品管圈在降低介入術后對比劑腎病發生率中的應用

黎桂梅　時　光　林茵茵

?

品管圈在降低介入術后對比劑腎病發生率中的應用

黎桂梅時光林茵茵

目的：探討運用品管圈對降低介入術后患者對比劑腎病發生率的效果，提高醫療質量。方法：2014年1～6月由本院 8個心血管內科醫護人員組成品管圈，通過現狀掌握尋找到水化方案不規范為關鍵點，并采用特性要因圖根據關鍵點進行原因分析，從中找到真因，并制訂改進方案。按程序進行整改和效果確認。結果：通過品管圈活動使介入術后患者對比劑腎病發生率從17.89%降低到3.03%，差異具有統計學意義(P<0.05)。結論：開展品管圈活動不僅有效降低了對比劑腎病的發生率，同時還能提高團隊意識，增強自信心。

對比劑腎病；品管圈；經皮冠狀動脈介入

造影劑腎病也叫做對比劑腎病(CIN)，是導致臨床急性腎損傷的第3位原因，發病率根據前期存在的風險因素不同為3%～30%[1]。CNI可導致經皮冠狀動脈介入(PCI)的手術成功率下降，增加心肌梗死的風險，住院期間的死亡率及長期不良心血管事件和死亡率上升[2]。目前研究認為造影劑腎病沒有特別的治療方法，臨床上以預防為主[3]。然而，護士在CIN的預防中扮演非常重要的角色，包括識別高?；颊呒耙巹濐A防措施等[4]。我院引用品管圈(QCC)理念，即成立活動小組，醫護合作制定QCC活動流程，探討 PCI術后患者CIN的影響因素，為制定改進方案，降低CIN發生率提供科學依據。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2014年1～6月在我院心內科行PCI術的123例患者，其中男86例，女37例。年齡在37～89歲，平均年齡63歲。住院時間2～28 d，查閱術前、術后、出院前和出院后腎功能指標，發現符合CIN診斷標準的就有22例，發生率為17.89%。

1.2方法現狀把握。圈員經討論，精心設計了經皮冠狀動脈介入術后對比劑腎病發生的查檢表，對檢查結果進行歸納、統計， 依據柏拉圖分析得出81%為改善重點，見圖1。

圖1　活動前對比劑腎病發生的查檢結果

圖1顯示，對比劑腎病發生的原因：水化方案不規范10例，占45.45%；造影劑用量過多和沒有避免使用腎毒性藥物各4例，各占18.18%；術前評估不足3例，占13.64%；術前術后宣教不足1例，占4.55%。前3項作為主要整改的重點。

1.2.1目標設定根據目標值計算公式：目標值=現況值-(現況值×累計百分比×圈能力)，我們將降低CIN發生率目標值定為7.46%，即[17.89%-(17.89% ×81%×72%)]。

1.2.2原因分析圈員以頭腦風暴的方法發掘所有可能的問題，將水化方案不規范原因主要從醫師、護士、患者及方法等4個方面進行原因分析，整理成特性要因圖，見圖2。

圖2　水化方案不規范原因分析魚骨圖

1.2.3真因驗證為達到精益求精，查找到真正的原因所在，我們根據調研結果中問題存在的頻率及累計百分比找出出問題的真因，最終確定6個真因，包括：(1)患者認識不足。(2)宣教方法單一，不豐富。(3)未及時評估。(4)未限定對比劑使用劑量。(5)患者不能配合。(6)宣教水平參差不齊，規范性不夠。

1.2.4臨床應用

1.2.4.1制訂改進方案針對以上6項真因，利用品管5W1H的方法制定改進方案。對每一項真因擬定2個或以上的對策，圈員應用腦力激蕩法就每一評價項目，根據迫切性、可行性、效益性、圈能力4個指標進行評價。評價方式：優為5分，尚可為3分，差為1分。共有8名圈員參與評分，總分240分，192分以上為實施對策(80/20定律)，共采納4個對策。

1.2.5實施方法

1.2.5.1落實水化療法有研究[5]表明，水化療法是目前預防CIN的強有力措施。通過水化治療，CIN的透析率可下降至1%以下。但目前水化治療的具體實施方案并沒有固定規范或標準，因此具體的補液起止時間、補液速度及劑量大多源于經驗，存在差異[6]。依據循證及實踐經驗，本科室給予在造影前3 h給予生理鹽水靜脈滴注1.0～1.5 ml/(kg·h)，持續24 h，密切觀察液體平衡，保證尿量在75～125 ml/h。術后，在患者心功能允許的情況下，鼓勵患者大量分次飲水，24 h>2000 ml，監測患者的5 h尿量，保證尿量≥500 ml。根據患者血糖及腎功能情況，適當調整術后飲食，一般以高熱量、高維生素的流質或半流質為主以補充水分，術后24 h內盡量不進高蛋白飲食，以利于對比劑的排泄[7]。

1.2.5.2術前評估到位預防CIN最有效的策略是術前仔細選擇和正確評價患者[8]。研究發現慢性腎疾病(CKD)，年齡>75歲，BMI>25，心臟功能水平低，蛋白血癥，主動脈內球囊反搏(IABP)，周圍血管病變等均被視為CIN的危險因素[9]。存在0～4個危險因素時, CIN發生率分別為1.2%，11.2%，21.4%，60%，100%[10]。因此認真評估患者的危險因素非常重要[7]。我科的護士均經過系統培訓，造影前詢問患者有無糖尿病、蛋白尿、腎功能不全、心力衰竭、脫水等危險因素，匯報醫師并采取相應措施[7]。

