四逆散合痛瀉要方與西藥治療腸易激綜合征療效系統評價

姚鵬

（天津中醫藥大學第一附屬醫院脾胃科，天津　300193）

四逆散合痛瀉要方與西藥治療腸易激綜合征療效系統評價

姚鵬

（天津中醫藥大學第一附屬醫院脾胃科，天津300193）

［目的］系統評價國內四逆散合痛瀉要方治療腸易激綜合征的隨機對照試驗的療效。［方法］計算機檢索CNKI（2005-2015）、VIP（2005-2015）和WF（2005-2015）。輔以手工檢索天津中醫藥大學圖書館過刊資料庫。全面收集四逆散合痛瀉要方的隨機對照試驗，提取資料并按照Cochrane Reviewer's Handbook 5.0進行質量評估，統計學分析采用RevMan 5.2軟件。［結果］共納入12個臨床隨機對照試驗，合計1 778例患者。Meta分析結果顯示：臨床總有效率：合并效應量RR=1.30，其95%CI為（1.14，1.48），合并效應量的檢驗，Z=3.95，P＜0.000 01。［結論］四逆散合痛瀉要方加減對照西藥治療腸易激綜合征在臨床總有效率方面有顯著優勢。但是，上述全部試驗的結局指標，大多數直接采用簡單的對比總有效率，而缺少癥狀積分評價，因此，在改善腸易激綜合征患者具體癥狀，如腹痛、腹瀉、排便急迫感、體倦乏力、納呆等方面，四逆散合痛瀉要方對照西藥組的優勢未全面、系統、直觀的反映出來。由于納入研究質量不高，上述結論尚需更多高質量的隨機雙盲對照試驗加以驗證。

四逆散合痛瀉要方；隨機對照試驗；方法學；質量評價

腸易激綜合征（IBS）是一種累及整個消化道的動力障礙性疾病，臨床表現以腹痛、瀉或便秘為主，在普通人群中其發病率高，可分為腹瀉型、便秘型、混合型（腹瀉便秘交替發作型），其中腹瀉型臨床較為多見。IBS病因至今未完全闡明，近年來的研究認為，IBS是一種功能性的腸道疾病，是機體應激反應與心理因素相互作用的結果，目前仍沒有一種藥物對IBS治療完全有效，亦未形成有效理想的IBS治療方案［1］。腹瀉型腸易激綜合征屬于中醫“痛瀉”、“久瀉”范疇，中醫認為，肝郁氣滯，肝木乘土，肝氣橫逆犯胃，胃腸傳導失司是該病病機之所在，治當疏肝健脾，理氣止痛為要。四逆散合痛瀉要方遵調和肝脾之大法，方中柴胡、白芍疏肝理氣解郁，白術健脾助運，枳殼、陳皮行氣醒脾，防風散肝行氣止痛，甘草調和諸藥，全方共奏疏肝健脾，補脾瀉肝，升清止瀉，透邪解郁，緩急止痛之功，能有效改善腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等癥狀，從而達到治療本病之目的。本研究旨在運用循證醫學方法對四逆散合痛瀉要方對照醫藥治療腸易激綜合征臨床療效進行系統評價，指導臨床應用。

1　評價標準

1.1納入與排除標準

1.1.1研究類型隨機對照試驗（RCT），無論是否采用盲法，語種為中文。

1.1.2研究對象患者的性別、年齡、病例來源不限。有明確的診療標準，標準級別不限。

1.1.3干預措施試驗組：四逆散合痛瀉要方合方，劑型不限。對照組：西藥（劑型、劑量、給藥次數及療程不限）。

1.1.4結局指標臨床癥狀改善有效率、臨床總有效率等。

1.1.5排除標準四逆散合痛瀉要方減味超過原方1/2以上者；重復檢出或發表的文獻；試驗組干預措施同時使用了其他非藥物治療。

1.2檢索策略計算機檢索中國知網（2005-2015）、維普數據庫（2005-2015）和萬方數字化期刊群（2005-2015），其中中國知網包括中國期刊文獻數據庫、重要會議全文數據庫、碩博學位論文數據庫。所有檢索均截至2015年1月1日。

1.3資料提取獨立閱讀文題和摘要，在排除明顯不符合納入標準的試驗后，對可能符合納入標準的試驗閱讀全文，以確定是否真正符合納入標準。

1.4質量評價按照CochraneReviewer'sHandbook5.0推薦的質量評價標準：偏倚風險評估工具，包括6個方面［2］：1）隨機分配方法。2）分配方案隱藏。3）對研究對象、治療方案實施者、結果測量者采用盲法。4）結果數據的完整性。5）選擇性報告研究結果。6）其它偏倚來源。針對每一項研究結果，對上述6條作出“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）和“不清楚”（缺乏相關信息或偏倚情況不確定）的判斷。

1.5統計方法采用 Cochrane協作網提供的RevMan 5.2軟件進行Meta分析。對結果測量的度量衡單位相同的連續變量采用加權均數差（WMD）或標準化均數差（SMD），分類變量則采用相對危險度（RR），兩者均用95%CI表示療效效應量，P≤0.05認為差異有統計學意義。

