臨床路徑在日間成人腹股溝疝的應用

◆李志超　龔艷萍　馬洪升　劉　洋　宋應寒

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臨床路徑在日間成人腹股溝疝的應用

◆李志超龔艷萍馬洪升劉洋宋應寒

【摘要】目的探討日間成人腹股溝疝臨床路徑的實施及應用效果。方法通過前瞻性研究收集2010年1月-2011年1月期間收治的120例單側腹股溝疝患者，隨機分為日間臨床路徑組和住院手術組(各60例)，分析手術效果、住院時間及醫療費用差異。結果(1)兩組患者的手術時間、術中出血量、術后并發癥(尿潴留、陰囊積液水腫、切口異物感、術后感染和復發)、術后下床活動時間和術后恢復上班時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；(2)臨床路徑組患者的住院時間、住院總費、藥費、護理費和床位費均顯著低于住院手術組(P<0.05)；兩組患者的檢查費、手術費、補片材料費和麻醉及術中監護費差異無統計學意義(P>0.05)。結論臨床路徑管理的日間腹股溝疝與住院手術效果相似，但臨床路徑可以確保日間手術模式在提高醫療效率的同時最大程度地降低醫療風險，保障日間手術的醫療質量和安全。

【關鍵詞】臨床路徑；腹股溝疝；日間手術；療效；醫療質量

First-author's addressWest China Hospital, Sichuan University, Chengdu,Sichuan, 610041, China

臨床路徑(Clinical pathway)是指以循證醫學證據和臨床診療指南為指導，針對某一疾病或手術所制定的有時間順序性的一套標準化治療模式，可使患者獲得最佳的醫療服務，最終降低成本，提高醫療質量[1]。日間手術的服務模式就是通過優化住院手術流程，提高醫療資源使用效率，降低醫療費用[2]。日間手術病種具有變異相對較小和患者基礎疾病較少的特點，非常適合引入臨床路徑管理[3]。本研究通過對住院時間、住院費用、住院期間并發癥和患者滿意度等評價指標進行統計分析，評估臨床路徑在日間成人無張力疝修補術的實施效果，為日間臨床路徑的實施和推廣提供參考依據。

1　資料與方法

1.1一般資料

前瞻性收集2010年1月-2011年1月于華西醫院收治的單側腹股溝可復性疝(成人)患者120例,男性96例，女性24例，年齡29歲-69歲，平均年齡52.64歲±10.87歲。腹股溝直疝(單側)18例，腹股溝斜疝(單側)102例。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1臨床路徑組與住院手術組患者基本臨床資料比較

臨床資料臨床路徑組(n=60)住院手術組(n=60)P年齡(歲,χ±S)51.03±11.8654.25±9.61>0.05性別(例)>0.05男49(81.7)11(18.3)女47(78.3)13(21.7)病程(年,χ±S)4.98±1.135.70±1.44>0.05疝分型(例)>0.05Ⅰ型7(10.0)9(8.0)Ⅱ型28(48.0)27(46.0)Ⅲ型25(42.0)24(46.0)疝類型(例)>0.05直疝8(13.3)10(16.7)斜疝52(86.7)50(83.3)高血壓(例)11(10.0)9(15.0)>0.05糖尿病(例)02(3.3)>0.05前列腺增生(例)3(5.0)2(3.3)>0.05習慣性便秘(例)1(1.7)3(5.0)>0.05慢性支氣管炎(例)2(3.3)3(5.0)>0.05

1.2方法

1.2.1分組成人腹股溝疝診斷標準及疝分型根據《成人腹股溝疝、股疝和腹部手術切口疝手術治療方案(2003年修訂稿)》[4]。日間臨床路徑選擇標準：(1)麻醉風險評估[5]：美國麻醉醫師協會(ASA)標準選擇≤Ⅱ級；(2)年齡18歲至70歲；(3)單側、可復性成人腹股溝初發疝；(4)患者從事非重體力勞動。排除標準：(1)ASA>Ⅱ級，合并嚴重疾病如心功能Ⅲ級以上，下肢活動障礙影響活動者等；(2)雙側腹股溝疝、股疝、馬鞍疝、滑疝、嵌頓疝、絞窄疝、巨大疝和復發疝患者。采用計算機軟件生成隨機數字，并采用信封法隱藏分配方案，隨機分組為臨床路徑組和住院手術組。臨床路徑組采用日間手術模式實施臨床路徑管理；住院手術組患者，采用傳統住院手術模式管理。臨床路徑組與住院手術組患者的年齡、性別、病程、疝分型、疝類型及合并癥情況(高血壓、糖尿病、前列腺增生、習慣性便秘及慢性支氣管炎)等比較均無統計學差異(P>0.05),具有可比性，詳見表1。

