布林佐胺滴眼液干預對婦科腹腔鏡手術眼內壓的影響

左艷霞，秦壽澤*，肖紅巖，周　杰，吳淑娟，張鳳敏

(1.河北省石家莊市第三醫院麻醉科，河北 石家莊 050011；2. 河北省石家莊市第三醫院科教科，河北 石家莊 050011；3.河北省定州市第二醫院骨科，河北 定州 073000；4. 河北省石家莊市婦幼保健院產科，河北 石家莊 050051)

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·論著·

布林佐胺滴眼液干預對婦科腹腔鏡手術眼內壓的影響

左艷霞1，秦壽澤1*，肖紅巖2，周杰3，吳淑娟4，張鳳敏1

(1.河北省石家莊市第三醫院麻醉科，河北 石家莊 050011；2. 河北省石家莊市第三醫院科教科，河北 石家莊 050011；3.河北省定州市第二醫院骨科，河北 定州 073000；4. 河北省石家莊市婦幼保健院產科，河北 石家莊 050051)

[摘要]目的探討布林佐胺滴眼液對婦科腹腔鏡手術中眼內壓增高的調節作用。方法選取美國麻醉師協會分級Ⅰ或Ⅱ級婦科患有子宮肌瘤行腹腔鏡子宮切除術患者60例作為研究對象，采用隨機數字表法分為2組：布林佐胺組(n=30)和對照組(n=30)。監測2組全身麻醉后5 min(T0)，T位氣腹且布林佐胺滴眼液滴眼或生理鹽水滴眼后30 min(T1)、60 min(T2)、120 min(T3)，氣腹結束后30 min(T4)的眼內壓(intraocular pressure，IOP)，同時監測平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2)和氣道壓力(airway pressure，Paw)的變化。結果 2組IOP均升高，但布林佐胺組較對照組升高幅度小，2組組間、時點間以及組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)；隨著時間的延長，2組MAP、HR和PETCO2、Paw均逐漸升高，其時點間差異有統計學意義(P<0.05)。結論婦科腹腔鏡術中應用布林佐胺滴眼液可降低眼壓，預防視神經損傷，且對呼吸循環系統沒有影響。

[關鍵詞]眼內壓；婦科腹腔鏡；布林佐胺滴眼液

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.07.018

隨著科技的發展和醫學的進步，腹腔鏡不但使手術部位的視野得到了擴展，手術清晰度有了提高，而且其切口小，術后恢復快、疼痛輕、安全有效，目前在婦科已經逐漸替代開腹手術，廣泛應用于臨床[1-2]。為了便于手術操作，醫師通常采用CO2人工氣腹和頭低腳高的體位，這對患者眼內壓(intraocular pressure，IOP)及呼吸循環功能等均有影響[3]。目前腹腔鏡引起IOP的增高，造成患者圍術期的視力損害，已經引起麻醉醫師的注意。本研究就婦科腹腔鏡子宮切除術患者IOP等變化及應用布林佐胺滴眼液進行干預的效果進行觀察，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月—2015年6月河北省石家莊市第三醫院婦科行腹腔鏡手術患者60例作為研究對象,均有子宮肌瘤病史，行腹腔鏡子宮切除術。排除標準：嚴重心血管和呼吸系統疾病者，青光眼、高眼壓病史及近期眼部手術史,顱內高壓、內分泌疾患(糖尿病、肥胖)、高血壓等情況。60例患者按隨機數字表法分為布林佐胺組30例，男性16例，女性14例，年齡41～54歲，平均(47.8±5.5)歲，體質量(60.3±6.8) kg，美國麻醉師協會( American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ級13例，Ⅱ級17例;對照組30例，男性15例，女性15例，年齡42～57歲，平均(49.2±7.5)歲，體質量(49.2±7.5) kg，ASA分級Ⅰ級15例，Ⅱ級15例。2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