2　結果

2.1檢索結果按檢索策略和資料收集方法，共查到相關文獻128篇，經閱讀文題、摘要、全文后，最終納入12個隨機對照試驗，共1 778例患者。具體文獻篩選流程見圖1。

2.2納入研究的基本特征見表1。從表1可見，納入的研究除第10篇［12］試驗組干預措施為中西藥結合治療外，其余11項均為純中藥組（四逆散合痛瀉要方加減）治療。各研究對照組干預西藥以止瀉（鹽酸洛哌丁胺膠囊、蒙脫石散）、改善胃腸動力（馬來酸曲美布汀、匹維溴銨），抗抑郁、鎮靜（谷維素）及補充腸道有益菌（麗珠腸樂膠囊、三聯活菌）等治療為主。使用的結局指標主要以癥狀評分、顯效率、總有效率為主。

圖1　文獻檢索流程圖Fig.1　The flow chart of document retrieval

2.3納入研究的質量評價見圖2、圖3。由圖可見，納入的12篇文獻質量均較低。除第3篇、第5篇［5，7］為完全隨機方法（RCT）外，其余10項隨機方法均描述不清。文章分配隱藏、盲法、選擇性報道等：12篇均未交代。第7篇［9］交代有病例脫落。此外，所有文章均交待了基線情況和可比性。

表2、表3納入研究的方法學質量評價。

表1　納入研究的特征Tab.1　The feature of included study

圖2　四逆散合痛瀉要方加減對照西藥的臨床總有效率比較Fig.2 Comparison of clinical total effective rate of Sini powder and Tongxieyao prescription and Western medicine

圖3　四逆散合痛瀉要方加減對照西藥的臨床總有效率比較Fig.3 Comparison of clinical total effective rate of Sini powder and Tongxieyao prescription and Western medicine

2.4綜合療效評價見圖4。綜合療效評價采取二分變量——總有效率和無效率采集數據，共納入12個試驗。分析結果表明：合并效應量RR具有統計學意義。即：RR合并=1.30，其95%CI為（1.14，1.48），合并效應量的檢驗，Z=3.95，P＜0.000 01。由上述分析可見，四逆散合痛瀉要方加減對照西藥治療腸易激綜合征在臨床總有效率方面有優勢。

2.4.1四逆散合痛瀉要方VS麗珠腸樂膠囊共納入2個試驗［7-8］，Meta分析結果顯示兩組在臨床總有效率方面差異有統計學意義 ［RR=1.70，95%CI （1.35，2.15）］，試驗組優于對照組，見圖4。

2.4.2四逆散合痛瀉要方VS馬來酸曲美布汀納入2個試驗［11，14］。Meta分析結果顯示兩組在臨床總有效率方面差異有統計學意義 ［RR=1.28，95%CI（1.11，1.47）］，見圖4。

圖4　全部試驗臨床總有效率的亞組分析Fig.4　The subgroup analysis of clinical total effective rate of total experiements

2.4.3四逆散合痛瀉要方VS匹維溴銨納入2個試驗［4，9］。Meta分析結果顯示兩組在臨床總有效率方面差異無統計學意義［RR=1.27，95%CI（0.50，3.26）］，見圖4。

2.4.4四逆散合痛瀉要方VS曲美布汀+三聯活菌納入1個試驗［13］。Meta分析結果顯示兩組在臨床總有效率方面差異無統計學意義 ［RR=1.39，95%CI （1.00，1.94）］，見圖4。

2.4.5四逆散合痛瀉要方VS匹維溴銨+麗珠腸樂膠囊+蒙脫石散納入1個試驗［11］。Meta分析結果顯示兩組在臨床總有效率方面差異有統計學意義［RR=1.19，95%CI（1.01，1.41）］，見圖4。

2.4.6四逆散合痛瀉要方VS鹽酸洛哌丁胺膠囊納入1個試驗［3］。Meta分析結果顯示兩組在臨床總有效率方面差異有統計學意義 ［RR=1.22，95%CI （1.01，1.48）］，見圖4。

2.4.7四逆散合痛瀉要方VS谷維素+硝苯吡啶納入1個試驗［6］。Meta分析結果顯示兩組在臨床總有效率方面差異無統計學意義 ［RR=1.16，95%CI （0.96，1.40）］，見圖4。

2.4.8四逆散合痛瀉要方VS腸泰合劑納入1個試驗［5］。Meta分析結果顯示兩組在臨床總有效率方面差異無統計學意義［RR=1.38，95%CI（0.99，1.91）］，見圖4。

2.4.9四逆散合痛瀉要方VS西醫對癥治療納入1個試驗［10］。Meta分析結果顯示兩組在臨床總有效率方面差異有統計學意義［RR=1.21，95%CI（1.01，1.46）］，見圖4。

