陳舊性心肌梗死與高敏C-反應蛋白的關系

高曉峰， 王希章，李占榮，周　青，張芬芳，張　江，李建勇，王旭敏，張源源，鄭　鑫，關　琴

?

陳舊性心肌梗死與高敏C-反應蛋白的關系

高曉峰， 王希章，李占榮，周青，張芬芳，張江，李建勇，王旭敏，張源源，鄭鑫，關琴

山西省陽泉市第一人民醫院(山西陽泉 045000)

摘要：目的探討炎癥指標高敏C-反應蛋白(hs-CRP)能否反映陳舊性心肌梗死(OMI)病人的病情及預測心臟事件。方法入選2012年1月—2014年12月我院心內科門診和住院確診的267例OMI病人，其中男性208例，女性59例，年齡26歲～86歲(64.07歲±12.17歲)。空腹取肘靜脈血5 mL，離心測定血清hs-CRP、血糖、血脂。血清hs-CRP以免疫比濁法日立7600全自動生化儀測定。結果OMI伴和不伴心臟事件組hs-CRP濃度均高于正常對照組(NC)，但OMI不伴心臟事件組與NC組，兩者差異無統計學意義(P=0.105)。OMI伴心臟事件組hs-CRP水平顯著高于NC組和OMI不伴心臟事件組，差異有統計學意義(P<0.05)。OMI的病情與hs-CRP呈正相關性(r=0.496，P<0.001)。OMI伴心臟事件組hs-CRP水平隨病情加重有升高趨勢。hs-CRP預測心臟事件的ROC曲線下面積為0.831(95%CI：0.782～0.880)。結論陳舊性心肌梗死病人hs-CRP血清濃度高，hs-CRP水平越高病人的病情程度越重，預后越差，顯示hs-CRP對OMI病情有評價作用。

關鍵詞：陳舊性心肌梗死；血清高敏C-反應蛋白；血糖；血脂；心臟事件

隨著急性心肌梗死的治療方法和技術的提高，急性心肌梗死病人死亡率下降，陳舊性心肌梗死病人增多，預防陳舊性心肌梗死再發心肌梗死等心臟事件對延長陳舊性心肌梗死病人的壽命有重要意義。陳舊性心肌梗死病人是確定的冠心病病人，在其二級預防中病情是否穩定，客觀依據缺乏。本研究觀察炎癥指標高敏C反應蛋白(hs-CRP)對陳舊性心肌梗死的病情及預測風險性。

1資料與方法

1.1臨床資料入選2012年1月—2014年12月我院心內科門診和住院確診的267例陳舊性心肌梗死(OMI)病人，其中男性208例，女性59例，年齡26歲～86歲(64.07歲±12.17歲)。陳舊性心肌梗死診斷標準：有典型的陳舊性心肌梗死心電圖；急性心肌梗死，診斷符合ACC/AHA1999年急性心肌梗死診斷標準；病史在6個月以上。排除：創傷、嚴重肝腎疾病、甲狀腺功能亢進或減退者、血液病、腫瘤、免疫性疾病、感染性疾病。正常對照組(NC)15名，為常規檢查均正常的健康人，男性7名，女性8名；年齡24歲～67歲(48.4歲±12.16歲)。

1.2觀察指標記錄性別、年齡、體重指數(BMI)、吸煙指數(SI)、既往史(根據病人自述病史或既往病歷記載確定)、就診時血壓，各項生化指標、心肌肌鈣蛋白(CTNT)、心肌酶、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、心電圖，超聲心動圖檢查左室射血分數(LVEF)，評估病情及轉歸。

1.3檢測指標空腹抽取肘靜脈血5 mL，離心取血清檢測。血清高敏C-反應蛋白，試劑盒由德國德賽公司提供，以免疫比濁法日立7600全自動生化儀測定；常規生化測定空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)。以Korotkoff法測量上臂收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)；測體重指數；計算吸煙指數(smoking index，SI)包×年。

1.4療效標準依據病人臨床特征及病情轉歸，判斷有無再發心絞痛(AP)、再發急性心肌梗死、繼發心力衰竭、心律失常、心源性死亡。

2結果

2.1臨床資料分析OMI病人與NC組比較，血壓、血糖、血脂、吸煙指數、體重指數差異無統計學意義(P>0.05)。OMI病人平均年齡高于NC組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1　各組臨床資料分析(±s)

2.2OMI心臟事件組指標分析死亡組平均年齡高于再發AP組和再心肌梗死組，差異有統計學意義(P<0.05)。心源性死亡組BMI低于再發AP組、再急性心肌梗死組、心力衰竭組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2　OMI心臟事件組指標分析(±s)

2.3OMI事件組和OMI無事件組hs-CRP濃度水平OMI事件組和OMI無事件組hs-CRP濃度水平高于NC組，但OMI無事件組與NC組比較，兩者差異無統計學意義(P=0.105)。OMI事件組hs-CRP濃度水平顯著高于NC組和OMI無事件組，兩者差異有統計學意義(P<0.001)。詳見表3。