1.2.2日間成人腹股溝疝臨床路徑該院日間成人腹股溝疝臨床路徑由主刀醫師、病房/手術室護士、麻醉醫師、日間病房管理者及醫院運營管理部門參與制定。根據日間成人腹股溝疝患者診療全程的項目與費用，針對日間手術流程制定各節點的標準，包括：(1)術前。患者的篩選、術前檢查項目、麻醉風險評估、健康教育；(2)術中。術前準備、麻醉、手術方式、術中用藥及耗材；(3)術后。術后用藥、出院評估、康復指導及院外保障等。臨床路徑表單經醫院醫療質控部門審批后方可執行，并與醫院信息系統對接。

1.2.3實施過程路徑組患者麻醉方式采用0.33%利多卡因局部浸潤麻醉，術中采用UHS補片(美國強生公司超普疝修補裝置)行腹膜前間隙腹股溝疝無張力修補術。患者門診分組后，醫護人員和患者遵循共同臨床路徑表，按計劃分別完成術前檢查、麻醉評估、住院診療、健康教育、出院后隨訪等。

兩組患者均為同一主刀醫生，采用相同麻醉方式、手術方式及補片；術后即可進食，不限制患者活動。住院手術組患者診療過程和護理服務同傳統病房管理。

1.2.4隨訪患者出院后通過電話隨訪和門診定期復診進行隨訪。 路徑組獲訪57例，隨訪完成率95.0%，隨訪時間4～5年，中位數為4.53年；住院手術組獲訪56例，隨訪完成率93.3%，隨訪時間4～5年，中位數為4.65年。

1.3觀察指標

收集患者的臨床指標、住院時間和醫療費用。臨床指標包括手術時長、術中出血量、術后并發癥(尿潴留、切口感染、切口異物感和陰囊積液等)、術后早期離床活動時間、術后恢復上班時間等。醫療費用包括術前(檢查費)、術中(手術費、藥品費、麻醉劑材料費)、術后(藥品費、護理費、床位費、陪護費)等。醫院收費標準為成都市三級甲等醫院標準。

1.4統計學方法

2　結果

2.1手術結果

與住院手術組患者比較，臨床路徑組的手術時間、術中出血量、術后并發癥(陰囊積液水腫、切口異物感、尿潴留)、術后早期下床活動時間和術后恢復上班時間，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表2。兩組患者均無術后切口感染及疝復發記錄。

表2臨床路徑組與住院手術組患者手術結果比較

項目臨床路徑組住院手術組P手術時間(min,χ±S)31.33±6.2632.70±5.89>0.05術中出血量(ml,χ±S)6.30±1.216.85±1.07>0.05術后并發癥 陰囊積液水腫(%)3.33(2/60)1.67(1/60)>0.05切口異物感(%)6.67(4/60)5.00(3/60)>0.05尿潴留(%)1.67(1/60)3.33(2/60)>0.05術后早期下床活動時間(h,χ±S)0.92±0.401.19±0.79>0.05術后恢復上班時間(天,χ±S)11.08±2.5312.77±2.70>0.05

表3臨床路徑組與住院手術組患者住院時間及住院費用比較

項目臨床路徑組住院手術組P住院時間(天,χ±S)1.00±04.70±0.53<0.05住院總費用(元,χ±S)6535.51±256.958536.22±309.27<0.05檢查費552.49±29.97605.70±31.11>0.05麻醉及術中監護費47.96±3.2149.06±4.27>0.05藥費549.42±25.811381.42±130.57<0.05護理費13.0±050.00±5.30<0.05床位費30.0±0141.00±15.91<0.05

2.2住院時間及住院費用

兩組患者的手術費及UHS疝補片材料費均相同。臨床路徑組的住院時間及住院總費用顯著低于住院手術組(P<0.05)。其中兩組患者的檢查費、麻醉及術中監護費無顯著差異(P>0.05)，但是臨床路徑組的藥費、護理費、床位費均顯著低于住院手術組(P<0.05)，詳見表3。

3　討論

上世紀80年代中期，美國波士頓新英格蘭醫療中心為了遏制不斷上漲的醫療費用，提高醫療資源效率，將工業中的“路徑”概念引入醫療行業[6]。2009年，原衛生部正式下發了臨床路徑的實施辦法。日間手術(Day Surgery，DS)作為一種全新的醫療服務模式，以其高效率，最大限度降低醫療費用，維護和滿足醫患雙方利等特點，近年在國內受到廣泛關注和快速發展[7]。由于日間手術模式住院時間僅1天，因此保障患者的醫療護理質量與安全是日間手術成功開展的基石[8]。臨床路徑是一種全新的醫療護理模式，它和日間手術模式有著共同的目標就是“高效率、高品質、規范醫療”。成人腹股溝疝是普外科的常見、多發病，我國成年人群每年超過200萬人被診斷腹股溝疝，并且發病率呈上升趨勢[9]。由于患者的術后并發癥少和住院時間短，該手術方式非常適合開展日間手術[10-12]。

