CD64指數、降鈣素原對肺結核合并肺部細菌感染抗生素治療效果評估價值

王顯雷，王　勇，何　聰，肖明琪，郭玉會，劉　銳

(1.河北省胸科醫院結核三病區，河北 石家莊 050041；2.河北省人民醫院重癥醫學科，河北 石家莊050051；3.中國人民解放軍第266醫院老干部科，河北 承德 067000)

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·論著·

CD64指數、降鈣素原對肺結核合并肺部細菌感染抗生素治療效果評估價值

王顯雷1，王勇1，何聰2，肖明琪3，郭玉會1，劉銳1

(1.河北省胸科醫院結核三病區，河北 石家莊 050041；2.河北省人民醫院重癥醫學科，河北 石家莊050051；3.中國人民解放軍第266醫院老干部科，河北 承德 067000)

[摘要]目的探討CD64指數、降鈣素原(procalcitonin，PCT)對肺結核合并肺部細菌感染抗生素治療效果的評估價值。方法選取診斷為肺結核合并肺部細菌感染，且經抗生素治療后癥狀明顯好轉的患者48例為肺結核合并肺部細菌感染組(Ⅰ組)。同時選取體檢中心健康志愿者25例為健康對照組(Ⅱ組)。Ⅰ組于入組48 h內及治療后7 d、10 d留取靜脈血查CD64及PCT。Ⅱ組于入組48 h內留取靜脈血檢測CD64及PCT。結果CD64指數及PCT比較：與Ⅱ組比較，Ⅰ組治療前、治療后7 d、治療后10 d均升高(P<0.05)；Ⅰ組治療后7、10 d均較治療前降低(P<0.05)。結論肺結核合并肺部細菌感染患者經抗生素治療后CD64指數及PCT逐漸下降，但仍然高于健康對照組；動態監測CD64指數及PCT的變化對病情的評估、抗感染療效的評價及優化抗生素的使用具有一定的臨床意義。

[關鍵詞]結核，肺；感染；降鈣素

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.07.007

肺結核、細菌性肺炎是呼吸科常見病、多發病，常表現為肺結核基礎上合并肺部感染，給臨床診斷、治療帶來一定困難。臨床常采用抗感染治療或試驗性抗結核、抗感染治療并行，勢必造成抗生素、抗結核藥物的不合理使用。CD64水平的高低可反映疾病的發展過程，抗生素治療過程中，如CD64水平無下降趨勢或進行性升高，提示感染未得到控制或有新的感染灶存在，治療效果差，需調整抗生素治療方案。如CD64水平進行性下降，則提示感染被逐漸控制，抗感染治療有效，可考慮停用抗生素。因此，CD64有望作為抗生素停藥的有效指標[1]。本研究動態監測CD64、降鈣素原(procalcitonin，PCT)在肺結核繼發肺部細菌感染患者治療前后的表達水平，探討CD64、PCT對肺結核合并肺部細菌感染抗生素治療的干預指導作用。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年10月—2014年10月在河北省胸科醫院結核科及呼吸科住院診斷為肺結核合并肺部細菌感染，且經抗生素治療后癥狀明顯好轉的患者48例為Ⅰ組，男性25例，女性23例，年齡21～72歲，平均(54.2±10.2)歲 。選取體檢中心健康志愿者25例為Ⅱ組,男性13例，女性12例，年齡19～66歲，平均(50.6±12.3)歲。 2組年齡、性別等差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準與排除標準納入標準：①患者年齡18～80周歲；②符合肺結核合并肺部感染的診斷標準；③所有患者呼吸道病毒學檢查、非典型病原體檢查均為陰性，血培養陰性，痰涂片未見真菌；④肺結核經有效抗結核藥物治療，不需使用抗生素治療，臨床癥狀明顯好轉，胸部X線或胸部CT顯示肺部陰影吸收，診斷為單純肺結核；⑤肺結核經有效抗結核藥物治療后，感染癥狀好轉不明顯，發熱不退或再次發熱，咳膿痰或痰量較多，實驗室檢查顯示白細胞升高，CRP升高，PCT升高，聯合使用抗生素后，患者臨床癥狀好轉，肺部陰影有吸收好轉。排除標準：年齡<18周歲或>80周歲；病毒性肺炎、非典型病原體肺炎；合并肺外感染；院外應用抗生素；合并肝炎、自身免疫系統疾病、肺部基礎病(如慢性支氣管炎、支氣管擴張癥)、HIV、糖尿病等慢性疾病者。

1.3觀察指標Ⅰ組于入組48 h內及治療后7 d 、10 d留取靜脈血查CD64及PCT；Ⅱ組48 h內靜脈血檢測CD64及PCT。

1.4試劑及主要儀器異硫氰酸熒光素(FITC)標記的小鼠抗人CD64抗體(購于美國BD公司)，CD64-FITC同型陰性對照試劑(購于美國BD公司)，溶血劑(0.83%的氯化銨溶液)。微量血 CRP 檢測儀(雅培I2000)，PCT 檢測儀(羅氏Cobas e601)，流式細胞儀(BD FACSCalibur)