2.5復發率所有研究均未報道復發率。

2.6不良反應所有研究均未報道不良反應。

3　討論

中醫藥治療腸易激綜合征手段多樣，內服中藥，外用針刺艾灸，情志調節等方法。中藥治療通常采用調肝法和理脾法，肝脾同調是治療腸易激綜合征的通用方法［15］。黃紹剛等［16］系統評價了采用疏肝健脾法治療腹瀉型IBS的療效，與西藥組相比較，能夠顯著提高療效。此外有研究中藥能減少腸易激的臨床癥狀，改善腸道癥狀和排便滿意度［17］。中醫從肝論治腸易激綜合征的系統評價結果認為與西醫相比，基于肝臟治療IBS更好，但是因為發表偏倚的存在，對待結果必須謹慎［18］。除內服中藥外，有熱敏點灸配合針刺治療腹瀉型腸易激綜合征，療效優于單純使用針刺治療［19］。一項納入8個研究共486例IBS的飲食調節和放松聯系的系統回顧提示，情志療法在改善癥狀方面具有積極作用［20］。

基于此相關研究和臨床經驗，筆者將疏肝健脾的四逆散合痛瀉要方對IBS的療效進行評價。本系統評價共納入12個隨機對照試驗，共1 778例患者。納入試驗均存在不同程度的方法學缺陷。首先，納入試驗均為小樣本試驗，尚無多中心臨床試驗；其次，所有試驗中，僅第3、5篇［5、7］試驗提及隨機方法外，其他10項均未詳細描述隨機方法，其隨機方法可能不充分；所有試驗均未描述是否實施分配隱藏和盲法，也可能導致選擇性偏倚。上述諸因素都是不利于試驗偏倚控制的方面。再次，診療標準較為隨意，全部試驗未使用統一的診斷標準和療效標準，使得各項研究對腸易激綜合征的診斷與治療標準不一，影響結果的可比性。此外，上述全部試驗的結局指標，大多數直接采用對比總有效率、顯效率，而缺少癥狀積分評價，在改善腸易激綜合征患者具體癥狀，如腹痛、腹瀉、排便急迫感、體倦乏力、納呆等方面，中藥組對照西藥組的優勢未全面、系統、直觀的反映出來。因此，在今后的臨床實踐中需要加強此方面研究。由Meta分析臨床總有效率可知，四逆散合痛瀉要方對照匹維溴銨、曲美布汀+三聯活菌、谷維素+硝苯吡啶、腸泰合劑試驗證明，在臨床總有效率方面差異無統計學意義，因此，認為單純中藥組治療腸易激綜合征，與改善胃腸動力、補充腸道益生菌等西藥在治療腸易激綜合征臨床總有效率方面優勢不明顯，其療效值得進一步商榷，但是中醫學本身即強調“整體觀念，辨證論治”。所以不能僅僅用一二組數據來片面總結。

通過上述各項分析可知，有關四逆散合痛瀉要方治療腸易激綜合征的臨床隨機對照試驗設計不夠完善，尚需要嚴格設計的、多中心臨床大樣本、隨機雙盲對照試驗來進一步證實試驗結果的有效性。在今后的報道中，應使用統一的診斷標準和療效標準，詳細描述隨機方法、療程、隨訪、失訪及不良反應，全面客觀的評價藥物療效情況。同時，用西醫的評價方法來評價中醫臨床的研究現狀、水平及療效是否客觀公正，值得深思，而找到符合中醫臨床自身特點的循證醫學評價標準是將來工作的方向和重點。

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（本文編輯：張震之，于春泉）

Evaluation on the therapeutic effect of Sini powder and Tongxieyao prescription and Western medicine on irritable bowel syndrome

YAO Peng
（Department of Spleen and Stomach，The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

［Objective］To evaluate on the therapeutic effect of Sini powder and Tongxieyao prescription and Western medicine on irritable bowel syndrome of randomized controlled trials.［Methods］By computer retrieval CNKI（2005-2015），VIP（2005-2015）and WF （2005-2015），supplemented by manual retrieval of Tianjin University of Chinese medicine library item database.Comprehensive collection of randomized controlled trials about Sini powder and Tongxieyao prescription，to extract information and according to the Cochrane Reviewer faced 5.0 quality assessment，statistical analysis by RevMan 5.2 software.［Results］12 clinical randomized controlled trials were included，total 1 778 patients.Meta analysis showed:the clinical total effective rate:combined effects of RR=1.30，95%CI （1.14，1.48），merge effect quantity inspection，Z=3.95，P＜0.000 01.［Conclusion］It has significant advantage of Sini powder and Tongxieyao prescription and Western medicine in the treatment of irritable bowel syndrome in clinical total effective rate.But，all of the above indexes，most directly using simple comparison of the total effective rate，and lack of symptoms integral evaluation，therefore，in improvement the symptoms of irritable bowel syndrome，such as abdominal pain，diarrhea，defecation urgency，body tired，anorexia，etc.，it is not comprehensive，systematic，intuitive reflected of the advantage of comparison Sini powder and Tongxieyao prescription and Western medicine.Because the quality of included literature is not high，the above conclusion still needs more high-quality randomized，double-blind，placebo-controlled experiment to verify.

Sini powder and Tongxieyao prescription；randomized controlled trial；methodology；quality evaluation

R574.4

A

1672-1519（2016）05-0279-06

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.05.06

姚鵬（1980-）男，碩士，主治醫師，長期從事中醫藥治療脾胃系統疾病的工作。

2015-12-18）