日間手術模式在使醫療資源利用率最大化的同時由于患者住院時間短，術后得到的醫療護理相比傳統住院治療要少。為此，構建日間手術的醫療質量和安全保障，建立和執行切實可行的質量控制標準是重中之重[13]。通過實施臨床路徑可在提高效率的同時最大程度地減少醫療風險，確保醫療活動的順利開展[14]。由于日間手術改變了傳統住院手術的診療流程，患者的術前準備工作以及回家后的康復照料更多的依靠患者及家屬在院外完成。為此，應針對日間手術需要制訂“醫患共同參與”的臨床路徑，同時制訂日間臨床路徑患者的指導準則。患者門診預約日間手術時需告知其手術時間、術前準備(術前檢查項目、術前腸道準備及個人物品等)；出院時需通過口頭及書面形式詳細告知其口服藥物的用法，門診隨訪時間，出院后注意事項以及緊急聯系電話。本研究結果顯示，臨床路徑組患者在手術過程中除極少數患者有手術區域牽拉或墜脹感外，并無明顯疼痛，術畢即可早期下床活動。兩組患者手術時間、術中出血量、術后并發癥(尿潴留、陰囊積液水腫、切口異物感)、術后早期下床活動及恢復上班時間比較差異無統計學意義。總體上，通過臨床路徑管理的日間腹股溝疝無張力修補術與傳統住院手術的效果相似。

研究表明[15-17]，實施臨床路徑管理后能有效縮短患者的平均住院天數，在不同程度上降低人均住院費用，減少了藥物不合理使用現象，社會效益明顯。臨床路徑組患者的住院總費用顯著低于住院手術組(P<0.05)，其中兩組患者的檢查費、手術費、補片材料費、麻醉及術中監護費均無顯著差異(P>0.05)。由于住院時間縮短，護理費和床位費甚至患者及家屬的交通、住宿、陪護等費用均相應減少。通過臨床路徑管理的日間腹股溝疝手術明顯減少了患者的經濟負擔。平均住院日是評價醫院工作效率和效益、醫療質量和醫療技術水平的重要指標[18]。本研究表明，通過臨床路徑標準化的診療和護理流程管理，讓整個醫療流程安排更加合理、緊湊，較傳統住院手術縮短了84.9%。在保障醫療質量和患者安全的前提下，使開展日間手術模式變為可能。

但是，在發展和推廣日間手術模式的過程中，在提高醫療效率的同時應最大程度地保障醫療質量和患者安全，醫療機構有必要結合自身實際制訂及實踐臨床路徑。

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修回日期：2016-02-19

責任編輯：劉蘭輝

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.4.17

通信作者：

李志超：四川大學華西醫院日間服務中心

E-mail： dr.lizhichao@foxmail.com

收稿日期：2016-01-22

Clinical Pathway on Daytime Surgery among Adult Patients with Inguinal Hernia

LI Zhichao,GONG Yanping,MA Hongsheng,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(4):48-51

AbstractObjectiveTo explore the use and effect of Clinical Pathway on daytime surgery among adult patients with inguinal hernia.MethodA total of 120 inpatients with unilateral inguinal hernia were recruited prospectively in West China Hospital of Sichuan University from January 2010 to January 2011, and were randomly divided into clinical pathway group (CP) and inpatient surgery group (NCP) with 60 cases for each group. The surgical effect, length of stay, and medical cost were compared.Result(1)There was no significant difference between the two groups on operation time, blood loss during the operation, postoperative complications (urinary retention, scrotal edema fluid, incision foreign body sensation, postoperative infection and recurrence), postoperative leave bed activity time, and back to normal work time (P>0.05). (2)Compared with the NCP group, the length of stay, hospitalization expenses, medication cost, nursing care fee and bed fee were shorter or lower in the CP group (P<0.05). There was no significant difference between the two groups on preoperative examination fee, operation fee, hernia repair material fee, anesthesia and intraoperative monitoring fee (P>0.05).ConclusionThe effect of clinical pathway on daytime surgery among patients with inguinal hernia was similar with inpatient’s surgery. Furthermore, the clinical pathway can improve the efficiency with minimized medical risk under daytime surgery mode, which ensures the medical quality and safety.

Key wordsClinical Pathway; Inguinal Hernia; Daytime Surgery; Efficacy; Medical Quality

李志超龔艷萍馬洪升劉洋宋應寒

四川大學華西醫院四川成都610041