1.5CD64指數、PCT及CRP檢測方法①CD64指數檢測方法：待檢測標本制成單細胞懸液，將熒光素標記的CD64-FITC單抗與細胞表面CD64抗原相結合，經激光照射，被標記上的熒光素發出一定波長的光，被探測器檢測，并將不同波長的熒光信號進行區分，送到不同的光電倍增管中，經過信號轉換、放大、數字化處理等流程，通過計算機直觀地統計被各種熒光染色細胞的百分比。②PCT檢測方法：應用羅氏cobase e601全自動生化分析儀，采用電化學發光檢測法進行檢測。EDTA-K2管采靜脈血2mL顛倒混勻后即刻1 300 r/min離心10 min分離血漿，儀器會自動計算每個樣本中的分析物濃度，由專人操作并質控，嚴格按說明書操作。③CRP檢測方法：應用雅培I2000全自動生化分析儀，采用超敏免疫比濁法測定，使用配套的CRP試劑進行測定，由專人操作并質控，全部采用雙標準雙管測量，嚴格按說明書操作。

1.6統計學方法應用SPSS 18.0統計軟件進行分析，計量資料比較分別采用t檢驗、F檢驗和q檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

與Ⅱ組比較，Ⅰ組CD64指數、PCT治療前、治療后7 d、治療后10 d均升高(P<0.05)；Ⅰ組治療后7、10 d均較治療前降低(P<0.05)。見表1。

表12組CD64、PCT比較

Table 1Comparison of CD64,PCT between two groups

組別 例數CD64指數PCT(μg/L)Ⅰ組485.098±1.9200.497±0.133Ⅱ組252.037±0.4050.068±0.014 t7.85616.028 P0.0000.000檢測時間例數CD64指數PCT(μg/L)Ⅰ組治療前485.098±1.9200.497±0.133Ⅰ組治療后7d483.031±1.470*0.306±0.109*Ⅰ組治療后10d482.966±1.023*0.284±0.098* F30.71350.442 P0.0000.000

*P<0.05與Ⅰ組治療前比較(q檢驗)

3　討　　論

肺結核和細菌性肺炎都是呼吸科常見的肺部感染性疾病，臨床這兩種疾病有很多相似之處，有時二者難以鑒別，且常常表現為肺結核基礎上合并肺部感染，給臨床診斷、治療帶來一定困難。因此，臨床上急需尋找某些檢測指標指導抗生素應用，并對抗生素治療效果進行評價。

PCT主要由甲狀腺C細胞分泌，是降鈣素的前肽，為一種無激素活性的糖蛋白。正常人血清PCT含量極低，當機體發生感染后，脂多糖及各種炎癥因子如白細胞介素1(interleukin-1，IL-1)、IL-2、IL-6和TNF-α等對機體PCT表達為正刺激效應，在短時間內誘導產生大量PCT。在全身性炎癥反應的2～3 h PCT即可升高，故PCT具有早期診斷膿毒癥的價值[2-3]。近年來研究表明，PCT是與感染相關性較好的生物學標記物，它與感染所致的全身炎癥反應綜合征、膿毒癥等全身性感染的嚴重程度和預后具有較好的相關性[4]。研究表明，PCT選擇性地對全身細菌感染有反應，而對無菌性炎癥和病毒感染、真菌感染無反應或僅有輕度反應，病毒感染和真菌感染時PCT濃度不升高或僅輕微升高[4-5]。因此，目前臨床上認為PCT是現有的實驗室指標中早期診斷膿毒癥最有效的指標，也是鑒別細菌感染與其他非細菌性全身炎癥反應的最佳標志物之一， 2012年嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南將PCT列為膿毒癥診斷標準中的炎癥參數之一[6-8]。

Christ-Crain等[9]研究發現PCT作為炎性標志物是肺部感染患者優化抗生素使用的有效指標，其中PCT指導治療組根據PCT水平決定是否使用抗生素，結果顯示PCT指導治療組抗生素使用率明顯低于經驗治療組，2組臨床有效率，病死率差異無統計學意義。因此，動態監測PCT水平可指導抗生素的使用，減少抗生素使用率，縮短抗生素使用時間，縮短平均住院時間及減輕患者的住院費用[9]；減少抗生素濫用及耐藥菌的產生，優化抗生素使用[2]。