本研究經醫院倫理委員會批準，并均與患者或家屬簽定知情同意書。

1.2方法

1.2.1麻醉方法所有患者均采用全身麻醉。進入手術室后，建立2條靜脈通路，Datex-Ohmeda心電監護儀持續監測心電圖、無創血壓、心率(heart rate，HR)和血氧飽和度。患者靜息去枕平臥，面罩吸氧10 min后，給予麻醉誘導(芬太尼2 μg/kg、咪達唑侖0.03 mg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg靜脈注射)，面罩輔助通氣3 min后，經口插入內徑為7.0 mm或7.5 mm氣管導管,聽診雙肺呼吸音清晰對稱后，接Datex-Ohmeda麻醉機，采用間歇正壓通氣模式[潮氣量8～10 mL/kg，吸呼比1∶2，呼吸頻率12次/min，呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2)為33～36 mmHg]。麻醉維持：丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1微量泵持續輸注，每20～45 min追加順阿曲庫銨2～3 mg。手術結束前20 min，停用順阿曲庫銨，給予芬太尼0.05 mg,手術結束前5 min停用瑞芬太尼、丙泊酚。當患者呼吸循環穩定、意識和肌力恢復良好時，拔除氣管導管。術中根據失血量，適當輸注紅細胞、血漿，按10 mL/kg輸注晶體液或膠體液。

1.2.2手術方法①患者體位：進入手術室后，患者采用平臥位；氣腹建立后，采用trendelenburg位(患者平臥于手術臺上，頭低腳高20～30 °)，簡稱T位；手術結束后，撤掉氣腹恢復平臥位。②氣腹：應用蛇牌氣腹機(德國蛇牌集團)向腹腔內充入CO2氣體1～2 L，形成氣腹，腹內壓維持在13 mmHg。③手術方式：將CO2充入腹腔內形成手術空間后，應用冷光源纖維導光束成像系統(美國史賽克公司)，將腹腔內手術視野暴露在監視屏幕上，應用氣腹腹腔鏡器械(美國史賽克公司)進行手術操作。

1.3觀測指標2組患者分別于全身麻醉后5 min(T0)，T位氣腹且布林佐胺滴眼液滴眼或生理鹽水滴眼后30 min(T1)、60 min(T2)、120 min(T3)，氣腹結束平臥位后30 min(T4)測量并記錄以下指標。①IOP：應用Tono-Pen筆式眼壓計(美國Reichert公司)，垂直輕觸角膜4次，計算4次測量值的平均值為1次有效IOP。②血流動力學指標：應用Datex-Ohmeda心電監護儀監測并記錄平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)和HR。③呼吸指標：應用Datex-Ohmeda心電監護儀監測并記錄PETCO2；應用 Datex-Ohmeda麻醉機觀察并記錄患者氣道壓力(airway pressure，Paw)。

1.4統計學方法應用SPSS 20.0軟件進行統計處理。計量資料比較采用重復測量設計資料的方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.12組IOP比較2組IOP均在T0～T3逐漸升高，T4下降，但布林佐胺組較對照組升高幅度小，2組組間、時點間以及組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表12組IOP比較

組別 IOPT0T1T2T3T4布林佐胺組 15.4±1.718.2±1.719.8±2.123.3±2.516.2±1.7對照組 15.9±1.620.3±2.523.1±2.327.9±2.816.3±1.9組間 F=84.505 P=0.000時點間 F=214.479 P=0.000組間·時點間F=12.630 P=0.000

2.22組血流動力學指標比較在T0～T3，2組MAP、HR均逐漸升高，T4下降，2組只在時點間差異有統計學意義(P<0.05)，組間以及組間·時點間交互作用差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表22組MAP和HR比較

組別 MAP(mmHg)T0T1T2T3T4布林佐胺組 81.3±4.084.8±4.492.0±2.597.0±3.081.3±3.7對照組 82.0±3.384.6±3.891.5±2.797.1±3.182.4±3.7組間 F=0.375 P=0.543時點間 F=226.398 P=0.000組間·時點間F=0.536 P=0.467組別 HR(次/min)T0T1T2T3T4布林佐胺組 75.7±5.478.8±4.680.3±4.584.9±5.377.6±4.9對照組 76.0±5.878.8±4.880.5±5.285.8±4.677.9±4.9組間 F=0.233 P=0.631時點間 F=32.532 P=0.000組間·時點間F=0.080 P=0.988

2.32組PETCO2、Paw比較在T0～T3，2組PETCO2、Paw均逐漸升高，T4下降，2組只在時點間差異有統計學意義(P<0.05)，組間以及組間·時點間交互作用差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表32組PETCO2和Paw指標比較

