湖南省公共醫(yī)療衛(wèi)生支出效率及其影響因素實證分析

黃小平　劉美花

摘要利用DEATobit兩階段分析法，計算出20092013年5年間湖南省14個地級市政府公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的綜合技術效率值、純技術效率值、規(guī)模效率值三種效率值，分析出湖南省各地級市政府公共醫(yī)療衛(wèi)生支出所處規(guī)模報酬階段，并對反映衛(wèi)生支出資金配置的綜合技術效率水平的外部影響因素加以回歸分析.結果發(fā)現：湖南省各地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生效率水平整體水平偏低并且存在明顯的差異性，除長沙以外的其他地級市政府公共醫(yī)療衛(wèi)生支出均處于不同程度的非充分效率水平.湖南省各地區(qū)人均生產總值及城市化水平對公共醫(yī)療衛(wèi)生支出效率有顯著的促進作用.教育水平、人口密度、居民人均可支配收入對湖南省公共醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的提高有阻礙作用.

關鍵詞醫(yī)療衛(wèi)生支出；DEATobit分析方法；綜合技術效率；純技術效率；規(guī)模效率；影響因素

中圖分類號 文獻標識碼A

AbstractThe comprehensive technical efficiency， pure technical efficiency and scale efficiency of public health expenditure from 2009 to 2013 in Hunan province were estimated by the DEATobit two phase analysis method， which shows the public health expenditure in Hunan province stands of the scale reward stage. At the same time， the external factors that reflect the comprehensive technical efficiency level of the fund allocation of health expenditure were analyzed. The results show that the overall level efficiency of public health level is low and there is an obvious difference in Hunan Province， and the efficiency of public health expenditure in other areas is low except in Changsha. The Per capita GDP and urbanization level in Hunan province have a significant promoting effect on the efficiency of public health expenditure. However， education level， population density， per capita disposable income of rural residents have a negative effect on the efficiency of public health expenditure.

Key wordsHealth expenditure；DEA-Tobit method；Comprehensive technical efficiency；Pure technical efficiency；Scale efficiency；Influence factor

1引言

隨著我國經濟和社會的快速發(fā)展以及政府職能的轉變，政府的公共財政支出絕對量逐年增加.2009年我國開始了新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，各地方政府為了積極落實醫(yī)療衛(wèi)生體制改革精神，紛紛加大對醫(yī)療衛(wèi)生的投入，湖南省各級衛(wèi)生部門逐步加強其基本公共衛(wèi)生服務，對重大疾病進行全方位的防治，努力完善基層醫(yī)療服務體系，推進基本醫(yī)療保障體系建設，讓個人承擔醫(yī)療衛(wèi)生支出費用有所下降，讓人民群眾“看病難、看病貴”的問題能夠得到進一步的改善，讓衛(wèi)生事業(yè)能夠快速發(fā)展.

2009年湖南省公共財政支出為221.04億元，其中，醫(yī)療衛(wèi)生支出為15.9億元，醫(yī)療衛(wèi)生支出占全省財政支出比重為7.2%.到2013年，湖南省公共財政支出增加到469.09億元，而醫(yī)療衛(wèi)生支出也增加到34.25億元，與2009年相比，2013年湖南省財政支出增加了248.05億元，年增長率高達22.44%，其中，醫(yī)療衛(wèi)生支出增加了18.35億元，政府醫(yī)療衛(wèi)生支出在2009-2013年間，年增長率為23.12%.湖南省公共醫(yī)療衛(wèi)生支出每年都在不斷的增加，那么，湖南省的醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模是不是達到了最優(yōu)支出規(guī)模狀態(tài)？它的效率是不是處于一種最優(yōu)效率狀態(tài)？如果效率未處于最優(yōu)效率狀態(tài)，導致未充分效率的影響因素又有哪些？

