ω-3脂肪酸腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對神經(jīng)重癥患者C反應(yīng)蛋白和營養(yǎng)代謝的影響

李冰清，錢　濤

(1.承德醫(yī)學(xué)院研究生院，河北 承德 067000；2.河北省人民醫(yī)院神經(jīng)外一科，河北 石家莊 050051)

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·論著·

ω-3脂肪酸腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對神經(jīng)重癥患者C反應(yīng)蛋白和營養(yǎng)代謝的影響

李冰清1，錢濤2*

(1.承德醫(yī)學(xué)院研究生院，河北 承德 067000；2.河北省人民醫(yī)院神經(jīng)外一科，河北 石家莊 050051)

[中圖分類號]R651.1

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2016)07-0784-05

Effect of enteral nutrition with -3 fatty acid on the response to C- reactive protein and nutritional metabolism in severe neurosurgical patients

LI Bing-qing1, QIAN Tao2*

(1.Graduate School， Chengde Medical College, Hebei Province,Chengde 067000， China； 2.Department of NeurosurgeryⅠ， the Hebei General Hospital， Shijiazhuang 050051， China)

[Abstract]ObjectiveTo observe the effects of enteral nutrition ω-3 fatty acid on reducing the level of C-reactive protein and improving nutritional metabolism in severe neurosurgical patients. MethodsThe patients who had severe neurosurgery disease were divided into experimental group and control group by paired design method. Each group was consisted of 20 patients. The experimental group is treated with ω-3 fatty acids enteral nutrition, the control group is treated with traditional enteral nutrition. Before treatment and after treatment at day 1, day 4, day 7, day 14, C-reactive protein, albumin, prealbumin and transferrin levels were measured in 2 groups. ResultsAfter nutritional therapy, the level of C-reactive protein in two groups were rising first then going down later. The level in experimental group was lower than that in control group. The level of albumin in experimental group was going down first and rising slowly later, the level in control group was going down and never rising again in 2 weeks, and the level in experimental was higher than level in control group after 1 week, There were significant differences in the interaction of the time points between the two groups, the groups, and the groups vs time points(P<0.05). The level of prealbumin and transferrin were lower than that before nutritional therapy, the level in experimental group was higher than that in control group in the first 4 days of treatment. There were significant differences in the time points and groups(P<0.05). There were not significant differences in the interaction of the time points vs time points(P>0.05). Conclusionω-3 Fatty acids enteral nutrition can obviously reduce the level of C-reactive protein and improve nutritional metabolism in severe neurosurgical patients, which was superior to general nutrition in improving the nutritional status and alleviating the negative nitrogen balance.

[Key words]craniocerebral trauma; fatty acids, omega-3; C-reactive protein; nutritional metabolism

[摘要]目的ω-3脂肪酸腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對緩解神經(jīng)重癥C反應(yīng)蛋白和營養(yǎng)狀態(tài)的影響。方法選擇神經(jīng)重癥患者40例配對設(shè)計分為試驗組和對照組各20例。試驗組給予ω-3脂肪酸腸內(nèi)營養(yǎng)，對照組給予普通腸內(nèi)營養(yǎng)，在治療前和治療后1 d、4 d、7 d、14 d測量2組患者C反應(yīng)蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。結(jié)果治療后2組C反應(yīng)蛋白水平先升高后降低，試驗組低于對照組，白蛋白水平試驗組先降低后升高，對照組降低后處于平臺期，治療后7 d試驗組白蛋白高于對照組，組間、不同時點間、組間·不同時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平持續(xù)低于治療前，治療后4 d試驗組水平高于對照組，組間、不同時點間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但組間·不同時點間交互作用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論ω-3脂肪酸腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低神經(jīng)重癥患者C反應(yīng)蛋白水平，在提升營養(yǎng)狀態(tài)、緩解負氮平衡方面優(yōu)于普通營養(yǎng)。

