%及69.0%，1.33、74.51%及74%，0.92、68.85、73.22%。CAVI、Max IMT及Mean IMT的三項(xiàng)評(píng)分均與Gensini評(píng)分呈正相關(guān)，r值分別為0.55(P<0.001)，0.31(P<0.05)，0.40(P<0.001)，其中CAVI與該項(xiàng)評(píng)分相關(guān)性最強(qiáng)。CAVI假陽(yáng)性率顯著高于Max IMT及Mean IMT，CAVI陰性預(yù)測(cè)性顯著低于其余兩項(xiàng)指標(biāo)，Mean IMT陰性預(yù)測(cè)值最大。結(jié)論CAVI相對(duì)于Max IMT及Mean IMT兩個(gè)指標(biāo)對(duì)判斷動(dòng)脈粥樣硬化更具有預(yù)測(cè)價(jià)值，且該指數(shù)變化隨動(dòng)脈粥樣硬化程度加重而逐漸升高，對(duì)臨床判斷冠心病及相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。

關(guān)鍵詞：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化；心臟腳踝指數(shù)；預(yù)測(cè)價(jià)值；最大頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度

動(dòng)脈硬化主要與血脂發(fā)生異常及血管壁成分改變存在密切關(guān)系，是導(dǎo)致心血管病病人死亡風(fēng)險(xiǎn)增高的重要因素[1-3]，臨床多通過(guò)動(dòng)脈造影技術(shù)對(duì)冠脈病變進(jìn)行觀察及判斷[4]。但該方法對(duì)機(jī)體存在傷害且檢測(cè)價(jià)格較高，操作難度較大等問(wèn)題，存在一定局限性。目前公認(rèn)用于無(wú)創(chuàng)血管硬化的檢查指標(biāo)主要是頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)、動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)及踝臂指數(shù)(ABI)。2007年高血壓指南已將頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、動(dòng)脈斑塊及踝臂指數(shù)、頸動(dòng)脈PWV作為判斷靶器官損傷的主要指標(biāo)。心臟腳踝指數(shù)(CAVI)作為近年來(lái)新的觀察指標(biāo)，通過(guò)對(duì)心臟到腳踝的脈波傳導(dǎo)速度，根據(jù)僵硬系數(shù)β得出心臟腳踝指數(shù)，不受病人血壓波動(dòng)影響而變化。本研究分析CAVI對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)測(cè)診斷價(jià)值。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年1月—2015年1月擬行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)疑似冠心病病人100例作為研究對(duì)象。其中男51例，女49例；年齡45歲～63歲(54.2歲±9.2歲)。排除急性冠狀動(dòng)脈綜合征、先天性心臟病及Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯病人，ABI指數(shù)低于0.9，外周動(dòng)脈疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全及惡性腫瘤病人。對(duì)所有病人進(jìn)行CAG檢查及Gensini評(píng)分。A組病人Gensini評(píng)分0分；B組病人Gensini評(píng)分1分～80分；C組評(píng)分為81分～160分。A組中男16例，女14例；年齡44歲～64歲(54.2歲±10.2歲)。B組中男15例，女15例；年齡45歲～64歲(54.5歲±9.3歲)。C組中男20例，女10例；年齡46歲～62歲(54.1歲±8.1歲)。3組病人一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對(duì)3組病人分別進(jìn)行CAVI、最大頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(Max IMT)及平均頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度(Mean IMT)測(cè)定。囑病人禁食12 h時(shí)于凌晨采靜脈血10 mL，并在2 h內(nèi)進(jìn)行血清分離；4℃保存，于8 h內(nèi)對(duì)病人血清總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白及糖化血紅蛋白指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)[5-6]。

1.2.1CAVI測(cè)定采用大連歐姆龍電子儀器公司的BP-203RFEⅢ多功能動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀檢測(cè)。囑病人仰臥并保持平靜呼吸10 min左右，于病人上下肢腕部進(jìn)行袖帶安裝，并在其第二肋間胸骨處安裝心音麥克，雙臂安裝心電電極，并囑咐病人勿振動(dòng)身體。

1.2.2測(cè)量IMT病人取仰臥位保持頸部放松充分暴露檢查部位。多普勒超聲儀的超聲束與血流方向夾角低于60°。首先從鎖骨上窩水平胸鎖乳突肌處進(jìn)行橫切掃查，右邊可見(jiàn)無(wú)名動(dòng)脈、頭偏向?qū)?cè)45°。之后將探頭放置于胸鎖乳突肌前緣，先確定頸總動(dòng)脈位置并使探頭沿走行方向向頭側(cè)移動(dòng)，沿血管走行方向顯示縱斷面并檢查內(nèi)膜病變情況，測(cè)量正常部位舒張末期頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度。對(duì)兩側(cè)頸總動(dòng)脈前后壁頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度進(jìn)行測(cè)定，并根據(jù)測(cè)得的4個(gè)IMT值，判斷頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度最高值及平均值。