表3　組間炎癥介質hs-CRP比較　mg/L

2.4OMI事件組hs-CRP濃度水平心源性死亡組hs-CRP濃度水平顯著高于再發AP組和繼發心力衰竭組(P<0.05)；繼發心肌梗死組hs-CRP濃度水平高于再發AP組(P<0.05)；再心肌梗死組hs-CRP濃度水平高于繼發心力衰竭組，差異有統計學意義(P<0.05)。心律失常組hs-CRP濃度水平與各組比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表4。

表4　OMI心臟事件組間hs-CRP比較　 mg/L

2.5OMI病情與hs-CRP濃度水平Spearman秩相關分析：OMI事件與hs-CRP濃度水平呈正相關性(r=0.496，P<0.001)。

2.6影響OMI發生心臟事件的Logistic回歸分析采用逐步剔除法建立多因素回歸方程，單因素分析結果顯示hs-CRP、年齡、DBP、FBG對OMI病人發生心臟事件均有影響。將上述因素代入Logistic回歸方程，結果顯示hs-CRP、年齡、SBP、DBP、FBG是OMI病人發生心臟事件的獨立危險因素。hs-CRP與AGE、DBP、FBG呈弱正相關(r=0.226，0.278，0.137，P<0.05)，與SBP呈弱負相關(r=-0.147，P<0.05)。詳見圖1。

注：1為NC；2為無事件；3為心律失常；4為再發AP；

2.7ROC曲線評價hs-CRP對OMI病人發生心臟事件的預測價值曲線下面積為0.831(95%CI：0.782～0.880)。詳見圖2。

圖2血清hs-CRP濃度對OMI發生心臟事件預測的ROC曲線

3討論

動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)是一個脂質沉積于動脈壁形成局部斑塊的過程，該過程由炎癥反應介導[1]。炎癥在動脈粥樣硬化的病理過程中起著重要作用，從動脈粥樣斑塊形成、增長、破裂、血栓形成與動脈堵塞并最終導致心肌壞死，均有炎癥參與[2-3]。在此過程中，一些炎癥因子如IL-1、TNF-α誘導血管內皮細胞中的黏附因子表達增加，使炎性細胞向動脈壁粥樣斑塊遷移，引起hs-CRP合成增加。

CRP是一種可與肺炎球菌夾膜之C-多糖物質起沉淀反應的血清因子。主要由細胞因子介導肝臟合成，動脈血管壁也可產生[4]，是一種非特異性炎癥標記物。CRP生物活性有：可以直接促進炎癥狀態，刺激單核細胞釋放炎癥細胞因子，如IL-1B、IL-6、TNF-α[5]；也可直接與吞噬細胞上FCYⅡ受體相連接，充當吞噬細胞促炎刺激物[6]；促使內皮細胞表達細胞間黏附分子-1(ICAM-1)和血管黏附分子-1(VCAM-1)[7]，介導內皮細胞誘生單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)[8]；調節巨噬細胞吞噬LDL[9]；還可調節單核細胞募集到斑塊里[10]。

血清hs-CRP濃度與冠心病病情嚴重程度有關，可作為臨床冠心病病情嚴重程度的參考指標[11]。不穩定型心絞痛病人在心絞痛發作急性期血清hs-CRP濃度較高，隨著病情好轉穩定，血清hs-CRP濃度呈同步下降，可通過動態觀察hs-CRP了解病人不同時間的病情變化。心肌組織缺血、壞死和炎癥的程度[12]，在急性心肌梗死的發病機制中起重要作用。高敏C-反應蛋白作為炎癥因子能夠很好地對急性心肌梗死進行分層[13]，同時，心血管事件危險性還與hs-CRP的血清濃度呈正相關關系[14]。

本研究觀察OMI病人血清hs-CRP的水平。研究顯示：炎癥伴隨OMI病人，即使病情穩定(無事件)，病人hs-CRP測定水平高于NC組，雖然兩者間無統計學意義，仍建議OMI病人要進行長期二級預防，使用阿司匹林。阿司匹林不僅可抗血小板聚集預防血栓，而且有抗炎作用，延緩AS的發展。

伴心臟事件OMI病人hs-CRP水平顯著高于NC組和不伴心臟事件OMI組。提示炎癥可能參與OMI心臟事件的發生，炎癥促發事件發生，事件后產生大量各種炎癥因子，其相互作用、相互促進，炎癥瀑布樣反應，使hs-CRP水平顯著升高。通過OMI事件與hs-CRP Spearman秩相關分析顯示：OMI事件與hs-CRP呈正相關性(P<0.001)。通過Logistic回歸分析，結果顯示hs-CRP、年齡、SBP、DBP、FBG是OMI病人發生心臟事件的獨立危險因素。hs-CRP與AGE、DBP、FBG呈弱正相關( P<0.05)，與SBP呈弱負相關(P<0.05)。因此有證據認為hs-CRP是缺血性心臟病的獨立危險因素。

