醫療風險預警指標體系構建研究*

◆劉　晴　許　蘋　李世東　桑秋菊　繩慧峰*

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醫療風險預警指標體系構建研究*

◆劉晴1許蘋2李世東3桑秋菊3繩慧峰3*

【摘要】目的構建醫療風險預警指標體系，為醫院建立醫療風險預警指標體系提供參考。方法在前期理論研究和文獻分析基礎上，初步確定指標體系框架，采用德爾菲法和層次分析法篩選指標及確定權重。結果建立了含患者因素、住院因素和出院因素3個一級指標及22個二級指標的醫療風險預警指標體系。結論專家積極性、權威程度和意見集中程度均較高。構建的指標體系合理可行，可以為醫院建立醫療風險預警指標體系提供參考。

【關鍵詞】醫療風險；風險預警；指標體系

First-author's addressClinical Institute of People's Liberation Army, Anhui Medical University, Hefei, Anhui,230031, China

醫療風險預警是對醫療服務全過程實施動態監測，并對一切不安全事件進行分析、預測，從而及時采取干預措施，降低醫療風險發生率[1]。醫療風險預警是醫院管理者應重點關注的問題。目前，我國醫療風險預警研究多為風險預警方法研究，指標研究較欠缺[2]。本研究旨在通過德爾菲法和層次分析法，構建一套合理可行的醫療風險預警指標體系，為醫院建立醫療風險預警指標體系、及時預防醫療風險提供參考和依據。

1　資料與方法

1.1確定咨詢專家

本研究邀請來自高校和三級醫院的專家作為咨詢對象。按照德爾菲法，專家人數以15名～50名為宜[3]，共選擇22名咨詢專家。專家入選標準：(1)本科及以上學歷；(2)從事臨床、教育、管理等與本課題研究相關的專業；(3)工作10年以上或從事本領域工作5年以上；(4)對本研究積極性高，愿意配合調查。

1.2構建指標體系框架

在前期理論研究和文獻分析基礎上，結合醫院實際，搜集盡可能全面的、可量化的醫療風險預警指標，同時選擇5位具有豐富實踐經驗的相關領域專家(分別從事醫療風險教育、醫療質量管理、臨床醫學、臨床護理、社會心理學工作，平均工作年限17.2±7.8年)進行預調查，初步確立含3個一級指標、30個二級指標的醫療風險預警指標體系框架。

1.3方法

1.3.1文獻分析法以醫療風險、醫療糾紛、醫療質量管理、風險預警等為關鍵詞，通過中國知網、維普數據庫、萬方數據庫、CBM、PubMed等檢索工具，搜集近10年內的相關文獻并深入研讀，了解國內外醫療風險預警現狀。

1.3.2德爾菲法本研究采用德爾菲法(Delphi)，共進行兩輪專家咨詢。由課題組成員通過E-mail和郵寄方式發放調查問卷，回收后匯總、整理并進行統計學分析，根據分析結果將問卷修改調整形成第二輪調查問卷，附第一輪統計分析結果再次發放。

1.3.3層次分析法運用層次分析法(AHP)確定指標權重并進行一致性檢驗。在第二輪專家咨詢后，對咨詢結果進行匯總整理，構建一、二級指標的兩兩判斷矩陣，邀請專家對每一層次的指標進行兩兩比較，并根據指標之間的相對重要性(同樣重要、稍微重要、明顯重要、強烈重要、極端重要)對指標重要程度進行打分[4]。

1.3.4統計分析方法專家咨詢結果采用Epidata 3.1進行雙人平行錄入，建立數據庫，并用SPSS 21.0和AHP 9.0進行分析。

2　結果

2.1專家基本情況

22位專家中，年齡35歲～54歲，平均44.50歲±6.12歲；工齡10年～32年，平均20.91年±6.40年；從事醫學教育3人(14%)，臨床醫學8人(36%)，臨床護理3人(14%)，醫療質量管理5人(22%)，醫院管理3人(14%)；本科學歷3人(14%)，碩士學歷15人(68%)，博士學歷4人(18%)；中級職稱4人(18%)，高級職稱18人(82%)。