1.2.3CAG及Gensini評(píng)分根據(jù)ACC/AHA中CAG指南[7]，經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺，造影順序?yàn)樽笾鞲伞⒆蠊跔顒?dòng)脈、右冠狀動(dòng)脈。Gensini系統(tǒng)對(duì)各支主要冠脈病變程度進(jìn)行分析，狹窄程度確定評(píng)分為0～25%為1分；26%～49%為2分；50%～74%為5分；75%～89%為8分；90%～99%為16分；100%為32分。

1.2.4病變部位確定評(píng)分系數(shù)左冠狀動(dòng)脈主干病變系數(shù)為5；前降支近端、中段、遠(yuǎn)段系數(shù)分別為2.5、1.5及1.0；第一、二對(duì)角支病變系數(shù)分別為1.0、0.5；回旋支近段、中段及遠(yuǎn)段病變系數(shù)分別為2.5，1.5，1.0；后降支病變系數(shù)為1.0；后側(cè)支系數(shù)為0.5；右冠脈近、中、遠(yuǎn)段及后降支系數(shù)均為1.0。

2結(jié)果

2.1各組CAVI、Max IMI及Mean IMT值比較(見(jiàn)表1)

表1　各組CAVI、Max IMI及Mean IMT比較(±s)

2.2各指標(biāo)評(píng)分相關(guān)性比較CAVI、Max IMT及Mean IMT三項(xiàng)評(píng)分均與Gensini評(píng)分呈正相關(guān)，r值分別為0.55(P<0.001)、0.31(P<0.05)和0.40(P<0.001)。其中CAVI與該項(xiàng)評(píng)分相關(guān)性最強(qiáng)。

2.3各指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.3.1各指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)粥樣硬化的ROC曲線(見(jiàn)圖1)CAVI、Max IMT及Mean IMT三項(xiàng)指標(biāo)中，CAVI曲線下面積顯然大于其他兩項(xiàng)指標(biāo)，其次為Max IMT。說(shuō)明CAVI預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化的價(jià)值顯然高于其他兩項(xiàng)指標(biāo)。詳見(jiàn)表2。

圖1　各指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)粥樣硬化的ROC曲線圖

2.3.2各項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)粥樣硬化的評(píng)價(jià)CAVI假陽(yáng)性率顯著高于Max IMT及Mean IMT，CAVI陰性預(yù)測(cè)性顯著低于其他兩項(xiàng)指標(biāo)，Mean IMT陰性預(yù)測(cè)值最大。詳見(jiàn)表3。

表3　各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)冠脈粥樣硬化的評(píng)價(jià)

3討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化由于內(nèi)皮受損，進(jìn)一步引發(fā)動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、脂紋形成及纖維斑塊，最終產(chǎn)生復(fù)合斑塊造成缺血或阻塞性癥狀[7-8]。目前，冠狀動(dòng)脈造影是臨床判斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)[9]，但有一定創(chuàng)傷且費(fèi)用昂貴，尤其對(duì)于早期亞臨床期疾病價(jià)值不大。動(dòng)脈硬化作為全身性系統(tǒng)病變，頸動(dòng)脈及外周動(dòng)脈與心血管疾病的發(fā)生率與死亡率有較高的相關(guān)性。全球動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成評(píng)估研究，對(duì)超過(guò)8 900名不同地區(qū)的人口進(jìn)行檢查后發(fā)現(xiàn)，存在動(dòng)脈粥樣硬化血栓的病人身體內(nèi)存在一處、兩處及三處血管床受累的百分比為5.0%、27.7%及7.0%。說(shuō)明通過(guò)外周動(dòng)脈病變程度的信息來(lái)判斷冠脈病變具有重要意義。脈搏波傳導(dǎo)速度由于受到血壓波動(dòng)的影響且重復(fù)性較差，雖為有效反應(yīng)動(dòng)脈硬化指標(biāo)，但未被普遍推廣。踝臂指數(shù)是踝部收縮壓與雙側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓的最大值比值[10]，是用于判斷外周動(dòng)脈疾病及評(píng)估病人預(yù)后最直接有效的方法，原理為外周動(dòng)脈狹窄到臨界值并造成狹窄遠(yuǎn)端灌注壓降低的程度與疾病發(fā)展嚴(yán)重程度成比例。當(dāng)踝臂指數(shù)低于0.9時(shí)可判斷外周血管疾病靈敏度約90%，特異度約98%。

頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度[11-13]，該區(qū)域位置表淺，易于暴露并能通過(guò)超聲將頸動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)清晰呈現(xiàn)，為冠心病的獨(dú)立因子。研究指出[14]，頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚與動(dòng)脈粥樣硬化存在密切相關(guān)性，且隨著頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度的增加，尤其大于1 mm時(shí)，冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也越高。本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)測(cè)冠心病的平均頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度臨界點(diǎn)為0.92，靈敏度及特異性分別為68.86%及73.22%，與最大頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度存在較大差異，可能與病人年齡、癥狀嚴(yán)重程度等不同因素有關(guān)。心臟腳踝指數(shù)作為近年來(lái)較新出現(xiàn)的指標(biāo)，主要以反應(yīng)病人主動(dòng)脈、股動(dòng)脈及腳趾動(dòng)脈粥樣硬化為主，簡(jiǎn)單易行且對(duì)病人無(wú)損傷，克服了傳統(tǒng)PWV測(cè)量易造成病人血壓波動(dòng)的影響，有較好的重復(fù)性。研究發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的Gensini積分不同組別間的腳踝心臟指數(shù)、最大頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度及平均頸動(dòng)脈中膜厚度指標(biāo)差異明顯。評(píng)分在81分～160分病人中，3項(xiàng)指標(biāo)均顯著高于Gensini評(píng)分1分～80分組及冠狀動(dòng)脈正常組。而評(píng)分在1分～80分病人中，各項(xiàng)指標(biāo)均顯著高于冠狀動(dòng)脈正常組病人。說(shuō)明這3項(xiàng)指標(biāo)隨積分變化而進(jìn)一步升高且與冠狀動(dòng)脈病變存在密切聯(lián)系，有助于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)測(cè)與診斷。

有研究發(fā)現(xiàn)：心臟腳踝指數(shù)ROC曲線下面積顯著高于另兩項(xiàng)指標(biāo)，且敏感性與特異性均較高。但其陽(yáng)性預(yù)測(cè)率相對(duì)較低，陰性預(yù)測(cè)值又顯著高于另外兩項(xiàng)指標(biāo)，說(shuō)明心臟腳踝指數(shù)較適用于早期癥狀不明顯的篩查工作。主動(dòng)脈粥樣硬化多發(fā)生在冠脈粥樣硬化之前，頸動(dòng)脈粥樣硬化多在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化之后發(fā)生，而腳踝心臟指數(shù)一般多反應(yīng)主動(dòng)脈粥樣硬化的病變；與頸動(dòng)脈中膜厚度相比，心臟腳踝指數(shù)對(duì)于預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的價(jià)值更高[15]。對(duì)于踝臂指數(shù)低于0.9的病人，單純檢測(cè)心臟腳踝指數(shù)準(zhǔn)確性可能受到影響，可聯(lián)合踝臂指數(shù)對(duì)疾病發(fā)展程度進(jìn)行預(yù)測(cè)。

由于心臟腳踝指數(shù)是目前較新穎的無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈硬化指標(biāo)，其研究為橫斷面上，因此，仍需進(jìn)行更大規(guī)模的研究，以更好的證明心臟腳踝指數(shù)用于評(píng)價(jià)血管功能及預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的臨床價(jià)值。

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(本文編輯王雅潔)

基金項(xiàng)目：深圳市龍崗區(qū)科研基金(No.YLWS20150513165735387)

通訊作者：朱平先，E-mail：zhupx@163.com

中圖分類號(hào)：R541.4R256.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.13.005

文章編號(hào)：1672-1349(2016)13-1554-04

(收稿日期：2015-09-04)

The Prediction Value of Cardio-Ankle Vascular Index in Coronary Atherosclerosis

Li Bo，F(xiàn)ang Shenxian，Zhu Pingxian，Wu Qinghua，Huang Xuelan，Li Jiamei

Central Hospital of Longgang District， Shenzhen 518116，Guangdong，China Corresponding Author：Zhu Pingxian(People’s Hospital of Longgang District， Shenzhen 518116， Guangdong， China)

Abstract：ObjectiveTo study the prediction value of cardio-ankle vascular index (CAVI) in coronary arteriosclerosis ， compared with max carotid intima-media thickness(Max IMT)and mean carotid intima-media thickness (Mean IMT).MethodsNinety patients with chest pain syndrom and suspceted diagnosis of coronary diseases were included in our study.All patients underwent coronary angiography(CAG)，blood samples analysis，CAVI，Max IMT and Mean IMT examination.According to the results of coronary angiography and Gensini score，subjects were divided into 3 groups：group A(the score of 0)，group B(the score of 1 to 80)，group C(the score of 81 to 160 ).Blood samples，CAVI，Max IMT and Mean IMT were measured before CAG operation.Results Ninety consecutive patients were enrolled in the current study， receiver operating characteristic curve (ROC)analysis of Mean IMT，Max IMT and CAVI showed that the area under the ROC defined by CAVI was the greatest among the 3 indexes.The values of CUT-OFF，sensitivity，specificity of CAVI，Max IMT and Mean IMT to predict were 8.84，84.01% and 69.0%，1.33，74.51% and 74%，0.92，68.85% and 73.22%，respectively.CAVI，Max IMT and Mean IMT were positively associated with Gensini score，the values of “r” were 0.55，0.31，0.40(P<0.05)，respectively，especially CAVI.False positive of CAVI was significantly higher than that of Max IMT and Mean IMT.and negative predictive value of CAVI was significantly lower than that of other 2 indexes.Conclusion Compared with Max IMT and Mean IMT，CAVI is significantly associated with the severity of coronary atherosclerosis ，which is a stronger predictor of a coronary therosclerosis，and can be used as a screening tool for coronary atherosclerosis.

Key words：coronary arteriosclerosis；cardio-ankle vascular index；prediction value；max carotid intima-media thickness