前程適形聯合后程調強適形放射治療局部晚期鼻咽癌的臨床效果及護理

蘇月香

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前程適形聯合后程調強適形放射治療局部晚期鼻咽癌的臨床效果及護理

蘇月香

目的：探討前程適形+后程調強適形(IMRT)放療對局部晚期鼻咽癌患者實施綜合醫療服務的效果。方法：選取2010年1月～2014年12月間局部鼻咽癌患者68例行前瞻性研究，隨機等分為觀察組和對照組，對照組常規行順鉑+5氟尿嘧啶誘導化療1個周期，全程調強適形放療(IMRT)；觀察組在對照組基礎上行前程適形+后程IMRT治療。兩組患者均行全程優質護理。結果：觀察組患者療效高于對照組(P<0.05)，兩組患者腦干、脊髓C1-4的PRV劑量比較無統計學意義(P>0.05)，觀察組小腦、脊髓C5-7的PRV劑量明顯低于對照組(P<0.05)，兩組患者不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組患者滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。結論：前程適形+后程IMRT治療局部晚期鼻咽癌較全程IMRT具有更好的治療效果，且配合臨床的優質護理提高患者舒適度，可獲得更好的滿意度，減輕患者痛苦。

前程適形放療；后程調強適形放療；局部晚期鼻咽癌；護理觀察

隨著環境污染漫延、空氣顆粒物增多、霧霾加重，鼻咽癌的發病率升高，目前已經成為臨床比較常見的一類惡性腫瘤。由于鼻咽部生理結構比較特殊，再加上未分化鱗癌相關的病理類型，放射性治療已經被公認為較為可行和效果良好的治療方案之一，治愈率較高，有報道稱治愈率可達80%以上[1-2]。也有報道顯示，同步放化療治療反而療效有限，約30%的病例治療效果不佳，復發率高，分析其主要因素與癌細胞遠端轉移有關[3]。如何能進一步提高調強局部放療的療效，成為廣大醫護人員關注的課題。我院采用護理干預積極配合調強局部放療對局部晚期鼻咽癌患者實施綜合醫療服務，并取得了滿意效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2010年1月～2014年12月間局部鼻咽癌患者68例行前瞻性研究，納入標準：(1)患者臨床均行CT、MRI檢查，行病理診斷確診為Ⅲ、Ⅳa期局部鼻咽癌。(2)組織檢查確診斷未分化性非角化鱗癌。(3)KPS(遠期生活質量評估)評分均>60分。(4)預期生存時間均為6個月以上，且無遠端轉移。(5)以往未接受過免疫治療、化療、放射治療等。(6)白細胞計數、血小板計數、血紅蛋白計數正常，且患者無明確的化療禁忌證。(7)心電圖未見明顯異常，肝腎功能正常。(8)患者對治療方案知情并同意。隨機將患者等分為觀察組和對照組。觀察組男21例，女13例；年齡32～68歲，平均(54.1±5.2)歲；臨床分期Ⅲ期22例，Ⅳa期12例。對照組男20例，女14例；年齡30～70歲，平均(53.8±5.5)歲；臨床分期Ⅲ期21例，Ⅳa期13例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對照組常規行順鉑+5-氟尿嘧啶誘導化療1～2個周期，全程調強適形放療(IMRT)，鼻咽部腫瘤放療吸收劑量(DT)約2.3 Gy/30F，頸部腫瘤DT約2 Gy/30F。觀察組在此基礎上綜合行前程適形+后程IMRT治療，設備型號Clinac 23ex直線加速器、AcQsimCT定位儀、劑量儀。根據計算機斷層掃描模擬定位技術，取面頸聯合野/下頸部多葉光柵給予適形放療10～15次，患者鼻咽部DT約2 Gy/15F。后程IMRT，鼻咽部DT約為2.3 Gy。

1.3護理方法兩組患者均全程實施優質護理，關注患者反饋和舒適度，及時了解患者的要求及對護理的滿意情況。

1.3.1止痛藥用藥期間優質護理臨床的止痛處理根據世界衛生組織推薦的藥物止痛方法——三階段療法。對于中度疼痛的患者，給予弱阿片類止痛用藥(洛芬待因片等)；對重度疾病患者給予強阿片類止痛藥(鹽酸布桂嗪片、嗎啡、芬太尼透皮貼劑、鹽酸羥考酮緩釋片等)緩解疼痛[4]。為保障患者優質服務，在用藥前向患者詳細介紹各類用藥的用法、用量、標準等，尤其強調口服類用藥必須嚴格遵守用藥劑量，定時、定量服用，避免患者自行更改藥量而引起風險；緩釋片類藥物，要求整片吞服，不要研磨后再隨其他食物服用，以避免影響藥物作用；使用透皮貼的患者，取胸部較平坦且皮膚完好部位，作局部皮膚消毒后，貼好貼劑，注意貼劑起封后要立即使用，貼好后要注意觀察是否與皮膚服帖，3 d更換1次新貼，更換時重新選擇位置和消毒皮膚[5]。患者用藥過程中及時與其溝通，了解其疼痛緩解情況，并指導其通過聽音樂、冥想等方式轉移注意力，緩解疼痛。每日于9∶00～10∶00對患者實施疼痛等級評估，并及時報告主診醫師便于及時調整止痛藥用藥劑量，詳細填寫護理單。如患者有疑問或要求，在耐心解答的同時，詳細記錄于護理單，便于事后查驗和換班的持續性護理。

