危重癥監護室護士有創血壓監測技能掌握現狀及改進對策

湯衛紅　陳　泳　朱艷萍　陳華玉　曹　芳　鐘廣紅

?

危重癥監護室護士有創血壓監測技能掌握現狀及改進對策

湯衛紅陳泳朱艷萍陳華玉曹芳鐘廣紅

目的：調查危重癥監護室護士有創動脈血壓(IABP)監測技能掌握現狀，分析原因，探討對策。方法：采用已獲認可自行研制IABP監測技術與應用調查表調查江蘇省6所三級甲等醫院13個危重癥監護室165名護士IABP監測技能掌握情況(條目掌握正確得分反映)、McGhee標準評定掌握水平，探討掌握與否原因，進而闡述IABP生理及影響因素、技術規范、動力反應性校準及波形識讀，以此內容教學1年后變換調查表再次調查并比較。結果：初次調查條目掌握得分0～75分，平均(31.32±13.71)分，水平評定為差。其緣于IABP生理及影響因素一知半解、部分監測技術把握不夠規范、系統動力反應性校準茫然、波形識讀經驗不足。通過教學1年的197名危重癥監護室護士再次調查掌握得分62.5～100分，平均(86.90±13.10)分，顯著高于初次調查(P<0.05)。結論：強化IABP生理及影響因素學習、全面把握技術規范、厘除系統動力反應性影響、積累波形識讀經驗，有助于克服危重癥監護室護士IABP監測技能掌握差現狀，提升整體水平。

有創動脈血壓；危重癥監護室護士；技術規范；波形；影響因素

有創動脈血壓(IABP)準確、直觀、易取動脈血等，確立了其危重病人中常用且為“金標準”[1]，其準確性受制于波形及數值解讀、技術規范應用、系統動力反應性校準及影響因素厘除，美國調查顯示這些技能掌握的較差[2]，而國內尚未見任何報道。由于國內危重癥監護室護士背景、文化不同于美國；國內無創血壓測定更多且技能掌握不佳[3]，更何況IABP。隨著IABP廣泛應用，迫切需要知道國內護士、尤其危重癥病人IABP監測護士的掌握水平，以便早期評估和改進。由此，我們利用自行研制調查表[4]多中心調查江蘇省數家三級甲等醫院多個危重癥監護室護士IABP監測技能掌握現狀，分析原因，提出改進策略，以期提高護士IABP監測水準，現將結果報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象課題組于2014年8～9月選取江蘇省4個中心(南京、鎮江、無錫、宿遷)6所三級甲等醫院(4所大學附屬醫院及2所大學教學醫院、病床數均≥1000)，每家醫院隨機抽取1～3個危重癥監護室(4個綜合ICU、3個CCU、2個SICU、2個CTICU、2個NICU)。納入標準：(1)年齡<50歲。(2)從事危重癥護理>1年。(3)職稱初級及以上。(4)學歷：全日制大專及以上。(5)發放問卷時在崗179名(初次調查)和207名(參加過再教學)護士納入本調查。

1.2方法

1.2.1調查工具自行研制較高信度(Cronbach′s α系數0.764)和效度(內容效度比0.826、結構評價因子解釋總變異82.57%、分辨率系數≥0.55)調查表[4]。掌握正確率為每條目正確選擇人數÷參入調查有效人數×100%，認知得分(百分制)=正確選擇條目數÷總條目數×100%。參照McGhee標準[2]，以得分≥80分為掌握良好，60～79分為一般，40～59分為較差，<40分為差。

1.2.2再教學對策采用：(1)幻燈授講IABP生理學、波形認知、技術規范、影響因素去除。(2)2次教學查房促使《生理學》中“血管生理”自學。(3)以臨床或模擬實例答疑解惑。(4)護士臨床自行識讀IABP、課題組微信指導。1年后(2015年9月)用變換調查表再次調查并比較。調查表包括：(1)打亂初用調查表條目及選項順序。(2)增加10條干擾條目。(3)同義文字替換部分條目及選項。

1.3調查方法問卷調查法。給滿足對象條件的危重癥監護室護士發放自填問卷，獨立選答1.5 h后回收，剔除填答不全者，獲得有效問卷初次165份(回收率92.2%)、教學后197份(回收率95.2%)。

1.4統計學處理采用SPSS 19.0統計學軟件，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2　結　果

2.1危重癥監護室護士IABP監測技能教學前后調查表各條目掌握正確情況比較(表1)

表1　危重癥監護室護士IABP監測技能教學前后調查表各條目掌握正確情況比較　名(%)

2.2危重癥監護室護士IABP監測技能教學前后護士平均得分比較(表2)