利用DEATobit二階段分析方法，以湖南省14個地級市為研究對象，以20092013年相關數據為樣本，對湖南省地級市政府在醫(yī)療衛(wèi)生支出方面的效率及其影響因素進行實證分析.相關研究中，不同學者利用不同方法從不同的地區(qū)及效率的不同角度的影響因素進行了分析探討，比如，Rosa Aisa（2014）等人認為政府公共衛(wèi)生支出規(guī)模的加大對人的壽命有促進作用[1].Eduardo Gonzalez（2010）等人將165個國家分為高、中、低等收入三類，利用VEA和DEA兩種方法對這三類國家的衛(wèi)生體系的價值效率進行了測算，結果顯示，高、中、低收入國家的平均效率依次遞減，分別為0.96，0.86和0.76，并發(fā)現衛(wèi)生支出的共享程度與權重對其效率水平有明顯的促進作用[2].Patricia Siqueira Varela（2010）等人利用DEA方法對巴西各地方公共衛(wèi)生支出效率進行了分析，發(fā)現只有6.41%的城市公共衛(wèi)生支出效率達到了有效狀態(tài)，并且認為政府轉移支付及國家衛(wèi)生支出的特殊目的與效率得分呈負相關關系[3].A.H.G.M.Spithoven （2009）對美國和加拿大兩國的醫(yī)療衛(wèi)生支出及它的指標進行了對比，并對其差異的原因從內外兩個角度進行了分析[4].周良榮（2012）等對湖南省政府對衛(wèi)生總費用支出規(guī)模進行了分析，認為政府在公共醫(yī)療衛(wèi)生方面費用支出偏低，而個人衛(wèi)生支出費用比較高[5].王小萬、馮芮華（2012）運用結構方程模型得出我國整體衛(wèi)生投入不足，政府應該增加衛(wèi)生投入以提高其績效[6].羅紅雨（2012）運用DEA及Bootstrap方法對省級政府衛(wèi)生支出進行了測算，并認為我國省級衛(wèi)生支出效率并不高，衛(wèi)生投入存在19%的浪費，人均GDP及人口男女比例對其效率有顯著的影響[7].現有的研究中，大部分是針對衛(wèi)生支出費用、衛(wèi)生支出規(guī)模等方面的研究，有關效率方面的研究也主要是從省級、全國等中觀或宏觀的角度對衛(wèi)生支出效率進行研究.以湖南省為例，分析新醫(yī)改之后5年內各地級市政府公共醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的變化趨勢顯然具有一定的現實意義.

2研究方法

測算湖南省公共醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的方法通常包括非參數（DEA）分析和參數（SFA）分析兩種方法，在多投入單一產出的情況下通常設定成本函數選擇SFA參數方法對其效率進行核算.在單一投入多產出的投入產出指標體系下，選擇DEA非參數方法對湖南省公共醫(yī)療衛(wèi)生支出效率水平進行測算，然后利用Tobit模型從外部的角度對效率的非充分性的影響因素加以回歸分析.

DEA非參數分析方法根據規(guī)模報酬是否可變可分為CCR固定規(guī)模報酬模型和BCC可變規(guī)模報酬模型.CCR固定規(guī)模報酬情況下，當某個決策單元的投入產出處于規(guī)模報酬遞增或遞減時將會影響整體決策單元的效率，而BCC可變規(guī)模報酬模型則能很好的解決這一問題.不同的學者對效率的研究所關心的問題的角度不同，DEA模型又可劃分為產出型及投入型兩種，產出導向模型在決策單元的投入固定不變的情況下，使產出達到最大值的線性規(guī)劃.投入導向模型則是在決策單元的產出固定的情況下，決策單元的投入最小化的線性規(guī)劃.本文基于產出導向的條件下采用BCC模型對湖南省14個地級市政府公共醫(yī)療衛(wèi)生支出效率進行測算，因此本文從產出導向的角度對BCC的理論模型進行介紹，具體模型如下：

max hj=∑14r=1uryj∑14i=1vix，s.t.hj=∑14r=1uryrj∑14i=1vixij≤1，u≥0，v≥0.

（1）

以上公式中j（j=1，2，3，…，14）表是決策單元湖南省14個地級市，h為決策單元的綜合技術效率值，x為投入變量，y為產出變量，v和u為權重系數，hj≤1.

3效率核算

3.1指標選取及數據來源

根據DEA方法對指標選取的要求及湖南省公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的特點，選取湖南省各地級市政府公共醫(yī)療衛(wèi)生支出作為投入指標，產出指標選取最能代表湖南省醫(yī)療衛(wèi)生服務供給能力的三大衛(wèi)生資源，即：衛(wèi)生機構數、衛(wèi)生機構床位數、衛(wèi)生機構人員數.所使用數據均來自于2009-2013年《湖南省統(tǒng)計年鑒》、《湖南省衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》及《湖南省統(tǒng)計公報》或由這些數據計算所得.