1.3.2放化療不良反應的優質護理放化療期間患者難免出現各類不良反應，易造成患者信心不足，抵觸治療。不良反應包括惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、呼吸抑制、瞳孔縮小、便秘等。在入院行治療前，詳細向患者說明各類可能的不良反應及應對措施。與患者保持良好的溝通，提示患者在出現任何不良反應時，都應與醫護人員及時溝通，說明情況。當患者表示出現頭暈、嗜睡等反應時，應及時給予安全宣教；當發生惡心、嘔吐等胃腸道類不良反應時，應根據程度給予止吐藥、緩解藥等改善，鼓勵患者多飲水，促進新陳代謝，多進食粗纖維類食物，減輕便秘等；對發生尿潴留的患者，可對膀胱區域實施熱敷，指導患者有尿感時，用手適度按壓膀胱區域，以刺激膀胱增大內壓力，促進排尿，如必要可實施導尿處理；注意觀察患者呼吸、瞳孔變化情況，如出現呼吸抑制、瞳孔縮小等反應，可及時給予嗎啡拮抗劑納洛酮實施臨床解救。對患者的不良反應護理，一方面是事前及時了解患者的反饋和感受，多與患者及家屬交流，二是事中要對癥給予及時處理，三是要在緩解后給予患者大力的鼓勵和支持，尤其調動患者家屬的積極性，不要一味的去安慰或是同情患者，那樣反而適得其反，最好多給患者尋找些能夠引起他興趣的話題事件，多以積極向上的態度支持和鼓勵患者，給患者信心，和患者一起憧憬美好未來，從而幫助患者有更強的信心度過艱難時刻，盡早恢復健康。

1.3.3健康教育與心理護理對于鼻咽癌患者，當了解到惡性腫瘤在自身發生，便已經受到了身心的一次重創，因此臨床必須關注于患者的心理狀態，這將直接影響患者對治療的配合、與疾病的抗爭以及治療護理效果的發揮。患者的心理健康建立在其對鼻咽癌相關疾病知識的了解程度基礎上，臨床應向患者詳細介紹疾病的發生情況、特點、治療方式、不良反應、注意事項、用藥標準及禁忌等，使患者及家屬對疾病情況有全面的了解和認同，這樣他們可更好地配合醫護人員工作。在此基礎上，要與患者家屬多溝通，了解患者以往的生活經歷和個人心理素質，臨床及時觀察和了解患者所感所想，及時發現負向情緒，并積極給予開導、疏緩和鼓勵支持。指導患者學習自我放松和轉移注意力的方法，為患者提供室內的音樂播放、簡單的書籍、溫馨和安靜衛生的環境，鼓勵患者多與病友們交流，互相借鑒經驗并相互支持[6]。對患者家屬作好飲食指導等相關健康教育工作，要求家屬注意日常給患者提供的食物，鼓勵患者多飲水等。同時，要借助家屬與患者接觸時間較長的優勢，指導家屬多對患者進行觀察，包括身體上的不適和心理上的變化，及時與護士溝通以便于對應性的幫助患者調整，爭取讓患者在住院期間感受舒適、精神飽滿、信心十足。

1.4觀察指標

1.4.1療效所有患者均于治療后按照世界衛生組織惡性腫瘤療效評價標準進行評估。(1)完全緩解，即腫瘤部分在CT下已完全消失。(2)部分緩解，即腫瘤部分CT下測量直徑縮小50%以上，且未出現潰瘍或扭曲。(3)穩定，即腫瘤部分較治療前直徑縮小25%～50%，且潰瘍部較小。(4)無效，即腫瘤部分縮小不足25%或增大。

1.4.2危及器官計劃體積(PRV)及不良反應觀察和記錄兩組患者PRV劑量和不良反應，并進行比較。

1.4.3滿意度患者出院時實施滿意度調查，分為滿意、一般、不滿意3個等級，由患者給予評價。

1.5統計學處理采用統計學軟件SPSS 19.0處理數據，計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗，計數資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2　結　果

2.1兩組患者療效比較(表1)

表1　兩組患者療效比較(例)

2.2兩組患者不同部位PRV劑量情況比較(表2)

表2　兩組患者不同部位PRV劑量情況比較(Gy)

注：1)為t值，2)為t′值

2.3兩組患者不良反應發生情況比較(表3)

表3　兩組患者不良反應發生情況比較(例)

2.4兩組患者滿意度比較(表4)

表4　兩組患者滿意度比較(例)

