臨床路徑彈性管理對醫護人員依從性影響的研究*

◆龔偉偉　業海燕　肖雨龍

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臨床路徑彈性管理對醫護人員依從性影響的研究*

◆龔偉偉業海燕*肖雨龍

【摘要】以醫護人員依從性為研究重點，比較了兩種臨床路徑管理模式(彈性管理模式和普通管理模式)對不同層次醫護人員依從性的影響程度。研究表明，臨床路徑彈性管理模式能有效強化醫護人員的依從性，特別是低年資醫護人員的依從性。臨床路徑管理應聚焦臨床醫護一線人員依從性，不斷優化路徑管理模式，順應臨床工作實際，彈性管理，收放結合，最大程度地發揮臨床路徑的效能。

【關鍵詞】臨床路徑；彈性管理；依從性

First-author's addressNanjing Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangsu, 210006，China

2013年，國家衛生計生委在臨床路徑管理三年目標中指出，三級甲等綜合醫院臨床路徑完成比例要逐步達到50%，并要逐步建立以醫療服務量、患者滿意度、醫療質量、醫療安全、醫療效率和費用控制等為主要內容的綜合評估機制，不斷完善績效考核制度，提高臨床路徑工作質量[1]。醫務人員路徑依從性是指醫務人員對開展的臨床路徑管理的主觀認可度和臨床路徑管理執行程度。依從性低主要存在以下原因[2-5]：(1)主觀原因。如思想不夠重視，認為限制臨床思維，降低收入等；(2)客觀原因。如路徑設置機械繁瑣，數據難以有效利用等；(3)其它原因。如硬件設施不完善，信息化水平不高，無法有效監管等。

目前，臨床路徑管理多為基于HIS或EMR系統上的流程管理，即一旦觸發路徑，其用藥、檢查、治療、護理只可按照一種流程運行，導致變異率高，醫師依從性差，路徑運行質量低下。臨床路徑彈性管理模式是指在原運行架構不變的基礎上，通過在HIS和EMR系統中引入“路徑容錯管理”、“基礎用藥管理”、“單元匹配管理”等限制調節模塊，旨在保證路徑運行質量的基礎上，適當拓寬路徑運行管道，促進路徑順利運行，方便醫護人員操作，提高醫護人員依從性。文獻復習也發現針對臨床路徑醫護人員依從性的研究較少，故此研究重點是通過量化醫護人員依從性，比較臨床路徑彈性管理模式對依從性的影響。

1　對象和方法

1.1研究對象

1.1.1醫護人員依從性指醫護人員對臨床路徑的主觀認可程度和主動參與程度。考慮到醫務人員知識層次、職務高低等不同情況對依從性調查產生的偏倚，本研究采用分層抽樣的研究方法。按照職稱分為住院醫師+護師組、主治醫師+主管護師組、(副)主任醫生+(副)主任護師組；以下分別簡稱“初級組”、“中級組”和“高級組”。結合醫院臨床路徑的開展情況，每組各抽樣20份。采用李克特量表對每一組設有“非常同意”、“同意”、“不一定”、“不同意”、“非常不同意”五種回答，分別記為5、4、3、2、1。

1.1.2臨床路徑彈性管理模式(1)容錯管理。本研究以ICD編碼為入徑診斷標準，對符合診斷的病例予以入徑；考慮到病情的復雜性，本研究采用“入徑后24小時內豁免”的容錯管理模式。即在入徑后的24小時之內，經由上級醫師確認或病情復雜確實不宜路徑管理的病例可以選擇退出路徑管理，不計入變異。(2)基礎用藥管理。以電子病歷為中心的臨床路徑模式下加入“基礎用藥包”管理模塊。在臨床路徑實際運行中，往往病人合并有“冠心病、高血壓、糖尿病”等其它疾病。采用基礎用藥包的管理，在不影響診療的情況下予以基礎治療，可不做退出處理。對于運行中的路徑，在HIS系統中限定每日醫囑，設立基礎用藥包，保證正常路徑醫囑的可選擇性，在強制醫囑的同時賦予一定的選擇彈性。(3)單元匹配管理。將每個患者的住院過程分解為若干個“住院單元”，通過對“住院單元”臨床路徑吻合度的測算，最終疊加成為單個患者住院接受的診療服務與臨床路徑的吻合度。為了方便評價不同病種的吻合度，將病種分為手術病種與非手術病種。非手術病種以內科為主，主要評估“住院首日”、“住院次日”、“住院第3日至出院”3個住院單元；手術病種則主要評估“術前住院日”、“手術及術后第1日”、“術后第2日至出院”3個住院單元。臨床路徑吻合度包括診療護理行為、用藥行為和檢查行為與臨床路徑規定內容的吻合程度。