hs-CRP對OMI病人發生心臟事件有預測價值，ROC曲線下面積為0.831(95%CI：0.782～0.880)，hs-CRP可預測心臟事件。

大多數無癥狀(無事件)病人hs-CRP濃度在3 mg/L以下；一半以上再發急性心肌梗死和死亡病人hs-CRP濃度大于15 mg/L。hs-CRP濃度可反映OMI病人的病情程度，對病情有預測參考價值，它的升高提前于心肌酶、cTNT、NT-proBNP。當OMI病人的hs-CRP濃度大于3 mg/L時，應高度警惕心臟事件的發生，采取積極應對措施。當OMI病人的hs-CRP濃度大于15 mg/L時，病情危重，心源性死亡的可能性增大。

hs-CRP與傳統AS的危險因素AGE，FBG，DBP呈弱正相關，與血脂無相關性，可能與入選的OMI病人大多數進行二級預防，使用降血壓藥降血脂藥有一定關系。這也可能是一些無傳統危險因素或危險因素控制滿意仍發生AS、心血管事件的原因。所以建議無傳統危險因素的人群可定期監測hs-CRP，對心血管事件可起到早發現、早預防、早治療的參考作用。

建議OMI病人要長期使用他汀類來降低炎癥反應，積極控制血壓、血糖、血脂。他汀類不僅降低LDL-C，提高HDL-C，而且它的多效性、抗氧化作用、抗炎作用可降低AS的炎癥病理反應，延緩AS的發生發展。

hs-CRP是炎癥反應的標記物，炎癥在動脈粥樣硬化的病理過程中起著重要作用，對心血管事件有一定的預測價值[15]。OMI病人hs-CRP水平高，發生心臟事件病人的血清hs-CRP水平顯著高于無心臟事件病人，hs-CRP水平越高病人的病情程度越重，預后越差，顯示了hs-CRP對OMI病情有評價作用，可為管理OMI病人提供一定的參考依據。另外，hs-CRP的臨床檢測較為簡便，OMI病人可定期反復檢測血清hs-CRP水平，有利于對風險以及預后的判斷。

本研究不足之處：hs-CRP是一個非特異性炎癥指標，易受多種因素影響，所以在使用時應具體問題具體分析，結合臨床特征加以判斷。

參考文獻：

[1]Libby P，Ridker PM， Maseri A.Inflammation and atherosclerosis[J].Circulation，2002，105：1135-1143.

[2]Libby P.Atherosclerosis： the new view[J].Sci Am， 2002， 286：46-55.

[3]Plotkin SA.Conclusion[J].Am Hear J，1999，138：560.

[4]Yasojima K，Schawab C，McGer EG，et al.Generation of C-reactive protion and complement components in atherosclerotic plaques[J].Am J Pathol， 2001，158：1039-1051.

[5]Ballou SP，Lozanski G.Induction of inflammatory cytokine release from cultured human monocytes by C-reactive protein[J].Cyokine， 1992， 4：361-368.

[6]Bharadwaj D，Stein MP，Volzer M，et al.The major receptor for C-reactive protein on leukocytes is FCY receptor Ⅱ[J].J Exp Med，1999，190：585-590.

[7]Pasceri V，Willerson JT，Yeh ET.Direct proinflammatory effect of C-reactive protein on human endothelial cells[J].Circulation，2000，102：2165-2168.

[8]Pasceri V，Chang J，Willson JT，et al.Modulation of C-reactive protein-mediated monocye chemoattractant protein-induction in human endothelial cells by antiatherosclerosis drugs[J].Circulation，2001， 103：2531-2534.

[9]Zwaka TP，Hombach V，Torzewski J.C-reactive protein-mediated low density lipoprotein uptake by macrophages：implications for atherosclerosis [J].Circulation，2001，103：1194-1197.

[10]Gavin J，Blake，Paul M.Rider.Novel clinical markers of vascular wall inflammation[J].Circ Res，2001，89：763-771.

[11]石文蕾，張昱，張維，等.超敏C反應蛋白與老年冠心病嚴重程度的關系[J].國外醫學：心血管疾病分冊，2005，32：182-184.

[12]何真.老年不穩定心絞痛高敏C-反應蛋白變化與臨床預后的預測價值[J].中國誤診學雜志，2005，5：2091-2092.

[13]Luo Y，Jiang D，Wen D，et al.The changes of serum interleukin-6 and high-sensitivity C-reactive protein levels in patients with acute coronary syndrome and their responses to simvastatin [J].Heart Vessels，2004，19(6)：257-262.

[14]Ridker PM.Clinical application of C-reactive protein for cardiovascular disease detection and prevention[J].Circulation， 2003，107：363-369.

[15]Robert WL，Moulton L，Law TC，et al.Evaluation of nine automated high-sensitivity C-reactive protein methods：implications for clinical and epidemiological applications[J].Clin Chem，2001，47：418-425.

(本文編輯王雅潔)

基金項目：山西省陽泉市科學技術發展計劃基金項目(No.陽科計字第2010076號)

通訊作者：高曉峰，E-mail：1548894013@qq.com

中圖分類號：R542.2R256.2

文獻標識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.13.027

文章編號：1672-1349(2016)13-1519-05

(收稿日期：2015-06-29)