3　討　論

隨著我國醫療技術水平的提高，鼻咽癌發病率也呈現了上升趨勢，有報道指出，廣西、廣東等地區的發病率較其它省市更高[7]。以目前的技術手段，尚無較好的評價標準盡早發現鼻咽癌，臨床病例多為中晚期，患者的生存率低，有研究認為晚期患者的5年生存率僅20%左右[8-9]。臨床一直在研究能夠進一步提高療效、延長患者生存期的治療方法，目前已有很多嘗試，比如同期放化療、新輔助化療、改變照射方法等。已有研究指出，適形化療聯合后程IMRT治療對于及時改變與修正靶區作用顯著，對于避免因靶區的變化而造成的PRV劑量不足效果良好，也能夠提高保護周圍正常組織的效率，相對于全程IMRT效果更高[10]。本研究采用前程適形+后程IMRT治療局部晚期鼻咽癌，分組比較發現觀察組患者療效顯著優于對照組，有效清除或縮小癌變組織面積更大，且患者腦部和脊髓的PRV劑量明顯低于對照組，降低了大劑量PRV的風險。另外，兩組患者的不良反應發生率相比差異無統計學意義，觀察組滿意度高于對照組。由于IMRT具有較好的放射優勢，可有效覆蓋靶區域，有效分隔監控敏感器官，真正達到適形作用，從而提高了治療的安全性。

在對晚期鼻咽癌患者實施放化療治療的同時，由于各類不良反應、疼痛等的出現，不僅對患者生理機制造成影響，更易造成患者心理上的負擔，從而影響治療信心和求生意志，不利于治療[11]。因此配合治療的護理干預非常重要。本組研究對兩組治療的患者均實施了全程的優質護理，旨在從身、心雙方面幫助患者了解和認同治療過程中可能經歷的艱難，幫助患者樹立自信心并維持這份信念，更積極樂觀的配合治療，盡可能達到更好的療效。在治療過程中，除了對患者不良反應以及疼痛的對癥性護理與治療外，要重視對患者的健康教育和心理護理，使患者能夠通過自身的配合和自我調節，減輕痛苦，更加順利的完成化放療[3]。研究中通過優質護理干預，希望進一步提高兩組的治療效果，并獲得更好的患者反饋，提高滿意度。

綜上所述，前程適形+后程IMRT治療局部晚期鼻咽癌較全程IMRT具有更好的治療效果，且配合臨床的優質護理提高患者舒適度，可獲得更好的滿意度，減輕患者痛苦。

[1]于英莉，董小晶.前程適形聯合后程調強適形放射治療局部晚期鼻咽癌的臨床護理觀察[J].檢驗醫學與臨床，2015，12(6)：851-853.

[2]Devaraj S，Valleggi S，Siegel D，et al.Role of C-reactive protein in contributing to increased cardiovascular risk in metabolic syndrome[J].Curr Atheroscler Rep，2010(12)：110-118.

[3]李桂生，陳紹俊，黃海欣，等.調強適形放射治療與常規放療聯合化療治療局部區域晚期鼻咽癌的隨機對照臨床研究[J].腫瘤，2011，31(4)：343-347.

[4]黃毅超，劉云軍，肖麗，等.調強適形放射治療與常規放療聯合化療治療局部晚期鼻咽癌的臨床療效分析[J].吉林醫學，2012，33(48)：2470-2471.

[5]Verbakel WF，Cuijpers JP，Hoffmans D，et al.Volumetric intensity-modulated arc therapy vs. conventional IMRT in head-and-neck cancer:a comparative planning and dosimetric study[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2009, 74(1)：252-259.

[6]謝冬明，張兵，陳彥.鼻咽癌后程三維適形放射治療的療效觀察[J].中國實用醫藥，2010，5(6)：11-12.

[7]雷風，陸小軍，李民英，等.后程調強放療治療中晚期鼻咽癌效果分析[J].現代中西醫結合雜志，2013，22(30)：3307-3309.

[8]Tabit CE，Chung WB，Hamburg NM，et al.Endothelial dysfunction in diabetes mellitus: molecular mechanisms and clinical implications[J].Rev Endocr Metab Disord,2010,11(1)：61-74.

[9]Diaz Miqueli A，Rolff J，Lemm M，et al.Radiosensitisation of U87MG brain tumours by anti-epidermal growth factor receptor monoclonal antibodies [J].Br J Cancer，2009，100(6)：950-958.

[10]唐武兵，楊文，曹洋，等.尼妥珠單抗聯合適形放療及化療治療局部晚期鼻咽癌的療效[J].廣東醫學，2012，33(11)：1658-1662.

[11]王華，倪鈴芬.舒適護理對惡性腫瘤化療患者心理狀態及生活質量的影響[J].醫療設備，2011，24(10)：88-89.

(本文編輯馮曉倩)

2015-12-01)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.032

510010廣州市廣東省人民醫院頭頸腫瘤科

蘇月香:女，本科，護師