組別 PETCO2T0T1T2T3T4布林佐胺組 30.6±1.533.5±1.635.7±2.036.6±1.930.9±1.5對照組 31.3±0.833.8±1.235.0±1.836.2±1.331.5±0.8組間 F=0.380 P=0.532時點間 F=216.398 P=0.000組間·時點間F=0.522 P=0.470組別 PawT0T1T2T3T4布林佐胺組 15.7±1.722.2±2.023.1±2.224.7±2.416.1±1.8對照組 16.1±1.822.8±2.223.5±2.025.0±2.516.3±2.4組間 F=0.250 P=0.621時點間 F=32.532 P=0.000組間·時點間F=0.180 P=0.778

3　討　　論

1987年，腹腔鏡開始應用于外科，首次進行了腹腔鏡膽囊切除術[4]。近年來，腹腔鏡手術作為一種微創手術方式，在婦科領域迅速發展[5]。目前，為了擴大手術空間和暴露手術視野，婦科腹腔鏡手術多采用CO2氣腹的方式。然而，CO2氣腹建立后，腹內壓(intra-abdominalpressure，IAP)升高，壓迫腹腔內臟器，膈肌上移，影響肺功能，加之體位改變、CO2的吸收等，導致呼吸循環、IOP等發生相應的變化[6]。

IOP是眼內容物作用于眼球內壁的壓力。我國IOP正常范圍為10～21 mmHg。IOP主要與房水動力學、脈絡膜血容量的變化、中心靜脈壓和眼外肌張力有關，其中房水循環、房水生成和回流速率對IOP影響較大，造成房水生成過多、排出減少的原因都能升高IOP。用力、頭低腳高位、鼓氣等都會增加房水流出阻力，升高IOP[7]。有研究表明，CO2氣腹使IAP增高，產生高碳酸血癥，高碳酸血癥刺激主動脈和頸動脈體內的化學感受器，興奮交感神經，MAP增加，HR增快[8]；CO2所致的高碳酸血癥，還使腎上腺髓質系統興奮，多巴胺、腎素、血管緊張素及血管加壓素等分泌增加，導致MAP增加、HR增快[9]。動脈血二氧化碳分壓對心功能的影響與手術時間長短關系密切，時間越長，對心功能的影響越大，MAP和HR增加的幅度越大[10]。本研究結果與其一致。

腹腔鏡手術時，腹腔內充注CO2，維持一定的IAP水平。高IAP使膈肌上移，限制胸廓運動，胸腔容積減小，胸腔內壓力增高，肺順應性降低，潮氣量和功能殘氣量減少，Paw升高，患者的通氣功能下降,PETCO2升高；同時CO2氣腹將腹腔靜脈的血擠壓至胸腔靜脈，胸腔內血液淤積，影響肺循環血流量，通氣/血流比例失調，生理無效腔增大，影響氣體交換，CO2潴留，PETCO2升高[11]。另外，患者代償體內的高碳酸血癥，通過呼吸加速CO2的排出來實現，這也會導致術中PETCO2升高。腹腔鏡手術時，CO2氣腹使IAP增加，腔靜脈壓力和靜脈阻力增加，中心靜脈壓升高，增高的中心靜脈壓影響頸靜脈回流，脈絡膜血管擴張，毛細血管壓力增加，使房水生成增多，從而升高IOP，時間越長，房水生成越多，眼壓越高[12]；同時，CO2氣腹使IAP增加，隨著時間的延長，CO2聚集，動脈血二氧化碳分壓升高，造成高碳酸血癥，而眼部靜脈系統無瓣膜，高碳酸血癥均導致眼靜脈壓升高，靜脈擴張，房水回流受影響，IOP升高[13]。