表2　危重癥監護室護士IABP監測技能教學前后

3　討　論

“理論指導實踐”的原則和準確識讀IABP的重要性，要求危重癥監護室護士務必良好掌握其技能，但本調查發現危重癥監護室護士IABP監測技能掌握差，其原因多種多樣，而通過再學習其生理、效能影響因素和波形識讀，能顯著提高掌握知識水平。

3.1危重癥監護室護士IABP監測技能掌握差原因及對策本調查顯示危重癥監護室護士多數不清楚動脈血壓波形影響因素、不知道監測系統壓力反應性校準是確保IABP準確的前提、把CVP校零點誤作為IABP校零點、錯誤認為呼吸通過回心血量改變左心前負荷而影響IABP，忽視了肺循環的作用。分析其原因為：(1)高科技儀器的使用使得護士過分依賴于監護儀等現代化儀器，忽視了IABP生理、基本技能的把握。(2)承擔超負荷工作、測量血壓流于形式、缺少時間和精力學習思考。(3)某些影響數值和波形的因素常被忽視、去除時顧此失彼，不清楚系統動力反應性校準。(4)波形識讀實踐及經驗少、提升路徑狹窄。(5)學校教材講授及“三基”培訓不夠深入。這些也印證了許多學者觀點[2-4]。而通過重新溫習課本，教學查房促進學習，強化培訓和“三基”訓練，規范帶教和模擬教學，拓展臨床知識，加強監測質量管理和環節考核，積累IABP波形識讀經驗，能顯著提高掌握知識水平，值得推廣。

3.2努力提高IABP監測技能水平單位面積血管壁感受血流側壓強和沖擊動壓強，經液體耦合和脈搏描計投射于監護儀上，獲得IABP數值和波形。從數值上講，因主動脈到周圍動脈管徑及彈性降低、反搏波疊加，使動脈收縮壓(SP)逐漸升高、舒張壓(DP)降低、平均動脈壓(MAP)下降而脈壓(PP)增大[5]，不同監測部位差異明顯[6]。IABP波形升支頂峰值為SP，射血速度、每搏量及射血阻力影響其斜率和幅度；降支為左心室射血后期搏入主動脈血量減少、主動脈彈性回縮加速血液驅離，動脈內壓降低形成前段，當左心室內壓降至主動脈內壓以下，主動脈瓣關閉及返流血液頂凸主動脈瓣膜入心室內形成降中狹，返流血液受關閉瓣膜阻滯及主動脈持續彈性回縮，短暫升高動脈內壓，產生降中波，之后主動脈內壓繼續下降至最低點，為DP，降中波后波形坡度小、形狀及比例隨動脈彈性和心率變化而變化。血管阻力高時，降支下降慢、切跡位置高；相反則不然[6]。構成血管阻力的主體是小動脈和微動脈，減小其口徑(如使用縮血管藥)，會降低組織器官灌注。

監測管路長度、口徑、彈性、氣泡、換能器準備、系統動力性校驗、沖洗、呼吸狀態等也影響IABP。方波實驗和系統動力反應性校驗確保測壓系統準確再現壓力波形及數值。開通換能器、高壓快速沖洗管道1 s后關閉，通過觀察監護屏上方波形態、方波后震蕩波固有頻率及連續2震蕩波波幅比值來確認監測系統是否正常工作[5]。如見異常波形，除外患者因素外要注意管道內有無氣泡及血凝塊，0.1 ml微小氣泡嚴重扭曲波形，大氣泡則使波形消失。去除氣泡及血凝塊需從套管針抽出血液、快速沖洗管路2～3 s后重新充注液體。充注液體常為肝素生理鹽水，實無必要、還可能導致出凝血異常和血小板減少，而生理鹽水減少并發癥的同時亦能保證管路通暢[5]。換能器校零點應取第四肋間直線與胸前后經線中點交點，以除去體位和管路靜水壓影響[3]。管路長度、彈性及內徑也影響IABP。管路加長，系統固有頻率降低，測量誤差增大，建議使用60～120 cm長管路[7]。管道彈性越大、血壓越低，使用質硬導管可規避不良影響。測壓管內徑粗，傳導阻力小，測得的血壓低，反之則高，推薦使用內徑0.3 cm管路[7]。呼吸狀態對IABP亦有較大影響，自主吸氣降低胸內壓(血壓波形基線下移)，回流右心血量增多，但右心泵出增加的血量被吸氣牽拉擴張的肺循環留存，致流入左心血量減少、泵出降低、血壓下降。數次心搏后，擴張的肺血管已被充盈，流入左心血量增加、血壓逐漸升高。呼氣時，發生相反過程[3]。而正壓機械通氣擠出肺循環內留存血液、增加左心前負荷，促使波形基線上移、血壓升高，要克服其影響可用帶狀紙記錄呼氣末凍結波形讀取。至于測量體位、性別、年齡、季節、心理、測量者經驗等的影響已有諸多研究[7]，本文不再贅述。