[關(guān)鍵詞]顱腦損傷；脂肪酸類，ω3;C反應(yīng)蛋白質(zhì);營養(yǎng)代謝

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.07.011

神經(jīng)重癥患者在發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)時，引起蛋白質(zhì)特別是骨骼肌蛋白質(zhì)及血漿白蛋白分解增加，機體處于負氮平衡狀態(tài)，在急性應(yīng)激時血中白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白下降，而某些稱為急性期反應(yīng)物的物質(zhì)如C反應(yīng)蛋白上升，此種反應(yīng)稱為急性期反應(yīng)，其中C反應(yīng)蛋白為急性期反應(yīng)中變化最明顯、最具特征性的物質(zhì)。2013年中國神經(jīng)外科重癥共識指出，發(fā)病后24～48 h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)，48～72 h達到能量目標，可以提高生存率和改善預(yù)后。也有研究指出，重型顱腦損傷患者早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)可促進神經(jīng)系統(tǒng)損傷的恢復(fù)[1]。不同于傳統(tǒng)腸內(nèi)營養(yǎng)，ω-3脂肪酸腸內(nèi)營養(yǎng)的目的在于提高患者免疫功能、降低肺部感染率。顱腦損傷患者及時正確的手術(shù)，并注意營養(yǎng)支持等措施是降低患者致殘率及病死率的重要措施[2]。本研究旨在探討ω-3脂肪酸腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對神經(jīng)重癥創(chuàng)傷后急性期反應(yīng)和營養(yǎng)狀態(tài)的影響。現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2015年1—12月于河北省人民醫(yī)院神經(jīng)外科住院，評分級別為神經(jīng)重癥的患者40例。入選標準：①進行了急癥神經(jīng)外科手術(shù)，術(shù)后適合腸內(nèi)營養(yǎng)者；②年齡18～80歲；③格拉斯哥昏迷評分3～8分；④家屬同意參加此項治療。排除標準：①有過或者正在藥物濫用者；②有人類免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒、梅毒病毒等感染者；③術(shù)前已經(jīng)在進行腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)治療者；④并發(fā)糖尿病、冠心病者，入院前有心臟、肝、腎及肺部病史；⑤處于妊娠期或哺乳期者；⑥腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受者；⑦有腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)禁忌證者。

將患者隨機分為試驗組和對照組各20例。試驗組男性11例，女性9例，年齡44～74歲，平均(61.3±8.6)歲，體質(zhì)量(65.6±11.9)kg；對照組男性12例，女性8例，年齡45～76歲，平均(61.1±8.4)歲，體質(zhì)量(62.2±11.1)kg。2組性別、年齡、體質(zhì)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2腸內(nèi)營養(yǎng)方法在術(shù)后24～48 h給予腸內(nèi)營養(yǎng)，48～72 h達到目標，營養(yǎng)給予目標為20～25 kcal·kg-1·d-1，患者每周根據(jù)中國衛(wèi)生行業(yè)標準，即臨床營養(yǎng)風(fēng)險篩查(WS/T427-2013)評分標準進行評分[3]，如果評定患者不存在營養(yǎng)風(fēng)險，并且可以自主進食后，停腸內(nèi)營養(yǎng)。對照組給予不含ω-3脂肪酸的普通腸內(nèi)營養(yǎng)，試驗組給予含有ω-3脂肪酸的 “瑞能”腸內(nèi)營養(yǎng)劑。不能完全耐受而導(dǎo)致營養(yǎng)補給量不足的部分用腸外營養(yǎng)補充，首日輸注速度20～50 mL/h，第2天調(diào)至80～100 mL/h，營養(yǎng)治療同時檢測是否達到患者營養(yǎng)需求，監(jiān)測肝腎功能、血氣分析、血糖，觀察患者是否有嘔吐、腹瀉等不耐受反應(yīng)及感染等不良反應(yīng)。床頭抬高30 °，嚴格執(zhí)行營養(yǎng)液溫度適當及無菌的原則，定期進行管道維護。

1.3觀察指標分別在腸內(nèi)營養(yǎng)治療前和治療后1 d、4 d、7 d、14 d取清晨空腹肘靜脈血，應(yīng)用日立HITACHI 7600-110全自動生化分析儀測量C反應(yīng)蛋白、白蛋白、前白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料比較采用重復(fù)測量設(shè)計資料的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.12組C反應(yīng)蛋白水平比較2組術(shù)后C反應(yīng)蛋白水平均較治療前升高，治療后4 d達峰值，而后逐漸降低，試驗組C反應(yīng)蛋白水平低于對照組，2組組間、不同時點間、組間·不同時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.22組白蛋白水平比較2組術(shù)后白蛋白水平均較治療前降低，2組治療1 d后出現(xiàn)降低，試驗組2周后升高，對照組2周內(nèi)無變化。2組組間、不同時點間、組間·不同時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表12組C反應(yīng)蛋白水平比較