3.2DEA方法的公共醫(yī)療衛(wèi)生支出效率核算

結果

基于上述投入產出指標的選取，第一階段利用Deap2.1軟件從可變規(guī)模報酬及產出角度對湖南省14個地級市政府公共醫(yī)療衛(wèi)生支出效率進行測算.下圖1、圖2、圖3分別展示了湖南省政府公共醫(yī)療衛(wèi)生支出綜合技術效率、純技術效率、規(guī)模效率的總體情況及變化趨勢.表1表示的是湖南省各市政府公共醫(yī)療衛(wèi)生支出所處的規(guī)模階段.

圖1反映的是湖南省14個地級市政府在考察期內的綜合技術效率情況.綜合技術效率反映的是醫(yī)療衛(wèi)生支出在規(guī)模報酬可變的條件下資源配置的綜合效率水平，也可以表示決策單元在產出最大化下最小的投入綜合要素成本.在DEA模型中測算出來的綜合技術效率值為0至1，當測算出來的綜合技術效率值取1時，說明其效率達到了充分水平，也就實現了帕累托最優(yōu)，當綜合技術效率水平為0時，此時的效率水平為無效率，當綜合技術效率值在0到1之間時，此時的效率是非充分效率水平.從圖1可以看出，首先，湖南省各地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生支出綜合技術效率存在明顯差異并且整體上效率偏低.圖1顯示出湖南省地級市政府公共醫(yī)療衛(wèi)生支出綜合技術效率值各不相同，并且絕大大部分地級市政府衛(wèi)生支出綜合技術效率在0.8以下.其次，長沙、株洲、湘潭的綜合技術效率值相對湖南省的其他地級市政府效率水平較高.2009至2013年5年間，長沙的綜合技術效率一直都處于充分效率狀態(tài)，綜合技術效率值一直為1，2009年株洲的綜合技術效率值也為1，其他地區(qū)的綜合技術效率均處于未充分狀態(tài).再次，邵陽、益陽、永州、婁底綜合效率值相對其他地區(qū)效率值更低，其效率值甚至在0.5以下，也就是說存在較嚴重的不合理效率損失.最后，綜合技術效率并沒有因為政府公共衛(wèi)生支出的增加而提高.統(tǒng)計局數據顯示2009年政府公共衛(wèi)生支出最少，但是測算出來的綜合技術效率值卻要高于其他年份效率值.

圖2反映的是湖南省公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的純技術效率值情況.純技術效率是在規(guī)模報酬可變的假設條件下，為了提高其效率政府采取相關的措施對醫(yī)療衛(wèi)生支出資金的結構與規(guī)模進行調整，從而更高效的發(fā)揮政府公共醫(yī)療衛(wèi)生支出資金的配置功能，純技術效率指標側重反映公共醫(yī)療衛(wèi)生支出資金配置中相關制度運行的效率.從圖2可以看出，首先，湖南省各地區(qū)的公共衛(wèi)生支出純技術效率同樣存在明顯的差異.其次，長沙、湘潭、張家界地區(qū)的純技術效率高于其他地區(qū).在2009-2013年5年間長沙、張家界的純技術效率值均為1，湘潭地區(qū)則在2010-2013年純技術效率值也均為1，其余地區(qū)的純技術效率均未達到充分效率狀態(tài).再次，邵陽、益陽、永州、婁底地區(qū)的純技術效率整體低于其他地區(qū).純技術效率未處于充分效率狀態(tài)，說明在現有的投入規(guī)模和當前的體制環(huán)境下，這些地區(qū)的公共衛(wèi)生支出資金沒有得到很好的運用很大程度上是因為公共衛(wèi)生支出資金的配置的不合理.

圖3是湖南省14個地級市政府公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的規(guī)模效率值情況.規(guī)模效率反映的是決策單元是否在合適的生產規(guī)模下生產.同樣，DEA模型下的規(guī)模效率值取0到1，規(guī)模效率值越大其效率越好.從圖3可以看出，首先，湖南省公共醫(yī)療衛(wèi)生支出整體較好，除張家界外其他地區(qū)在考察期內的規(guī)模效率值都在0.8以上，長沙地區(qū)在2009-2013年間規(guī)模效率值均為1，規(guī)模效率值接近1，說明湖南省各地區(qū)公共衛(wèi)生支出規(guī)模接近最優(yōu)生產規(guī)模.其次，除張家界以外地區(qū)規(guī)模效率差異不是很明顯.圖3中可以看出，除張家界之外的其他13個地級市政府的公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的規(guī)模效率變化趨勢較平穩(wěn).最后，各地區(qū)每年的規(guī)模效率值雖然不同，但相差不大.

