應(yīng)用根本原因分析法提高內(nèi)科病房護(hù)士交接班質(zhì)量的研究

范桂云　董梅花　張　娟

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應(yīng)用根本原因分析法提高內(nèi)科病房護(hù)士交接班質(zhì)量的研究

范桂云董梅花張娟

目的：探討應(yīng)用根本原因分析法(RCA)提高護(hù)士交接班質(zhì)量的效果。方法：應(yīng)用RCA對(duì)2014年1～6月護(hù)士交接班過(guò)程中發(fā)生交接班缺陷的57例次患者的情況進(jìn)行原因分析，歸納近端原因，找出根本原因，制定整改措施。完善護(hù)士交接班流程、規(guī)范病房藥品管理并貫徹執(zhí)行。結(jié)果：實(shí)施RCA后，交接班缺陷發(fā)生率低于實(shí)施前(P<0.05)。結(jié)論：RCA應(yīng)用于護(hù)士交接班管理，能有效降低交接班缺陷發(fā)生率，推進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。

根本原因分析法；交接班；質(zhì)量缺陷；滿意度

根本原因分析法(RCA)作為一種質(zhì)量管理模式，其核心是基于團(tuán)隊(duì)的、系統(tǒng)的、回顧性的不良事件分析法，找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險(xiǎn)和缺點(diǎn)，并加以改善，通過(guò)與同行從錯(cuò)誤中反思、學(xué)習(xí)及分享經(jīng)驗(yàn)，可以做到改善流程，事前防范，從多角度，多層次提出針對(duì)性預(yù)防措施，預(yù)防同類事件的發(fā)生[1]。護(hù)士交接班是指交班護(hù)士以口頭或書(shū)面的形式向接班護(hù)士報(bào)告病房病人情況，并交代護(hù)理工作，以保證病人獲得連續(xù)、及時(shí)的護(hù)理，保障病區(qū)工作順利完成[2]。護(hù)士交接班作為臨床護(hù)理工作中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，對(duì)保證臨床護(hù)理工作質(zhì)量起著舉足輕重的作用[3]。為了持續(xù)改進(jìn)和提高交接班質(zhì)量，我院內(nèi)科病房應(yīng)用RCA法對(duì)護(hù)士交接班過(guò)程中發(fā)生的缺陷進(jìn)行回溯性分析，研究其發(fā)生的根本原因，針對(duì)原因制定并實(shí)施護(hù)理措施，有效地降低了護(hù)士交接班缺陷的發(fā)生，提高了護(hù)士交接班質(zhì)量、提高了病人的滿意度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料我院內(nèi)科病房共有3個(gè)病區(qū)，定編床位140張，實(shí)際開(kāi)放床位140張，2014年1～6月收治病人1672例，男847例，女825例；年齡16～94歲，平均(67.67±14.40)歲；發(fā)生交接班缺陷57例次，其中，靜脈輸液脫出5例次，輸液部位液體外滲8例次，靜脈炎15例次，漏交接藥物13例次，病情交接不清或未交接12例次，病人跌倒未交接2例次，轉(zhuǎn)科交接單未簽名2例次。57例次交接班缺陷發(fā)生在不同時(shí)段的交接班情況，見(jiàn)表1。

表1　57例次交接班缺陷在不同時(shí)段交接班的分布情況(例次)

1.2方法

1.2.1組建RCA小組內(nèi)科病房成立RCA小組，小組成員由科護(hù)士長(zhǎng)1名，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)3名，責(zé)任組長(zhǎng)3名組成，科護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，其中副主任護(hù)師3名，主管護(hù)師2名，護(hù)師2名，各成員均接受過(guò)RCA培訓(xùn)、考核合格，具有獨(dú)立調(diào)查能力，優(yōu)秀分析技巧、態(tài)度客觀。收集資料是小組成員在交接班缺陷上報(bào)后24 h內(nèi)到科室與事件相關(guān)的工作人員訪談，了解病人的信息、病情變化、交接班內(nèi)容、交接班程序、交接班制度遵循情況，對(duì)事件發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、方法、流程、發(fā)生經(jīng)過(guò)等進(jìn)行詳細(xì)書(shū)面記錄，盡量還原每次交接班缺陷的起始經(jīng)過(guò)及具體細(xì)節(jié)。