表22組白蛋白水平比較

2.32組前白蛋白水平比較2組術(shù)后前白蛋白水平均較治療前降低，組間、不同時點間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而組間·不同時點間交互作用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表32組前白蛋白水平比較

2.42組轉(zhuǎn)鐵蛋白水平比較2組術(shù)后轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均較治療前持續(xù)降低，組間、不同時點間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，組間·不同時點間交互作用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表42組轉(zhuǎn)鐵蛋白水平比較

3　討　　論

3.1C反應(yīng)蛋白當機體神經(jīng)系統(tǒng)受到重創(chuàng)后，發(fā)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，其中包括急性期反應(yīng)，C反應(yīng)蛋白是急性期反應(yīng)中的一種特征性反應(yīng)物。應(yīng)激反應(yīng)雖然某種程度上是機體一種自我保護機制，但過度的應(yīng)激反應(yīng)會導(dǎo)致患者免疫功能紊亂和營養(yǎng)代謝失衡，進而加重機體的損害，不利于病情的發(fā)展，所以在神經(jīng)重癥治療中，緩解應(yīng)激反應(yīng)是一個重要的關(guān)注點。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后C反應(yīng)蛋白水平均較治療前升高，治療后4 d達峰值，而后逐漸降低，這表明機體受到重創(chuàng)后，發(fā)生了強烈的自我保護機制，急性期蛋白C反應(yīng)蛋白上升，隨著治療的跟進，患者病情逐漸被控制并穩(wěn)定下來，急性期反應(yīng)減弱，C反應(yīng)蛋白下降；2組對比發(fā)現(xiàn)，試驗組C反應(yīng)蛋白水平低于對照組，表明ω-3脂肪酸能更好地降低C反應(yīng)蛋白，緩解患者的急性期反應(yīng)；2組組間·不同時點間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明隨著時間的推移，試驗組C反應(yīng)蛋白變化更明顯，時間因素在試驗組治療中具有更大的意義。

3.2白蛋白神經(jīng)重癥患者處于應(yīng)激狀態(tài)，會引起能量物質(zhì)的過度消耗，機體處于負氮平衡。白蛋白是反映營養(yǎng)狀態(tài)較緩慢的指標，且反映了肝臟代謝及儲備能力。本研究結(jié)果顯示，試驗組術(shù)后白蛋白水平較對照組升高，表明患者剛?cè)朐簳r機體處于應(yīng)激狀態(tài)初期，隨著病情的進展白蛋白會被機體負氮平衡狀態(tài)消耗，并且肝功能也受到影響，但隨著營養(yǎng)支持及一些藥物治療，試驗組患者營養(yǎng)狀態(tài)及肝臟代謝及儲備能力逐漸恢復(fù)；2組對比發(fā)現(xiàn)，試驗組白蛋白水平高于對照組，表明試驗組對于患者營養(yǎng)狀態(tài)的恢復(fù)優(yōu)于對照組，同時對于維護肝臟代謝及儲備能力方面也優(yōu)于對照組；2組組間·不同時點間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明試驗組中時間因素在患者營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)、肝臟代謝和儲備能力的維護方面，比對照組影響更大，更有意義。

3.3前白蛋白前白蛋白是衡量營養(yǎng)狀態(tài)的靈敏指標，也是診斷早期肝功能損傷的指標。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后前白蛋白水平均較治療前降低，表明患者營養(yǎng)狀態(tài)隨著應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生而降低，在疾病發(fā)生早期也有一定的肝損傷；2組對比發(fā)現(xiàn)，試驗組治療后前白蛋白水平高于對照組，表明試驗組在疾病發(fā)生初期緩解了營養(yǎng)狀態(tài)的惡化及肝損傷；2組組間·不同時點間交互作用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明時間因素對2組營養(yǎng)狀態(tài)和肝損傷的意義是一樣的。