2.2專家積極性

專家積極性用問卷回收率和應答率表示。本研究共進行兩輪專家咨詢，第一輪共發放24份調查問卷，回收22份，回收率91%；第二輪共發放22份調查問卷，回收22份，回收率100%。兩輪咨詢問卷應答率和有效率均為100%，說明專家積極性較高。

2.3專家權威程度

專家權威程度用權威系數Cr表示。權威系數由專家對指標的判斷依據(Ca)和熟悉程度(Cs)的算術平均數計算得出，即Cr=(Ca+Cs)/2；Cr越大表示專家權威程度越高，調查結果越可靠。一般認為Cr≥0.7方可信[5]。由表1可知，本次調查專家權威系數Cr均大于0.8，說明專家權威程度較高，調查結果較可靠。

2.4專家意見集中程度

專家意見集中程度用專家對指標重要性評價均數和贊成率表示。第一輪調查一、二級指標的重要性均數分別為4.29～4.82、3.20～4.77,贊成率分別為91%～100%、68%～100%；第二輪調查一、二級指標的重要性均數增加為4.48～4.91、4.06～4.86,贊成率分別為100%、89%～100%。說明經過兩輪調查后，專家意見趨于一致，意見集中程度較高。

2.5專家意見協調程度

專家意見協調程度用指標重要性評價的變異系數CV和Kendall協調系數W表示。兩輪調查變異系數分別為0.08～0.35、0.06～0.18，協調系數分別為0.315(χ2= 60.417.873，P<0.01)、0.354(χ2=59.473，P<0.01)，說明專家意見協調程度較高。

2.6篩選評價指標并確定權重

按照文獻確定指標篩選標準，須同時滿足重要性評價均數>3.5和變異系數<0.25[6]。根據專家評分結果，結合專家意見和建議，刪除患者來源地、婚姻狀況、診斷個數、入院次數、手術時間、護理級別、麻醉方式7個二級指標，將4周內手術次數并入非計劃再次手術，輸血總量并入術中出血量，手術并發癥和非手術相關并發癥合并為并發癥，同時增加患者教育水平、經濟狀況2個二級指標，最終確定患者因素、住院因素、出院因素3個一級指標以及患者年齡、住院費用、非計劃再次手術、死亡等22個二級指標，運用層次分析法確定指標權重，見表2。

2.7層次分析法的一致性檢驗

為了衡量判斷矩陣是否具有滿意的一致性，需對判斷矩陣進行一致性檢驗，檢驗公式為：CR=CI/RI(CR為一致性比率，CI為一致性指標，RI為隨機一致性指標)。一般認為,CI 和CR 值均<0.10,可能無邏輯混亂,所得權重系數可接受[7]。本研究A(一級指標)、B(二級指標)兩層判斷矩陣的CI和CR值均<0.1，說明具有較滿意的一致性。

表1專家權威程度

一級指標判斷依據(Ca)熟悉程度(Cs)權威系數(Cr)患者因素0.9050.7760.841住院因素0.9140.7380.826出院因素0.8860.7480.817平均值0.9020.7540.828

表2醫療風險預警指標及權重

一級指標權重二級指標權重組合權重患者因素0.1047年齡0.09530.0100受教育水平0.46680.0489經濟水平0.27760.0291醫保狀況0.21940.0230住院因素0.6370住院天數0.02130.0136住院費用0.08210.0523醫療欠費0.04520.0288手術分級0.02980.0190非計劃再次手術0.12490.0796術中出血量0.07690.0490病情突變0.11750.0749非正常進入ICU0.10630.0677病情危重0.07900.0504搶救次數0.06520.0415并發癥0.07010.0447傷口愈合不良0.03400.0217感染0.03460.0221休克0.06960.0443藥物不良反應0.04320.0275出院因素0.2583出院病情0.18840.0487出院方式0.08100.0209死亡0.73060.1887

