L型鎖定鋼板加植骨微創療法用于Ⅱ型及Ⅲ型脛骨Pilon骨折治療臨床療效評價

雒榮昌+袁西岐+周世超+鄭作超+高錕+王淼鑫+楊飛+張新樸

【摘要】 目的 探討L型鎖定鋼板加植骨微創療法用于Ⅱ型及Ⅲ型脛骨Pilon骨折治療的臨床療效。方法 110例Rüedi-Allgwer分型Ⅱ型及Ⅲ型脛骨Pilon骨折患者， 隨機分為對照組和試驗組， 各55例。對照組使用傳統切開復位脛骨遠端普通解剖鋼板內固定進行治療， 試驗組使用L型鎖定鋼板加植骨微創療法進行治療。比較兩組的療效和并發癥情況。結果 治療后， 試驗組優30例、良15例、中7例、差3例， 對照組優15例、良18例、中15例、差7例， 試驗組療效優于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。試驗組手術切口感染、局部皮瓣缺血壞死、鋼板外露少于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 L型鎖定鋼板加植骨微創療法治療Ⅱ型及Ⅲ型脛骨Pilon骨折療效好， 并發癥少， 值得推廣使用。

【關鍵詞】 L型鎖定鋼板加植骨微創療法；Rüedi-Allgwer分型；脛骨Pilon骨折

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.055

脛骨Pilon骨折是脛骨遠端累及干骺端及關節面的骨折， 即脛骨遠端關節內骨折。Rüedi-Allgwer分型屬于Ⅱ型及Ⅲ型的Pilon骨折主要表現為脛骨遠端干骺端及關節面不同程度的移位、壓縮、粉碎、高度的不穩定、關節軟骨的原發性損傷以及關節面的不平整， 加上此處軟組織菲薄易受損傷， 由此， 降低了此兩型Pilon骨折治療效果， 并發癥多， 使該兩型Pilon骨折的治療較為困難。如果治療不合理， 很容易產生手術切口感染、局部皮瓣缺血壞死、鋼板外露、骨髓炎等并發癥。本院骨二科采用L型鎖定鋼板加植骨微創療法治療Ⅱ型及Ⅲ型脛骨Pilon骨折， 效果顯著。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2009年1月～2015年9月本院骨二科治療的110例Rüedi-Allgwer分型Ⅱ型及Ⅲ型脛骨Pilon骨折患者， 男61例， 女49例， 平均年齡（45.2±9.5）歲， 平均病程（2.5±0.6）年， Ⅱ型62例， Ⅲ型48例?；颊唠S機分為試驗組和對照組， 各55例。對照組男30例， 女25例， 平均年齡（44.3±7.4）歲， 平均病程（2.4±0.1）年， Ⅱ型29例， Ⅲ型26例。試驗組男31例， 女24例， 平均年齡（45.1±9.6）歲， 平均病程（2.5±0.7）年， Ⅱ型33例， Ⅲ型22例。兩組性別、年齡、病程等比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 ①兩組患者均采取分期延遲手術處理， 早期急診行手法整復跟骨牽引或外固定架臨時固定術， 避免骨折端進一步壓迫軟組織。對開放性骨折給予清創閉合創口。若軟組織條件允許， 可在此期對腓骨簡單骨折進行復位內固定， 否則， 與脛骨遠端一并延遲手術。抬高下肢等待軟組織恢復， 通常需7～21 d后軟組織腫脹消退， 皮膚出現褶皺后行最終確定性手術。②患者均使用硬膜外麻醉， 如果合并腓骨骨折， 則選擇腓骨后外側入路聯合脛骨遠端前內側入路， 且兩切口距離保持在7 cm以上。如果不合并腓骨骨折， 則選擇脛骨遠端前外側入路。對于腓骨骨折簡單或粉碎不嚴重， 必須首先行切開解剖復位， 拉力螺釘及外側選擇一塊1/3管型鋼板、3.5 mm有限接觸動力加壓鋼板（LC-DCP）或鎖定加壓鋼板（LCP）、腓骨遠端外側解剖板固定。對于嚴重粉碎無法判斷長度的腓骨復雜骨折， 可先復位固定脛骨遠端骨折， 再用長鋼板微創橋接復位固定腓骨骨折。③對脛骨遠端骨折， 對照組按照常規行傳統切開復位普通脛骨遠端解剖鋼板內固定手術方法進行。試驗組患者取仰臥位， 取脛骨遠端前外側或前內側入路， 切長約4 cm縱弧形切口， 逐層顯露， 將脛前肌腱向內側拉開， 縱形切開關節囊， 顯露脛骨遠端骨折斷面和關節面， 先將脛骨關節面復位， 最大程度保證關節面平整；再使用同種異體骨條和粉碎骨塊在干骺端進行植骨， 保證骨量以能夠承受脛骨關節面， 再將脛骨遠端破裂骨皮質按照解剖位置復位放于植骨塊上面， 用克氏將其臨時固定， 逆行插入長度合適L型鎖定鋼板， 待C型臂X線機透視證實骨折復位成功及鎖定鋼板放置位置良好后， 分別用3～4枚鎖定螺釘將鋼板近端和遠端進行固定， 近端鎖定螺釘經皮植入。④術后用小腿石膏托固定踝關節于中立位， 避免馬蹄足畸形， 患肢抬高， 行足趾、膝、髖主被動活動。2周后用可拆卸石膏踝中立位固定， 并間斷去掉石膏患肢足踝趾主動屈伸鍛煉， 6周內避免負重。根據骨折愈合情況， 6周后可部分負重， 約3個月后可完全負重。3個月后， 觀察兩組療效和并發癥發生情況。典型病例圖片見圖1～4。