3.4轉(zhuǎn)鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白也是衡量營養(yǎng)狀態(tài)的較靈敏指標，并且負責(zé)運載鐵離子。神經(jīng)重癥患者缺氧易導(dǎo)致腦水腫等不良并發(fā)癥，血液中血紅蛋白的含量尤為重要，血紅蛋白中可攜帶氧氣的二價鐵離子是由轉(zhuǎn)鐵蛋白轉(zhuǎn)運的，轉(zhuǎn)鐵蛋白的缺乏會導(dǎo)致機體運氧能力下降。本研究結(jié)果顯示，2組轉(zhuǎn)鐵蛋白水平在術(shù)后持續(xù)降低，表明疾病的發(fā)生使患者營養(yǎng)狀態(tài)受到持續(xù)影響，并且有氧代謝在體內(nèi)呼吸代謝中占有的比例下降，機體利用無氧呼吸提供能量的方式增加。2組對比發(fā)現(xiàn)，試驗組治療后轉(zhuǎn)鐵蛋白水平高于對照組，說明在疾病發(fā)生早期，試驗組營養(yǎng)狀態(tài)受到的影響小于對照組，并且早期有氧代謝的比例高于對照組；2組組間·不同時點間交互作用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明2組營養(yǎng)狀態(tài)和有氧代謝比例隨時間變化而受到影響的意義是一樣的。

3.5白蛋白、前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白三者變化的聯(lián)系①神經(jīng)重癥患者處于負氮平衡的應(yīng)激狀態(tài)，肝功能易受到影響，在肝損傷時前白蛋白水平提示預(yù)后，而白蛋白水平提示肝臟代謝能力，反映肝臟的儲備能力，前白蛋白和白蛋白在臨床意義上是有聯(lián)系的。從研究結(jié)果可以看出，試驗組患者早期前白蛋白高于對照組，其早期肝損傷程度低于對照組，勢必會影響后期患者的肝臟代謝和儲備能力，從研究結(jié)果同樣看出，試驗組患者白蛋白高于對照組，其肝臟代謝及儲備能力優(yōu)于對照組。②轉(zhuǎn)鐵蛋白負責(zé)運載消化管吸收的鐵和紅細胞降解釋放的鐵形成血紅蛋白中的含鐵環(huán)狀血紅素，負責(zé)攜帶氧氣，提供組織細胞有氧代謝產(chǎn)生能量，轉(zhuǎn)鐵蛋白的缺乏會減少血紅蛋白運氧能力下降。神經(jīng)重癥患者的腦部血液循環(huán)所提供的氧氣很重要，缺氧易導(dǎo)致腦水腫等不良反應(yīng)，從而加重應(yīng)激狀態(tài)，并且增高的無氧代謝會導(dǎo)致不能有效利用營養(yǎng)物質(zhì)功能，造成反映營養(yǎng)狀態(tài)指標血漿蛋白的下降。從研究結(jié)果看出，試驗組患者早期轉(zhuǎn)鐵蛋白高于對照組，血液運氧能力優(yōu)于對照組，試驗組患者有更多的能量來自于有氧代謝，在2組白蛋白對比中同樣發(fā)現(xiàn)，試驗組后期白蛋白高于對照組，營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)于對照組。

3.6ω-3脂肪酸ω-3脂肪酸是細胞膜組成的重要成分，它通過改變細胞膜的結(jié)構(gòu)影響細胞的一系列分子表達及信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，產(chǎn)生生理作用[4]。ω-3脂肪酸通過多種生理作用產(chǎn)生臨床意義，如本研究中的降低C反應(yīng)蛋白和促進營養(yǎng)指標的恢復(fù)。

3.6.1降低C反應(yīng)蛋白水平ω-3脂肪酸可降低C反應(yīng)蛋白，抑制急性期反應(yīng)，并調(diào)節(jié)營養(yǎng)代謝，促進免疫功能和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。由花生四烯酸衍生的前列腺素(prostaglandin， PG)、血栓烷(thromboxane， TX)、白三烯(leukotriene，LTs)是促進炎癥反應(yīng)重要的炎癥介質(zhì)。PGE2能誘發(fā)炎癥反應(yīng)，促進局部血管擴張，毛細血管通透性增加；TXA2及PGE2促進血小板凝集、血管收縮、凝血及血栓生成；LTC4、LTD4及LTE4是過敏反應(yīng)的慢反應(yīng)物質(zhì)，LTB4能調(diào)節(jié)白細胞的功能，促進其游走和趨化作用，刺激腺苷酸環(huán)化酶，誘發(fā)多形核白細胞脫顆粒，使溶酶體釋放水解酶類，促進炎癥及過敏反應(yīng)的發(fā)展。長鏈ω-3PUFA可以通過負反饋抑制Δ6去飽和酶的活性,減少花生四烯酸的生物合成,從而降低其衍生物(PG、LTs、TX)。花生四烯酸衍生的PG、TX、LTs與ω-3脂肪酸共用相同的去飽和酶、加長酶及乙酰轉(zhuǎn)移酶,各種酶對ω-3脂肪酸的親合力較高，對ω-6脂肪酸存在代謝競爭抑制。對于ω-3脂肪酸對炎癥因子及免疫功能的影響的研究報道不盡相同，因為攝入量不同而結(jié)果不同，一般認為適量ω-3脂肪酸對炎癥反應(yīng)有抑制作用，對免疫功能有調(diào)節(jié)作用。而在胃腸外營養(yǎng)中添加ω-3脂肪酸也可顯著降低患者炎癥和感染率[5]。王志剛等[6]發(fā)現(xiàn)在革蘭陽性菌血液樣本中C反應(yīng)蛋白低于革蘭陰性菌血液中含量。