對肺部感染CD64與PCT有較好的相關性，持續監測CD64水平，能及時評估抗感染療效，指導抗生素使用。因此，CD64有望作為抗生素停藥的有效指標。

CD64是一種相對分子質量為72 000的跨膜糖蛋白，其基本結構分為胞外部分、跨膜片段及胞漿尾。胞外部分含3個細胞外類IgG結構域，可與單體IgG結合。IgG的Fc受體分為3型，即Fcγ-RⅠ(CD64)、Fcγ-R Ⅱ(CD32)、Fcγ-RⅢ(CD16)，起到細胞吞噬、抗原遞呈、釋放炎癥介質等重要作用，可連接細胞免疫和體液免疫[10]。CD64主要分布于單核巨噬細胞、樹突狀細胞等抗原遞呈細胞表面，是巨噬細胞和嗜酸性粒細胞表面的最基本成分。生理情況下，CD64在中性粒細胞表面呈低水平表達，當機體發生感染時，在細菌細胞壁內毒素、集落刺激因子、IL-12、干擾素γ等因子的刺激下，CD64在中性粒細胞表面表達明顯增加[11]。CD64介導中性粒細胞和單核巨噬細胞對免疫球蛋白的Fc段進行識別和結合，從而增強免疫球蛋白的生理功能及殺傷能力，同時可調控多種炎癥反應，在抗感染過程中發揮重要作用[12]。

感染發生后24 h內，CD64表達水平明顯增高，為細菌感染尤其是全身性感染早期敏感的指標。CD64水平升高與膿毒癥的嚴重程度和器官功能衰竭程度密切相關，可作為膿毒癥患者預后的早期預測指標[13]。

本研究結果顯示選取的48例肺結核合并肺部感染患者經抗生素治療后癥狀明顯緩解，其CD64及PCT水平隨抗生素治療時間延長而逐漸下降，但未降至正常水平，仍高于健康對照組。說明患者感染癥狀好轉的同時CD64與PCT水平逐漸下降，即CD64及PCT的表達水平與肺結核合并肺部感染患者感染的程度相平行，這與國外學者的研究結果一致。因此，動態監測CD64及PCT水平，可評估肺結核合并肺部細菌感染患者感染的嚴重程度和抗生素療效，有利于及時調整抗感染治療方案，指導肺結核合并肺部感染患者抗生素的個體化使用，從而減少抗生素濫用導致的細菌耐藥及二重感染的發生率，具有一定的臨床意義。

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(本文編輯：劉斯靜)

[收稿日期]2015-08-07；[修回日期]2015-10-19

[基金項目]河北省醫學科學研究重點課題(20130441)

[作者簡介]王顯雷(1981-)，男，滿族，河北豐寧人，河北省胸科醫院主治醫師，醫學碩士，從事呼吸系統疾病診治研究。

[中圖分類號]R735.7

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2016)07-0768-04

Appraisal value of the CD64 index combined PCT for assessment of the efficacy of antibiotics against pulmonary tuberculosis complicated with bacterial pulmonary infections

WANG Xian-lei1, WANG Yong1, HE Cong2, XIAO Ming-qi3, GUO Yu-hui1, LIU Rui1

(1.Department of Tuberculosis 3 Ward, the Chest Hospital of Hebei Province, Shijiazhuang 050041， China； 2.Department of Critical Care Medicine, Hebei General Hospital，Hebei，Shijiazhuang 050051, Chian； 3.Department of Retired Veteran Cadres Branch, the People's Liberation Army 266 Hospital， Hebei， Chengde 067000, Chian)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the appraisal value of CD64 index、 procalcitonin(PCT) for assessment of the efficacy of antibiotics against pulmonary tuberculosis complicated with bacterial pulmonary infections. MethodsForty-eight patients hospitalizing at Hebei Chest Hospital, diagnosed as pulmonary tuberculosis complicated with bacterial pulmonary infections as well as achieved improvement in symptoms after antibiotic treatment in the department of respiratory diseasesas pulmonary tuberculosis complicated with bacterial infection were selected(group Ⅰ). At the same time 25 healthy volunteers from Physical Examination Center as healthy control group(group Ⅱ) were selected。CD64 and PCT in the venous blood drawn from group Ⅰ within 48 h after they were grouped were detected. In addition, CD64 andPCT would be detected again 7 days and 10 days after such groups were treated. CD64 and PCT in the venous blood drawn from group Ⅱ within 48 h after they were grouped were detected. ResultsBoth CD64 index and PCT before and after 7 and 10 days' treatment in group Ⅰ were increased significantly compared with Group Ⅱ(P<0.05). Moreover, CD64 index and PCT after 7 and 10 days' therapy were decreased markedly compared with before treatment of group Ⅰ(P<0.05). ConclusionCD64 index and PCT in patients suffering pulmonary tuberculosis complicated with bacterial infection after antibiotic treatment are decreased gradually, but still higher than the healthy control group. Dynamic monitoring of CD64 index and the change of PCT has a certain clinical significance to assess the severity of the disease and evaluate the effectiveness of anti infection and to optimize the use of antibiotics.

[Key words]tuberculosis, pulmonary; infection; calcitonin