1.2研究方法

1.2.1研究背景研究組自2009年起開展臨床路徑試點管理，至2011年底，一直采用基于HIS系統的普通強制管理。從2012年起，臨床路徑管理基于電子病歷系統，逐步引進“容錯管理模式”、“基礎用藥管理模式”和“單元匹配模式”進行管理。1.2.2研究分組及病歷選擇以2012年為界限，2012年以前的臨床路徑管理稱為“普通管理組”，2012年之后的臨床路徑管理稱為“彈性管理組”。選擇普通管理組、彈性管理組醫囑，初級組、中級組、高級組各100條，共600條，考核不同組別間的醫囑吻合度；同樣方式再分別在內科、外科路徑中各選擇40份，共240份，考核不同組別間的出入徑規范率。

1.2.3出入徑規范率出入徑規范率=規范操作出入病例數/入徑病例總徑×100%。醫護人員不規范操作行為包括：(1)入徑評估的不規范，包括入徑操作的假陽性操作(即不按入徑評估標準隨意進入路徑)及假陰性操作(達到入徑標準而未入徑)；(2)變異排除不規范。對診療過程中的變異情況，排除標準把握不嚴，包括變異排除的假陽性操作(應該變異排除的病例未排除)和假陰性操作(未達到變異排除標準的病例被排除)。

1.3統計方法

統計分析采用SPSS16.0軟件，以0.05為檢驗功效，計量資料結果采用均數±標準差表示，t檢驗或卡方檢驗。

2　結果

2.1調查基本情況

此次抽樣調查，共調查醫護人員60人，其中男性34人(占比56.67%)，女性26人(占比43.33%)；平均年齡32．25±6．72歲；平均工作年限9．16±5．04年。

2.2依從性工作量表結果(見表 1)

2.3臨床路徑執行吻合度(見表 2)

2.4臨床路徑出入徑規范率(見表 3)

3　討論

3.1實行臨床路徑彈性管理

針對目前臨床路徑多采用以電子病歷為集成平臺的管理模式，其對臨床路徑進入、變異、退出等操作均通過疾病診斷等強制觸發。但在臨床路徑運行過程中，由于疾病的復雜性和不確定性，無法當即判斷是否能進入臨床路徑，故我們采用了容錯管理模式，即在入徑后24小時內，經由上級醫師確認或病情復雜確實不宜實行路徑管理的病例可以自由選擇不進入路徑管理。在臨床診療方面，對于臨床路徑患者合并基礎疾病的，在基礎疾病的診療不影響、不沖突臨床路徑的，給予“基礎用藥包”管理，如高血壓基礎包、糖尿病基礎包、冠心病基礎包等。可以看出，彈性管理模式本質上還是對臨床路徑實質要求的遵從，只是在入徑選擇、運行內容方面結合了臨床工作實際，更加易于操作。

表1兩種管理模式下醫護人員依從性主觀評價

管理方式組別普通臨床路徑管理方式認可度參與度總分彈性臨床路徑管理方式認可度參與度總分初級組4.55±2.364.26±3.808.35±2.534.96±2.144.86±3.218.75±2.65中級組1.32±3.253.21±4.236.35±2.313.56±2.984.25±3.147.25±2.58高級組2.36±1.262.12±2.355.13±0.363.12±1.343.25±1.585.14±1.62合計7.36±2.968.23±2.6519.65±4.3610.23±2.5415.24±2.8426.12±3.21