隨著醫療技術的進步，臨床上治療高眼壓的藥物不斷增多。馬來酸噻嗎洛爾為治療高眼壓的一線藥物，然而伴隨著廣泛應用，其效果減弱，“長期漂移”現象隨之產生[14]，局部不良反應出現較多，還出現許多全身不良反應癥狀，主要表現在導致呼吸循環系統功能障礙，患者會出現心動過緩、支氣管痙攣、呼吸衰竭等臨床表現[15]。而布林佐胺是一種碳酸酐酶抑制劑類藥物，直接抑制碳酸酐酶同工酶Ⅱ，使房水生成減少,降低IOP；布林佐胺還可以使視網膜中CO2含量增加，CO2作用于血管，擴張血管，也可以降低IOP。布林佐胺滴眼后，不會完全飽和紅細胞內的碳酸酐酶Ⅱ，避免了口服碳酸酐酶抑制劑的全身不良反應，提高了用藥的安全性，且沒有馬來酸噻嗎洛爾的呼吸循環方面的不良反應[16]。尹小麗[17]研究顯示布林佐胺降眼壓作用快速，明顯優于馬來酸噻嗎洛爾，可提高患者治療依從性和臨床療效。薛玉芝等[18]發現布林佐胺滴眼液治療青光眼未見血壓降低、心率抑制及支氣管痙攣等不良反應，用藥安全性與耐受性較好。本研究結果顯示，布林佐胺滴眼液可降低婦科腹腔鏡手術患者的眼壓，且對HR、血壓和呼吸無明顯的影響。與以上報道相同。

總之，腹腔鏡手術中CO2氣腹對呼吸、循環和眼壓有一定的影響。對于有呼吸、循環系統疾病的患者，高眼壓癥的患者應慎行腹腔鏡手術。同時，在進行腹腔鏡手術時，應加強麻醉的監管，隨時監測呼吸循環的指標與IOP，并及時處理并發癥，如對于婦科腹腔鏡手術引起的IOP增高，可以采取滴布林佐胺滴眼液的方法降低IOP，從而降低視神經損傷，達到保護視神經的目的。

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(本文編輯：許卓文)

[收稿日期]2016-03-22；[修回日期]2016-04-27

[基金項目]河北省醫學科學研究重點課題(20150882)

[作者簡介]左艷霞(1981-)，女，河北石家莊人，石家莊市第三醫院主治醫師，醫學碩士，從事臨床麻醉學研究。 *通訊作者。E-mail:651878264@qq.com

[中圖分類號]R738.7;R443.8

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2016)07-0814-04

The Brinzolamide treatment on intraocular pressure in gynecological laparoscopic operation

ZUO Yan-xia1, QIN Shou-ze1*, XIAO Hong-yan2,ZHOU Jie3, WU Shu-juan4, ZHANG Feng-min1

(1.Department of Anesthesiology, the Third Hospital of Shijiazhuang City, Hebei Province, Shijiazhuang 050011, China;2. Department of Science and Education, the Third Hospital of Shijiazhuang, Hebei Province, Shijiazhuang 050011, China; 3.Department of Orthopaedics, the Second Hospital of Dingzhou city,Hebei Provice,Dingzhou 073000,China; 4.Department of Obstetrics,Maternal and Child Care Service Centre of Shijianzhuang City,Hebei province, Shijiazhuang 050051 ，China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effects of Brinzolamide on the intraocular pressure(IOP) during gynecological laparoscopic surgery. MethodsSixty cases of ASA grade Ⅰ or Ⅱ gynecological patients with uterine fibroids underwent laparoscopic hysterectomy were divided into two groups: the brinzolamide group(n=30) and the control group(n=30) according to different modus operandi. IOP, heart rate(HR), mean arterial pressure(MAP), end-tidal carbon dioxide partial pressure(PETCO2) and airway pressure(Paw) were measured 5 min after anesthesia(T0), 30 min(T1), 60 min(T2) and 120 min(T3) after brinzolamide eye drops(brinzolamide) treatment，pneumoperitoneum(PP) or abdominal wall was suspended, 30 min after deflation or abdominal wall was put down(T4). Results IOP of the group A and group B were increased significantly at T1,T2 and T3. There were statistically significant differences in the interaction between group and time points as well as between groups(P<0.05). MAP, HR, PETCO2 and Paw of the group A and group B were increased significantly at T1, T2, T3. There were significant differences between the time points(P<0.05). ConclusionBrinzolamide can effectively prevent the intraocular hypertension during gynecological laparoscopic surgery， prevent optic nerve injury, and has no effect on the respiratory and circulatory system.

[Key words]intraocular pressure； laparoscopy; brinzolamide