表1反映的是2009-2013年湖南省14個地級市政府公共醫(yī)療衛(wèi)生支出所處的規(guī)模報酬階段.從表1中可以看出，湖南省大部分地級市政府公共醫(yī)療衛(wèi)生支出處于規(guī)模報酬遞增階段.除長沙地區(qū)及2009年的株洲地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生支出處于規(guī)模報酬不變階段，2009年岳陽地區(qū)支出處于規(guī)模報酬遞減階段之外，其余地區(qū)均處于規(guī)模報酬遞增階段.公共醫(yī)療衛(wèi)生支出處于規(guī)模報酬遞增階段，說明該地方政府都可以通過增加對公共衛(wèi)生的投入以提高其效率.長沙市政府在考察期內的公共醫(yī)療衛(wèi)生支出均處于規(guī)模報酬不變階段，說明只要其他條件不變，長沙市政府可以在保持原有規(guī)模支出就可以使其效率達到最優(yōu)水平.

由于綜合技術效率可以分解為純技術效率和規(guī)模效率兩部分，即綜合技術效率=純技術效率*規(guī)模效率.結合上述結論，湖南省公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的規(guī)模效率高于其純技術效率水平，規(guī)模效率變化趨勢較純技術效率變化趨勢相對平穩(wěn).因此，湖南省地級市政府公共醫(yī)療衛(wèi)生綜合技術效率的差異性及其效率水平的偏低主要由純技術效率的顯著差異及純技術效率水平的相對較低引起.各地市政府可以通過重點加強公共醫(yī)療衛(wèi)生支出資金配置的有關制度的運行效率的方式來提高其綜合技術效率水平.

4影響因素分析

第一階段我們運用DEA非參數分析方法對2009-2013年湖南省各地級市公共醫(yī)療衛(wèi)生支出效率進行了核算，了解到新醫(yī)改之后湖南省各地級市政府公共醫(yī)療衛(wèi)生支出效率水平的變化情況，得出各地級市政府公共醫(yī)療衛(wèi)生支出效率水平存在差異性，各地市政府公共醫(yī)療衛(wèi)生支出綜合效率的差異性及整體效率水平的偏低主要由其純技術效率水平的顯著差異及純技術效率水平偏低引起，但并沒有從外部角度對其效率的影響因素加以分析.第二階段我們把湖南省各地級市政府公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的綜合技術效率值作為被解釋變量，利用Tobit模型對其效率的各種可能的外部影響因素進行回歸，該回歸可以估計出這些因素對湖南省公共醫(yī)療衛(wèi)生支出效率表現的影響程度.

4.1變量選取

雖然研究對象都屬于湖南省管轄之內，但是各地級市財富水平存在極大的差距.以2013年為例，長沙市人均地區(qū)生產總值為99 570元，邵陽市人均地區(qū)生產總值為15 727元，長沙市人均地區(qū)生產總值是邵陽市的6.3倍.因此，為了辨識地區(qū)的財富水平對公共醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的影響度，首先，本文選取各地區(qū)的實際人均地區(qū)生產總值（gdp）代表地區(qū)的財富水平.第二，城市化水平（city），人口的城市化水平意味著政府在提供醫(yī)療衛(wèi)生方面的產品或者服務時能夠獲得規(guī)模經濟的收益，從而降低了供給成本，同樣城市化水平還能降低信息的交流成本.第三，教育水平（edu），代表各地居民對政府醫(yī)療衛(wèi)生支出行為是否具備效率的識別能力以及獲取相關信息的能力，以當地當年各級學校在校學生人數與年末常住人口的比率來表示.第四，人口密度（peo），人口密度則以年末人口數與當地區(qū)域面積的比率來表示.第五，人均可支配收入，包括農村居民可支配收入（vil）和城鎮(zhèn)居民可支配收入（tow）.