MAP是心動周期平均灌注壓，受導管置入點、管路動力反應性和波反射影響小，能準確指導血流動力學管理，其值可用心排血量×體血管阻力表示[8]。PP是SP與DP差值，受每搏量、大動脈血管彈性等影響，是每搏量的間接臨床指標。PP概念的清楚奠定了教學前后“PP是NABP與IABP存在的同樣現象”高掌握。監測系統壓力反應性事關材料學，是評價系統效能科學手段，醫護難涉其奧秘，臨床應用少見校準，致教學后掌握水平仍低。

3.3本研究的不足之處盡管本調查存在樣本量偏小、調查表條目少分值大易造成統計學誤差、未能有效整合國內外相關條目，但這些瑕疵不影響本調查摸底國內初衷和可信結果，如果本現狀得到更多地區、大樣本多條目調查確證，則需要相關部門高度重視，積極應對，鼓勵再教學，提高水平。

[1]Antonelli M,Levy M,Andrews PJ,et al.Hemodynamic monitoring in shock and implications for management[J].Intensive Care Med,2007,33(4):575-590.

[2]冶琴,溫且木·沙迪克,郭健.護生關于血壓測量相關知識知曉度的調查分析[J].新疆中醫藥,2014,32(3):83-84.

[3]湯衛紅,左祥榮,陳泳,等.危重癥護士血壓監測認知調查表的初始編制[J].中華現代護理雜志,2014,20(21):2629-2633.

[4]余立君,黃振,王兢業,等.有創血壓測量技術的研究進展[J].中國醫療設備,2013(3):67-70.

[5]王麗霞,沈健,丁正年.有創血壓與無創血壓準確性的評價以及對治療的影響[J].國際麻醉學與復蘇雜志, 2013,34(1):1016-1019,1027.

[6]楊曉軍,李桂芳,馮濤,等.重癥患者NBP與IBP監測的相關性研究[J].寧夏醫學雜志,2012,34(1):15-17.

[7]錢鳳萍,陳巧玲,王健紅,等.有創動脈血壓監測系統效能影響因素的分析與研究[J].中華現代護理雜志,2014,20(12):1425-1427.

[8]葛均波,徐永健.內科學.[M].8版.北京:人民衛生出版社,2013:257-271.

(本文編輯崔蘭英)

Mastery status of invasive blood pressure monitoring skill of intensive care unit nurses and improvement countermeasures

TANG Wei-hong,CHEN Yong,ZHU Yan-ping

(Zhongda Hospital Affiliated to Southeast University,Nanjing210009)

CHEN Hua-yu,CAO Fang

(The First Affiliated Hospital of Najing Medical University,Nanjing210029)

ZHONG Guang-hong

(Affiliated Hospital of Jiangsu University,Zhenjiang212001)

Objective:To investigate mastery status of invasive arterial blood pressure (IABP)monitoring skill of intensive care unit nurses, analyze causes and discuss countermeasures.Methods:Totally 165 nurses from 13 intensive care units of 6 Class III and Grade I hospitals in Jiangsu Province were investigated with a recognized and independently developed IABP monitoring skill and application questionnaire.These nurses were investigated in terms of mastery status of (IABP) monitoring skill (reflected by their scores in mastery levels of monitoring contents) and mastery level of McGhee standard rating. Then discussed reasons why they mastered or failed to mastered skills, before explaining the following teaching contents, including physiological and influencing factors of IABP, technical specification, dynamic reactive calibration and waveform recognition.These nurses were investigated again with another questionnaire after 1 year of teaching, and the mastery status of IABP monitoring skill was compared with that before teaching.Results:As shown in the first investigation, scores in contents mastery were between 0-75,with a low-level average score of (31.32±13.71). The average score was undesirable because these nurses had little knowledge about monitoring contents, failed to master standard monitoring skills, knew nothing about system dynamic reactive calibration and lacked experience in recognizing waveforms. While in the second investigation after 1 year of teaching, scores of 197 intensive care unit nurses in skill mastery were between 62.5-100, with an average score of (86.90±13.10), which was significantly higher than that in the first investigation (P<0.05).Conclusion:Enhancing learning about IABP physiological and influencing factors, mastering technical specifications fully, eliminating system dynamic reactivity influences and accumulating experience in waveform recognition are ways to change bad mastery status of IABP monitoring skill of intensive care unit nurses and improve overall mastery level.

Invasive arterial blood pressure;Intensive care unit nurses;Technical specification;Waveform;Influencing factor

2015-12-08)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.035

210009南京市東南大學附屬中大醫院(湯衛紅，陳泳，朱艷萍)，南京醫科大學第一附屬醫院(陳華玉，曹芳)，江蘇大學附屬醫院(鐘廣紅)

湯衛紅：女，本科，副主任護師，護士長