1. 3 療效評定標準 根據Johner-wruhs評分系統判斷手術療效， 優：骨折愈合程度極佳， 膝踝關節活動恢復正常， 無感染等并發癥；良：骨折愈合程度不錯， 膝踝關節活動達到正?；顒拥?/4， 無感染等并發癥；中：骨折愈合， 膝踝關節活動達到正?；顒拥?/2， 感染等并發癥較少；差：骨折愈合不佳， 膝踝關節活動達不到正常活動的1/2， 感染等并發癥較多。

1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者療效比較 治療后， 試驗組療效優于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者并發癥情況比較 治療后， 試驗組手術切口感染、局部皮瓣缺血壞死、鋼板外露少于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

脛骨Pilon骨折占所有脛骨骨折的3%～10%， 占下肢骨折的1%。Rüedi-Allgwer分型屬于Ⅱ型及Ⅲ型的Pilon骨折并發癥多， 致殘率高， 治療難度大。早期可出現局部皮膚軟組織壞死、感染、骨髓炎等并發癥。晚期因關節軟骨原發性損傷或關節面永久性不平整， 繼發創傷性關節炎等并發癥。治療的重點應由單純治療骨折轉變為骨折和軟組織并重治療[1]。

脛骨遠端骨折采用切開復位普通脛骨遠端解剖板內固定是經典的固定方式[2]， 但手術并發癥多， 經皮微創技術結合解剖型鋼板固定治療脛骨遠端骨折為諸多學者越來越多選擇的治療方案[3]。鎖定板對干骺端粉碎性骨折、關節面留有小骨塊等骨折的治療的較好的作用。L型鎖定鋼板不僅擁有普通鎖定鋼板的優勢， 而且還有很多優點[4， 5]。本研究中使用的L型解剖鎖定鋼板可以通過踝前小切口逆向插入脛骨外側、脛前肌下， 而不需剝離骨膜[6]， 同時鋼板下骨膜不受壓， 骨膜損傷程度較小， 最大程度減少了對血供的影響[7]， 使骨折遲緩愈合、不愈合、感染、骨髓炎并發癥極大減少。L型鎖定鋼板強度大， 但寬度和厚度比普通鋼板小， 脛骨下段外側有脛前肌的覆蓋， 相對脛骨下段內側出現皮膚壞死和鋼板外露的機會較少[6]。L型鎖定鋼板解剖設計貼服骨面， 加上鋼板下端橫形部分4枚鎖定孔排釘設計對累及踝關節面壓縮骨折復位后有堅強的支持維持作用， 橫形部分又剛好與脛骨遠端膨大的結構相吻合， 螺釘平行于關節面經軟骨下骨置入， 可以對關節面起到有效的支撐、承托作用， 最大限度提供角度穩定性， 防止角度丟失及關節面進一步塌陷[6， 8]， 有效預防或減輕創傷性關節炎的發生。

治療后， 試驗組療效優于對照組（P<0.05）。試驗組手術切口感染、局部皮瓣缺血壞死、鋼板外露少于對照組（P<0.05）。微創脛骨遠端 L 型鎖定鋼板治療Ⅱ型及Ⅲ型Pilon 骨折， 手術創口小， 骨膜損傷輕， 固定堅強， 從而保護了骨折處的血供， 提高了骨折的療效， 減少了骨折手術的并發癥。此外， 一段時間后患者能夠進行部分的踝部鍛煉， 術后病程較短， 恢復較快。

綜上所述， L型鎖定鋼板加植骨微創療法用于Ⅱ型及Ⅲ型脛骨Pilon骨折療效較好， 并發癥較少， 值得在臨床上進一步推廣和使用。

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[收稿日期：2016-03-18]