3　討論

3.1醫療風險預警指標體系分析

本研究構建指標體系包含3個一級指標和22個二級指標。一級指標中，權重最高的為住院因素，說明指標體系突出醫療過程指標，權重設置合理。二級指標中，組合權重賦值最高的前5位分別是死亡(0.188 7)、非計劃再次手術(0.079 6)、病情突變(0.074 9)、非正常進入ICU(0.067 7)和住院費用(0.052 3)，均為醫療風險高危因素，與醫院實際相符合。下一步研究方向是，提取醫院近年內所有發生醫療風險患者的病歷信息，每位患者選取2～3名與其同期入院的、病情及人口學特征相似且未發生醫療風險的患者作為對照，對22個二級指標進行匯總整理，并采用SPSS 21.0進行單因素和多因素分析，進一步驗證其對醫療風險的影響作用的大小。同時，篩選有統計學意義的指標，與醫院HIS系統鏈接，制定相應應急預案，使醫護及管理人員能夠及時識別風險，并采取有效干預措施，預防醫療風險發生。

3.2咨詢專家的代表性及可靠性

本研究所選22位咨詢專家均從事醫療風險管理及相關領域工作，具有豐富的理論知識和實踐經驗。其中，包括從事醫療風險教育和衛生經濟研究的大學教授3名，從事醫院管理的醫務處主任2名，從事醫療質量管理的醫療科科長3名，從事護理工作的護理部主任和護士長3名，從事臨床工作的內外科主任6名，專門負責醫療糾紛處理的醫務處助理員5名，具備合理的知識結構，能夠結合國內外最新研究進展和具體的臨床案例及多年管理經驗，對評價指標做出綜合判斷，代表性較好。經過兩輪專家咨詢，問卷回收率均在90%以上，說明專家對本研究具有的較高積極性；專家權威系數Cr均大于0.8，表明專家對調查內容較為熟悉，對指標的選擇有較大把握；協調系數W分別為0.315、0.354(均有統計學意義)，且經一致性檢驗CR均小于0.1,說明專家意見協調性較好，具有較高的一致性。由此可見，本研究專家咨詢結果較可靠。

3.3指標體系的合理性及可行性

Delphi法與AHP法結合運用的方法稱為Delphi-AHP法，是常用的群體決策方法[8]。兩者結合應用，能夠充分發揮咨詢專家的專業知識和實踐經驗，對相關問題進行定量與定性相結合的決策分析，使決策思維過程數學化，減少主觀判斷偏差[9-10]。本研結合醫院實際，以Delphi-AHP法為指導，建立的指標體系科學合理。指標體系設置突出醫療過程指標，且均為量化的、敏感的指標，方便嵌入醫院HIS系統，以便管理人員隨時查詢和監測指標的動態變化，及時采取有效干預措施，可操作性較強。

4　結論

本研究所構建的醫療風險預警指標體系具備合理性和可行性。但由于條件限制，還未將其進行應用研究，下一步研究重點是選擇試點醫院將該指標體系進行實證研究，進一步驗證其合理性和可行性，并不斷進行補充與完善。

參考文獻

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E-mail：shenghuifeng8@163.com

修回日期：2016-01-29

責任編輯：劉蘭輝

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.4.11

*基金項目：國家社會科學基金(14AGL020)

通信作者：繩慧峰 繩慧峰：中國人民解放軍第105醫院醫務處主任

收稿日期：2015-12-31

Establishment of Medical Risk Early Warning Index System

LIU Qing,XU Ping,LI Shidong,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(4):30-33

AbstractObjectiveTo establish an index system on medical risk early warning in order to provide reference for hospital to establish medical risk early warning system. MethodA framework of index system was made preliminarily on the basis of the previous theory research and literature analysis, by using Delphi method and analytic hierarchy process to screen and determine the weights of index. ResultA medical risk early warning index system which consists of three first grade indicators, including patient’s factors, hospitalization factors and discharged factors, and 22 second grade indicators, was established.ConclusionThe enthusiasm, authority and concentration of experts’ opinions were impressive. The index system is valid and feasible, which can be used to provide the reference basis for the hospital to establish the system on medical risk early warning.

Key wordsMedical Risk; Risk Early Warning; Index System

劉晴1許蘋2李世東3桑秋菊3繩慧峰3*

1安徽醫科大學解放軍臨床學院安徽合肥230031

2第二軍醫大學衛勤系衛生事業管理教研室上海200433

3中國人民解放軍第105醫院安徽合肥230031