1.2.2歸納近端原因RCA小組成員首先對(duì)57例次交接班缺陷事件統(tǒng)計(jì)歸類，根據(jù)填寫(xiě)的交接班缺陷內(nèi)容，與相關(guān)人員溝通及查閱資料信息，運(yùn)用“魚(yú)骨圖”從人為因素、環(huán)境因素、制度流程因素等方面，分析在交接班各環(huán)節(jié)上出現(xiàn)的缺陷，并列出相關(guān)因素，見(jiàn)圖1。(1)晨 交 班發(fā) 生護(hù)理缺陷 39 例 次。主要原因有：交班時(shí)間緊，準(zhǔn)備不充分，交班條理不清，接班者未做好“四查五看”；未聽(tīng)清交班內(nèi)容；晨會(huì)傳達(dá)各種會(huì)議精神時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；床邊交接流于形式，無(wú)重點(diǎn)；未查看管道、皮膚、穿刺局部；部分護(hù)士缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，簡(jiǎn)化交接程序，本班發(fā)生的事情不交接；低年資護(hù)士專業(yè)知識(shí)掌握不全面，缺乏評(píng)判性思維能力。(2)漏交接藥物13例次，主要原因有：接班護(hù)士未點(diǎn)交；點(diǎn)交的藥品種類多，基數(shù)多，護(hù)士未點(diǎn)清；各類藥未定點(diǎn)放置，特殊時(shí)段治療的藥物無(wú)醒目標(biāo)識(shí)，病人不在病房。

圖1　交接班缺陷原因分析魚(yú)骨圖

1.2.3確認(rèn)根本原因依照確認(rèn)根本原因的方法，以更細(xì)致具體的方式，用時(shí)間線和流程圖描述，重點(diǎn)呈現(xiàn)做錯(cuò)了什么事及造成的結(jié)果，分析交接班管理和流程中存在的缺陷，確認(rèn)發(fā)生交接班缺陷的3個(gè)根本原因是：(1)晨集中交班流程不完善是根本原因之一。晨集中交班時(shí)交接內(nèi)容多、參加人員多、環(huán)節(jié)多，時(shí)常要在晨會(huì)傳達(dá)各種會(huì)議精神，延長(zhǎng)交班時(shí)間，導(dǎo)致護(hù)士思想不集中，未聽(tīng)清交班內(nèi)容。交班護(hù)士報(bào)告了本班的情況，接班護(hù)士是否知曉、理解、掌握，交接班流程中無(wú)反饋環(huán)節(jié)。(2)床邊交接無(wú)指引，床邊交接從頭看到尾，體格檢查無(wú)系統(tǒng)性，簡(jiǎn)化交接程序，專科交接無(wú)重點(diǎn)、無(wú)預(yù)見(jiàn)性。(3)病房藥品管理不規(guī)范是根本原因之一。病區(qū)藥品種類多、基數(shù)多，每班點(diǎn)交、檢查環(huán)節(jié)繁瑣、花費(fèi)時(shí)間多。特定時(shí)段的用藥擺放位置不固定，無(wú)明顯標(biāo)識(shí)。

1.2.4制定改進(jìn)措施并實(shí)施

1.2.4.1晨集中交班流程由交班前準(zhǔn)備-醫(yī)護(hù)集中交班改為交班前準(zhǔn)備-醫(yī)護(hù)集中交班-護(hù)士站提問(wèn)、討論。護(hù)士長(zhǎng)主持晨會(huì)，醫(yī)護(hù)集中交班后護(hù)士到護(hù)士站進(jìn)行互相提問(wèn)、討論。(1)交班前準(zhǔn)備。晨7∶30上班，護(hù)士長(zhǎng)了解病區(qū)情況、護(hù)士工作質(zhì)量及完成情況，與科主任及相關(guān)醫(yī)師、護(hù)士溝通晨會(huì)內(nèi)容。接班護(hù)士查閱交接班報(bào)告、體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單，入病房查看所管病人的病情變化、采取的治療、護(hù)理措施及效果，特別是新入院 、危重、手術(shù)、特殊治療、輸液病人的情況。(2)8∶00醫(yī)護(hù)集中交班。護(hù)士報(bào)告病區(qū)病員動(dòng)態(tài)、病情變化、治療效果、出入量、病員及家屬的情緒變化，醫(yī)師報(bào)告手術(shù)、檢查情況，治療方案，避免相同內(nèi)容重復(fù)交班。傳達(dá)醫(yī)院各種會(huì)議精神和內(nèi)容。對(duì)內(nèi)容較多的會(huì)議精神，張貼于科室的公告欄內(nèi)，科室人員會(huì)后自學(xué)，學(xué)習(xí)后在文件后簽名，保證人人知曉會(huì)議精神。控制醫(yī)護(hù)集中交班時(shí)間不超過(guò)10 min。(3)護(hù)士站提問(wèn)、討論。護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、病人病情特點(diǎn)、交班重點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性提問(wèn)；責(zé)任護(hù)士對(duì)所分管病人的病情、治療、護(hù)理有不明確、疑問(wèn)之處提問(wèn)夜班護(hù)士，結(jié)合本組病人情況，提出本班重點(diǎn)關(guān)注的病人，目前首要的護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理過(guò)程中存在的安全隱患。其他護(hù)士參與補(bǔ)充，并提出自己的看法。時(shí)間控制在10 min左右。