表2兩種管理模式下醫囑吻合度

管理方式組別醫囑數(條)普通臨床路徑管理方式吻合數(條)吻合度(%)彈性臨床路徑管理方式吻合數(條)吻合度(%)初級組10023236969中級組10034347575高級組10036365656

表3兩種管理模式下出入徑規范率

管理方式組別病例數普通臨床路徑管理方式規范數(例)規范率(%)彈性臨床路徑管理方式規范數(例)規范率(%)初級組4016403485中級組4018453075高級組4010252255

3.2彈性管理模式可有效強化醫護人員的依從性

結果顯示，相對于普通臨床路徑管理模式，彈性管理模式下醫護人員總體依從性明顯升高(t=0.028，P<0.05)，出入徑規范率明顯升高(χ2=5.312，P<0.05)。分析可能與以下因素有關：(1)彈性豁免管理更加符合臨床路徑的實際診療流程。在臨床實踐中，具體負責書寫電子病歷的往往是低年資的醫師，由于工作經驗、診療能力等的諸多限制，往往無法第一時間判斷某一疾病是否應進入臨床路徑管理。但基于電子病歷為集成平臺的臨床路徑管理模式往往是從首程或入院記錄開始的，所以造成臨床路徑管理中的“誤入徑”或“誤不入徑”，入徑規范率降低。而大量的、無意義的出入徑操作又降低醫護人員的依從性。彈性管理中容錯管理即是從診療實際出發，考慮到臨床診療中的復雜性，改變原有臨床路徑管理模式中不可逆的環節，最大程度地實現臨床路徑的啟動權交由上級主管醫師決定，臨床一線醫師執行，提升了醫護人員依從性和出入徑的規范率。(2)“基礎用藥包”管理給醫護人員診療提供更大的操作空間。結果顯示，在對300條臨床路徑醫囑檢查發現，使用“基礎用藥包”彈性管理模式的醫囑總體符合率明顯優于常規臨床路徑管理組(χ2=6.258，P<0.05)。 在臨床路徑實際操作過程中醫務人員錯誤的觀念和行為已成為臨床路徑推行的主要阻力。特別是一線的醫護人員，由于對路徑并不十分了解也不夠重視，存在無所謂的態度，表現在對臨床路徑各種計劃指令的不規范執行上，實施過程中的依從性差等。另外，臨床路徑標準化、菜單化的治療模式同時也限制了臨床醫生醫療判斷的能力[6]，從而導致醫護人員的依從性、規范度較低。“基礎用藥包”彈性管理模式將原有的菜單式、表格式的診療醫囑管理改變為醫囑池式管理，即在遵守臨床路徑診療原則的基礎上，在醫囑池內可以自由地組配醫囑，同時根據診療需要，建章立制，實時做好醫囑池的更新管理。

3.3彈性管理模式更能強化低年資醫護人員的依從性

研究結果顯示，依從性和規范率調查均反映相對于普通臨床路徑管理模式，彈性管理模式對低年資醫護人員依從性和規范率的影響均遠高于高年資醫護人員(依從性t=2.569，P<0.05;吻合度χ2=6.398，P<0.05；規范度χ2=7.358，P<0.05)。因此，在臨床路徑管理過程中針對依從性的工作需要注意以下幾點：(1)強調和保護低年資醫護人員的依從性。作為直接面對患者，直接開具診療醫囑的一線醫師，其對臨床路徑管理的認知水平、理解程度均影響著臨床路徑的執行程度；(2)仍需強調科室自上而下的管理。科室作為臨床路徑直接的實施、管理單元，需要自上而下的加強對臨床路徑的認識程度，真正將臨床路徑管理用于科室質量管理的工作實際。以上結果顯示，中級以上醫護人員對臨床路徑管理模式的改變不甚敏感，也反映出對臨床路徑的認可程度較低，依從性較差。而這一部分的科室人員對臨床路徑管理的影響往往起著決定性作用。所以，在優化臨床路徑管理模式的同時，仍需加強臨床醫護人員特別是中高年資醫護人員對臨床路徑管理的認知，實現臨床路徑自上而下的協同管理。