3.6.2調(diào)節(jié)免疫功能ω-3脂肪酸還可以調(diào)節(jié)免疫功能，患者免疫功能穩(wěn)定可防止過度應(yīng)激反應(yīng)，減少能量物質(zhì)消耗，營養(yǎng)狀態(tài)會相對提升。在膿毒癥患者體內(nèi)存在較強的炎癥反應(yīng)及免疫功能紊亂，有研究發(fā)現(xiàn)，ω-3脂肪酸增強免疫減少炎癥的功能主要取決于二十碳五烯酸和二十二碳五烯酸[7]。ω-3脂肪酸可改善膿毒癥患者的免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)[8-10]，且減少住院時間、28 d病死率[11]及新發(fā)感染發(fā)生率[10]，并可改善腹部膿毒癥患者的營養(yǎng)及器官功能[12]。腫瘤患者因為存在異常增生細胞和自身的消耗，免疫功能也相對紊亂，在胃腸道腫瘤術(shù)后患者腸外營養(yǎng)液中添加ω-3魚油脂肪乳后免疫功能明顯改善，炎癥受到抑制，感染率下降[13]。高俊等[14]認為，腸外營養(yǎng)中適當添加ω-3脂肪酸能增強胃癌患者應(yīng)激狀態(tài)下的免疫功能。而對結(jié)腸癌術(shù)前患者每天給予3 g ω-3脂肪酸，連續(xù)7 d，可以提高患者的免疫功能[7]。還有研究指出，益氣健脾方結(jié)合ω-3脂肪酸可提高結(jié)腸癌圍手術(shù)期患者的免疫力，減少術(shù)后并發(fā)癥[15]。張華東等[16]認為，ω-3脂肪酸可能通過改善淋巴細胞免疫功能降低腸功能障礙患者的病死率。在全身炎癥反應(yīng)綜合征患者應(yīng)用的腸內(nèi)營養(yǎng)中添加主要成分為ω-3脂肪酸的魚油、谷氨酰胺、精氨酸可提高患者免疫功能，減輕全身炎癥反應(yīng)程度[17]。含有ω-3脂肪酸的腸外營養(yǎng)可改善腹部大手術(shù)后患者的免疫功能及減少肺部窘迫綜合征的發(fā)生[18]。而在肝切除術(shù)前應(yīng)用含有ω-3脂肪酸的免疫腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可有效控制圍手術(shù)期炎癥反應(yīng)，促進患者術(shù)后恢復(fù)[19]。

綜上所述，ω-3脂肪酸可顯著降低應(yīng)激反應(yīng)中急性期反應(yīng)的標志性反應(yīng)物C反應(yīng)蛋白的水平，促進患者的營養(yǎng)代謝。在本研究的基礎(chǔ)上，再加大樣本量，縮短測量時間間隔，可以研究前白蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白三者具體的相關(guān)性，并結(jié)合預(yù)后補充本研究未能做到的部分；也可以繼續(xù)研究劃定ω-3脂肪酸的應(yīng)用量值范圍，更詳細地探索ω-3脂肪酸可能帶來的益處，相信其前景是美好的。

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(本文編輯：趙麗潔)

[收稿日期]2016-03-22；[修回日期]2016-04-24

[作者簡介]李冰清(1988-)，女，河北石家莊人，承德醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事神經(jīng)外科疾病診治研究。

*通訊作者