1.2.4.2床邊交接班流程床邊實(shí)行分組交班，接班護(hù)士根據(jù)所管病員情況與交班護(hù)士進(jìn)行床邊交接。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)床邊交接質(zhì)量進(jìn)行督查。(1)設(shè)立病人動(dòng)態(tài)交班報(bào)告本，動(dòng)態(tài)交班報(bào)告本記錄病人一般資料、治療、護(hù)理措施落實(shí)情況，病人目前存在的問(wèn)題，管道情況、皮膚情況、心理狀況。這種具體的記錄幫助年輕護(hù)士掌握專科交接重點(diǎn)，避免遺漏。(2)按護(hù)理程序評(píng)估病人。進(jìn)入病房，首先問(wèn)候病人，接班護(hù)士位于病員右側(cè)，交班護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)(責(zé)任組長(zhǎng))位于病員左側(cè)。接班護(hù)士評(píng)估病人，順序是：生命體征-意識(shí)、體位-飲食、睡眠、排泄-疾病癥狀-輔助檢查-藥物治療-管道，其次從上至下進(jìn)行專科體檢，同時(shí)檢查皮膚的完整性，管道固定、引流情況；再評(píng)估床旁儀器設(shè)備運(yùn)行情況及指標(biāo)等。最后根據(jù)評(píng)估，提出護(hù)理問(wèn)題。床邊交接班時(shí)間控制在10～15 min。

1.2.4.3病區(qū)藥品管理病區(qū)藥品分為麻醉藥品、搶救藥品、高危藥品、備用藥品。麻醉藥品上鎖管理，當(dāng)面點(diǎn)清；搶救藥品實(shí)行封存管理，取消高危藥品備用，精簡(jiǎn)備用藥品的品種與數(shù)量。對(duì)特定時(shí)段的用藥有醒目標(biāo)識(shí)提醒，固定放置區(qū)域，如夜間口服藥的藥杯是粉紅色。病人外出或特殊情況未能及時(shí)進(jìn)行的治療，護(hù)士在動(dòng)態(tài)交班上記錄，同時(shí)在病人的床頭使用溫馨提示卡，以便病人回病房后及時(shí)與護(hù)士聯(lián)系，提高病人的參與管理。

1.3評(píng)價(jià)方法實(shí)施RCA后2014年7～12月內(nèi)科病房收治病人1706例，男860例，女846例；年齡15～97歲(67.17±15.03)歲。實(shí)施RCA前后內(nèi)科病房行交接班護(hù)士的學(xué)歷、年資、職稱及交接班病人的年齡、性別、疾病診斷差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組具有可比性。實(shí)施RCA后(2014年7～12月)發(fā)生交接班質(zhì)量缺陷21例，其中靜脈輸液脫出2例，靜脈輸液滲出2例，靜脈炎5例，意外拔管2例，病情交接不清5例，漏交藥物5例。與實(shí)施RCA前交接班缺陷例次數(shù)進(jìn)行比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，RCA實(shí)施前后交接班缺陷發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果(表1)

表1　RCA實(shí)施前后交接班缺陷發(fā)生情況比較(例次)