4　小結與展望

臨床路徑是針對某一疾病建立的一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式[7]，旨在進一步規范臨床診療行為，縮短平均住院日，降低患者疾病負擔，提高患者滿意度。隨著臨床路徑病種的增加、參與人員的增多、路徑復雜程度的加深，對醫院臨床路徑管理提出了越來越高的要求，如何有效地控制臨床路徑管理成本，提高路徑管理效率，滿足臨床路徑管理要求是擺在醫療質量管理者面前的問題。研究表明，臨床路徑彈性管理能夠有效調和路徑剛性規定與臨床診療間的沖突，使臨床路徑操作更為符合臨床工作實際流程。通過對路徑進入、路徑運行加設彈性管理條件，旨在調動臨床醫護人員的積極性，提升醫護人員依從性。可見，臨床路徑作為一項管理工具，其具體實施和落實需要廣大的一線工作者的支持，臨床路徑的制定需要因地制宜，因院制宜。同時要加強臨床醫護人員宣傳與培訓工作，讓臨床一線醫護人員了解、認可臨床路徑工作，真正將路徑管理作為科室質量管理的一項重要抓手。

參考文獻

[1]國家衛生計生委.李斌主任在十二屆全國人大常委會第十二次會議專題的講話[EB/OL]．http://www.bzyx.org.cn/ShowArticle.asp

[2]陸棟定，吳雁明，徐德志，等. 臨床路徑的歷史與現狀[J].中國醫院管理，2003,23(7)：17-19

[3]楊鵬，季一鳴，范華平，等.改善臨床路徑實施過程中醫護人員操作的依從性[J].中國鄉村醫藥，2011,28(6)：32-33

[4]季一鳴，羅文達，褚江洪.臨床路徑推廣難點分析[J].中國衛生質量管理，2005,12(5)：20-21

[5]周余,向鳳玲,賴登祥.縣級醫院實施臨床路徑[J].中國衛生質量管理，2014,21(3)：35-37

[6]王丹，陳治水，張良輝，等.臨床路徑實施中醫務人員滿意度調查及影響因素分析[J].中國醫院管理，2014,34(1)：31-33

[7]王立新，張蕾, 楊霓芝，等．國內外臨床路徑應用特點分析[J].中醫藥信息，2010，27(1)：1-4．

修回日期：2016-01-22

責任編輯：劉蘭輝

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.4.18

*基金項目：江蘇現代醫院管理研究基金2015年度立項課題(JSY-3-2015-042)； 南京醫科大學“十二五”第二批教育研究課題(2013-19)； 南京醫科大學科技發展基金面上項目(2015NJMU063)

通信作者：業海燕

業海燕：南京醫科大學附屬南京醫院(南京市第一醫院)醫務處科員

E-mail：andygdw@126.com

收稿日期：2015-11-05

The Impact of Flexible Management of Clinical Pathway on the Compliance of Healthcare Staff

GONG Weiwei,YE Haiyan,XIAO Yulong.

Chinese Health Quality Management，2016,23(4):52-54,57

AbstractThe study focused on the compliance of healthcare staff, compared the impact of two clinical path management modes (flexible management and general management modes) on the compliance of different levels of healthcare staff. The flexible management mode of clinical pathway can effectively strengthen the compliance of healthcare staff, especially the compliance of junior medical staff. The clinical path management should focus on the compliance of front-line clinical staff, constantly optimize pathway management mode to comply with the actual clinical work with flexible management, to maximize the effectiveness of clinical pathways.

Key wordsClinical Pathway; Flexible Management; Compliance

龔偉偉業海燕*肖雨龍

南京醫科大學附屬南京醫院(南京市第一醫院)江蘇南京210006