4.2Tobit模型建立

在第一階段對湖南省14個地級市政府公共醫(yī)療衛(wèi)生支出效率值進行測算之后，第二階段將對效率水平的外部影響因素進行假定建立Tobit回歸模型，Tobit模型中被解釋變量為DEA模型中的綜合技術效率值，其取值范圍為0到1，也就是被解釋變量取值范圍受到了限制，因此Tobit模型也可稱之為約束變量模型.它的基本結構為：

yit=α+xTitβ+ξ，0

其中，i表示湖南省各地區(qū)，t表示年份，yit表示i地區(qū)的第t年的綜合技術效率值，α為截距項，xit表示各地區(qū)在第t年可能對綜合技術效率造成影響的各種因素，β為系數列向量，ξ為誤差項.

4.3Tobit回歸結果分析

運用Stata12.0軟件對20092013年湖南省地級市政府公共醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的外部影響因素的面板數據進行回歸分析.表2為回歸計量結果：

從表2可以看出，首先，地區(qū)生產總值（gdp）及城市化水平（city）對湖南省公共醫(yī)療衛(wèi)生支出效率水平的提高有顯著的促進作用.地區(qū)生產總值（gdp）及城市化水平（city）的系數值分別約為9.95和1.88，P值均為0，說明地區(qū)生產總值（gdp）及城市化水平（city）對其醫(yī)療衛(wèi)生支出效率水平的作用水平是顯著的，地區(qū)生產總值越大，城市化水平越高該地區(qū)的公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的效率也就越高.其次，教育水平（edu）、人口密度（peo）以及農村居民人均可支配收入（vil）對湖南省公共醫(yī)療衛(wèi)生支出效率有阻礙作用.回歸結果中教育水平（edu）、人口密度（peo）以及農村居民人均可支配收入（vil）的系數值均為負數，P值分別為0.053，0.085，0.094，雖然都通過了檢驗但是均為10%以內顯著，說明這三者對湖南省公共醫(yī)療衛(wèi)生效率水平提高的阻礙作用并不是非常顯著.最后，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（tow）的系數和P值分別為-0.0000452和0，說明對公共醫(yī)療衛(wèi)生支出效率水平的提高有明顯的阻礙作用.城鎮(zhèn)居民收入水平越高，政府公共醫(yī)療衛(wèi)生支出水平的就越低.

5研究結論及政策建議

利用DEATobit兩階段分析法，基于湖南省14個地級市2009-2013年的相關數據，對湖南省各地級市政府公共醫(yī)療衛(wèi)生支出三種效率值進行了測算，首先，湖南省各地級市政府公共醫(yī)療衛(wèi)生支出綜合技術效率及純技術效率水平整體偏低，并由DEA三種效率之間的關系可知這種綜合技術效率的偏低主要是由純技術效率偏低引起的，因此各地區(qū)政府應該加強對公共醫(yī)療衛(wèi)生的資金配置相關制度運用效率水平.其次，各地區(qū)綜合技術效率具有差異性，并且大部分地區(qū)存在規(guī)模報酬遞增情況，表明各地區(qū)在改善純技術效率的前提下，公共醫(yī)療衛(wèi)生支出效率會隨著其支出的增加而提高.最后，就其影響因素分析，湖南省各地區(qū)生產總值、城市化水平與公共醫(yī)療衛(wèi)生支出效率呈現顯著的正相關關系，教育水平、人口密度、農村居民人均可支配收入與公共醫(yī)療衛(wèi)生支出效率呈現較弱的負相關關系.城鎮(zhèn)居民人均可支配收入與公共醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的負相關關系則是顯著的.

針對上述結論，嘗試性的提出以下建議：第一，湖南省各地區(qū)政府應該加強對公共醫(yī)療衛(wèi)生資金的合理配置的相關制度運行效率以提高其純技術效率.第二，在提高純技術效率的前提下，各地區(qū)政府還應適當的增加對公共醫(yī)療衛(wèi)生的支出.從所屬規(guī)模報酬來看，湖南省地級市政府的公共醫(yī)療衛(wèi)生支出大部分處于規(guī)模報酬遞增階段，說明加大其規(guī)模的投入有利于效率水平的提高.第三，各地區(qū)政府應該努力采取相應措施以縮小地區(qū)間的效率差異.除長沙市政府公共醫(yī)療衛(wèi)生支出處于充分效率外，其他地級市政府均處于不同程度的不充分效率水平.第四，各地區(qū)政府可通過提高地區(qū)生產總值、城市化水平等方式間接提高公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的效率.

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