1.2.5.3限定最大對比劑使用劑量已經證實對比劑用量>500 ml為CIN高風險的獨立影響因素[6]。對比劑限制量(Vmax)計算公式：W×5/血肌酐 (mg/dl) ，W為體質量(kg)。對腎功能正常的患者，對比劑用量控制在4～6 ml/kg，總量不宜超過300～400 ml。對 CIN高危人群行對比劑注射前，糾正各種危險因素，并根據患者的具體情況在使用量及濃度方面慎重考慮。用量過多者或高危人群做好重點交班、完善手術記錄，并做好復查血肌酐的計劃。

1.2.5.4加強健康宣教，釆用個性化管理，個體化的培訓介入治療患者多為老年人，對造影劑腎病相關知識的認知較差，存在緊張、焦慮等負性情緒。我科大力度詳細講解造影劑腎病發生的原因、危害及預防，設計了宣傳展板張貼于走廊上，編制健康教育手冊，便于患者傳閱。同時護士依據患者的學歷、理解力、接受能力等有針對性地實施健康教育，并注意傾聽患者的訴說，解答他們的疑問，取得患者及家屬的配合，增強患者的依從性。

1.3質量控制方法確定實施對策后，首先對全科人員進行對策實施前的培訓，采用PDCA循環法(即對策內容、對策實施、效果確認、對策處置)進行質量控制。圈員討論決定對策實施的先后及實施時間，指定每項對策實施時的負責人。負責人必須掌握相應對策實施的動態，使每一條對策都能確實實施，并做到有效管理。每一個對策在實施過程中，均運用查檢表進行數據收集及動態跟蹤。改善結果如果效果不佳，再次制定對策或修正對策，直至產生效果為止。

1.4效果觀察對策實施后于2014年12月～2015年5月選取132例心內科行PCI術的患者，男79例，女53例。發生對比劑腎病4例，發生率為3.03%。目標達成率=(17.89%-3.03%)÷(7.46%-17.89%)×100%=142.47%。比較改善前后對比劑腎病發生情況。

1.5統計學處理采用PEMS 3.2統計軟件，計數資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2　結　果

2.1有形成果(表1)

表1　改善前后對比劑腎病發生情況比較(例)

2.2無形成果我院護士經過系統培訓評估能力提高了，也提高了對造影劑腎病的認識，增強了護士的自信心和自我價值感。

3　小　結

品管圈活動的開展有效降低了心血管內科患者介入術后對比劑腎病的發生率，使工作質量和管理水平上了一個新臺階。品管圈活動堅持以“患者為中心”的質量管理理念，在醫護合作的基礎上，共同發現問題、分析問題、解決問題。有效地溝通與合作增強了工作熱情及自信心，使團隊氛圍及自我價值感不斷提升。

[1]Haider M，Yessayan L，Venkat KK，et al.Incidence of contrast-induced nephropathy in kidney transplant recipients[J].Transplant Proc，2015，47(2):379-383.

[2]Guneyli S，Bozkaya H，Cinar C，et al.The incidence of contrast medium-induced nephropathy following endovascular aortic aneurysm repair: assessment of risk factors[J].Jpn J Radiol，2015，33(5)：253-259.

[3]牛方卿.糖尿病患者發生造影劑腎病的臨床研究[D].鄭州：鄭州大學，2010.

[4]Yellen ML，Buffum MD.Changing practice to prevent contrast-induced nephropathy[J].J Vasc Nurs，2014，32(1):10-17.

[5]Liu Y，Liu YH，Chen JY，et al.Safe contrast volumes for preventing contrast-induced nephropathy in elderly patients with relatively normal renal function during percutaneous coronary intervention[J].Medicine (Baltimore)，2015，94(12):e615.

[6]殷睿宏.水化治療預防造影劑腎病的現狀及護理進展[J].中華護理雜志，2013，48(12):1133-1135.

[7]高俊峰，賈艷梅.冠狀動脈介入治療致對比劑腎病的護理預防[J].中國循證心血管醫學雜志，2011，3(4):297-298.

[8]劉園園.PCI術后造影劑腎病的臨床研究[D].天津：天津醫科大學，2010.

[9]Ji L，Su X，Qin W，et al.A Novel Risk Score of Contrast-induced Nephropathy after Percutaneous Coronary Intervention[J].Nephyology,2015,20(8):544-551.

[10]任學文.缺血性腎病和造影劑腎病的臨床研究[D].北京：中國人民解放軍軍醫進修學院，2010.

(本文編輯劉學英)

Application of quality control circle on reducing contrast-induced nephropathy rate after intervention

LI Gui-mei,SHI Guang,LIN Yin-yin

(Guangzhou Panyu Central Hospital,Guangzhou511400)

Objective:To discuss effects of quality control circle on reducing contrast-induced nephropathy rate after intervention in the hope of improving quality of medical care.Methods:A quality control circle was constituted by 8 medical staffs from our vasculocardiology department from January to June in 2014. Non-standard hydration scheme discovered by grasping current situations was the key point, which became the basis of cause analysis that was conducted with cause-and-effect diagram. Improvement plans were formulated after identifying real causes through analysis and implemented orderly. Improvement effects were confirmed afterwards.Results:Contrast-induced nephropathy rate of patients after intervention was reduced from 17.89% to 3.03% after quality control circle activities,the differences had statistical significances (P<0.05).Conclusion:Quality control circle activities not only reduce contrast-induced nephropathy rate effectively, but also enhance team spirit and self-confidence in medical staffs.

Contrast-induced nephropathy;Quality control circle;Percutaneous coronary intervention

2015-12-20)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.011

511400廣州市廣東省廣州市番禺中心醫院心血管內科

黎桂梅:女,本科,主管護師