3　討　論

3.1完善晨集中交班流程，確保交班效果晨交班是病房一天工作的開(kāi)始，充分細(xì)致的準(zhǔn)備工作是保證交接班質(zhì)量的前提。交班前半小時(shí)準(zhǔn)備，交班護(hù)士在交班前有時(shí)間深入病房，對(duì)病人的病情進(jìn)行有效評(píng)估，對(duì)自己的工作進(jìn)行最后的補(bǔ)充和完善，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的缺漏，進(jìn)行改正。接班護(hù)士有充裕的時(shí)間查看體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行情況、護(hù)理記錄，巡視病房，整理床單位，了解病情等，提前把病人的基本情況了解清楚。并提供了整潔的床邊交班環(huán)境。余梅等[4]報(bào)道40.7%的夜班護(hù)士在交班前未做到再次巡視，進(jìn)一步了解病人病情的動(dòng)態(tài)變化，從而在交班時(shí)錯(cuò)失了病人最新信息的報(bào)告。傳統(tǒng)的交接班中除交班護(hù)士外，其他護(hù)士被動(dòng)接受信息，參與性不強(qiáng)[5]；在交班過(guò)程中增加了互相提問(wèn)、討論，促使護(hù)士在交班時(shí)要集中注意力，查看病人時(shí)認(rèn)真收集資料，達(dá)到有目的性的提問(wèn)。護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，或病情特點(diǎn)進(jìn)行提問(wèn)、講解、指導(dǎo)。幫助護(hù)理人員從多角度發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析判斷問(wèn)題。培養(yǎng)護(hù)士預(yù)見(jiàn)性思維能力，提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)鑒別能力。與何菊芳等[6]研究結(jié)果一致。

3.2床邊分組交接，全面掌握病情床邊分組交接，交接的病人是接班護(hù)士自己負(fù)責(zé)的病人，護(hù)士從思想上重視交接，主動(dòng)與病人溝通，關(guān)心病人。同時(shí)又節(jié)省了護(hù)士交接班時(shí)間[7]。動(dòng)態(tài)交班本的使用，幫助年輕護(hù)士了解交接內(nèi)容，按護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)估，保證護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)、全面。護(hù)士長(zhǎng)跟班質(zhì)量督查，提高了護(hù)士規(guī)范執(zhí)行床邊交接班流程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并加以糾正，保證了護(hù)士的交接更準(zhǔn)確、更直接，提高了交接班質(zhì)量。

3.3規(guī)范藥品管理，保證用藥安全衛(wèi)生部提出的病人十大安全目標(biāo)，用藥安全是其中之一。藥品管理、藥品質(zhì)量直接關(guān)系到患者的用藥安全[8]。藥品交接是護(hù)士交接班的一項(xiàng)重要內(nèi)容。藥品交接包括病區(qū)常規(guī)配備藥品和病人治療藥品。實(shí)施RCA前，病區(qū)常規(guī)配備搶救藥20種、麻醉藥1～2種、備用藥10～20種、備用藥的基數(shù)5～10支(顆)，每班清點(diǎn)，反復(fù)清點(diǎn)，造成交接者思想麻痹，清點(diǎn)流于形式，多次接觸，造成藥品的標(biāo)識(shí)不清。實(shí)施RCA后，搶救藥品封存管理，根據(jù)病區(qū)具體情況精簡(jiǎn)備用藥品，備用藥品5～10種，基數(shù)3～5支(顆)，大大減少了交接藥品種類和數(shù)量，節(jié)約了交接時(shí)間，提高了藥品交接質(zhì)量。

4　小　結(jié)

在護(hù)士交接班質(zhì)量管理中應(yīng)用RCA分析法，能準(zhǔn)確找出護(hù)士交接班質(zhì)量缺陷的根本原因。改變傳統(tǒng)只針對(duì)單一事件解決問(wèn)題的不足，幫助我們找出流程及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺點(diǎn)。針對(duì)根本原因采取正確改進(jìn)措施后，有效降低了交接班質(zhì)量缺陷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士交接班質(zhì)量缺陷發(fā)生率明顯下降；在收集資料、整理信息、分析原因過(guò)程中，激發(fā)了護(hù)士工作主動(dòng)性[9]，使護(hù)士自身價(jià)值得到最佳發(fā)揮，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)凝聚力，提高護(hù)理質(zhì)量。RCA能有效推進(jìn)護(hù)士交接班質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，值得在臨床工作中進(jìn)一步推廣與借鑒。

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(本文編輯劉學(xué)英)

2015-12-15)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.046

212003鎮(zhèn)江市江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院護(hù)理部

范桂云：女，本科，副主任護(hù)師，科護(hù)士長(zhǎng)