巨大室間隔矛盾位移度預測終末期心衰患者再同步化治療無應答的發生*

郭鵬劉日輝李玲

巨大室間隔矛盾位移度預測終末期心衰患者再同步化治療無應答的發生*

郭鵬①劉日輝①李玲①

目的：判定巨大室間隔矛盾位移度對于終末期心衰患者再同步化治療（CRT）無應答的預測價值。方法：回顧性分析在本院行CRT治療的19例患者的臨床資料，隨訪患者CRT術前、術后及1年期隨訪室間隔位移度、LVEF、RVEF等心臟彩超指標變化，同時觀測患者心血管死亡率、6個月再住院率、CRT無應答率的相關關系。結果：19例患者入選，在隨訪過程中，其中10例CRT應答，9例CRT無應答。多變量回歸性分析室間隔矛盾位移度為終末期心衰患者無應答的獨立預測因子。在CRT應答與無應答分組的比較中，RVEF、LVEF及肺動脈高壓CRT治療前后比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。再以室間隔為分組的比較中，巨大室間隔位移組6個月在住院率、CRT應答率、心血管死亡率均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：巨大室間隔矛盾位移度與終末期心衰患者CRT無應答密切相關，它將是CRT無應答的強烈預測因子。

心臟再同步化治療； 心衰； 巨大室間隔矛盾運動位移度

First-author’s address：The Central Hospital of Liaoyang City，Liaoyang 111000，China

心衰是各種器質性心臟病的晚期表現，并有殊途同歸的趨勢。與其他疾病相比，心衰擁有更高的致殘率與致死率，且遷延不愈，大大增加了社會與家庭的負擔［1］。近年來隨著心血管疾病新技術新方法的不斷涌現，許多心衰患者得到了有效的治療，生活質量得以提高，生存期得以延長。其中，心臟再同步化治療（CRT）的成果令人矚目，現今美國及歐洲心衰指南均指出LBBB的心衰患者CRT植入Ⅰ類適應證［2］。多個臨床實驗證實了LBBB心衰患者從心臟再同步化治療中獲益［3-4］。然而盡管CRT治療心衰患者成績斐然，但仍有部分患者表現為對CRT無應答：CRT植入后患者心衰進行性惡化乃至死亡。臨床實踐發現這種無應答往往發生于終末期心衰患者中。此次研究立足于此，對本院終末期心衰行CRT治療的患者行回顧性分析，初步闡述巨大室間隔矛盾位移度與CRT無應答的相關機制，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 回顧性研究2011年6月-2014年3月在本院植入CRT-D/P的患者，入選標準：（1）術前同時滿足下列條件：缺血性心肌病或擴張性心肌病；充分抗心衰治療后，NYHA分級仍在Ⅲ～Ⅳ級間；竇性心律或心房纖顫；LVEF＜0.35，QRS＞120 ms；肺動脈壓力＞50 mm Hg且伴有24 h平均血壓＜100/60 mm Hg。（2）患者及家屬同意手術。（3）相關觀察指標數據完整。（4）術前和術后定期隨訪經過完善的臨床及超聲分析，手術記錄齊全。排除標準：（1）急慢性腎功能不全；（2）罹患惡性腫瘤預期生存不超過1年者；（3）雙腔起搏器升級為CRT者；（4）術后6個月失訪者。

1.2CRT植入方法 常規方法植入CRT裝置，左室電極靶點在側靜脈/側后靜脈10例，心中靜脈5例，心大靜脈4例；右室電極放置心尖部15例，間隔部4例；右心房電極放置在右心耳。起搏閾值、感知、阻抗均在正常范圍。

1.3隨訪與臨床評價 所有患者均經住院治療穩定后出院。出院后1、6、12個月隨訪并進行個體化參數優化，同時完善12導聯同步心電圖，心臟超聲（LVEF、RVEF、左室舒張末內徑、室間隔矛盾位移度）。室間隔矛盾位移度方法：患取胸骨旁短軸乳頭肌水平切面，記錄室間隔TDI-M型曲線測量前室間隔（d）和后室間隔（d’）向右心室矛盾位移度為正值，室間隔向左心室位移度記為負值，取3個心動周期計算出平均值后相加，如室間隔矛盾位移度=（d1+d2+d3）/3+（d1’+d2’+d3’）/3，室間隔矛盾位移度＞12 mm定義為巨大室間隔矛盾位移度。隨訪期間出現以下事件即定義為CRT無應答：心臟性死亡，因心衰失代償入院治療，NYHA分級改善小于Ⅰ級。

1.4統計學處理 使用SPSS 16.0軟件對數據進行統計分析。計量資料滿足正態分布及方差齊性數據用（±s）表示，兩組間比較用Student’s檢驗進行分析。計數資料以率（%）表示，兩組間行 字2檢驗或Fisher確切概率法進行分析。多變量分析采用Logistic回歸分析以確定變量和發生無應答之間的關系。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1臨床基線資料 共入選患者19例，其中男11例，女8例，平均年齡（65.0±7.2）歲，其中擴張性心肌病8例，缺血性心肌病10例，心肌致密化不全心衰1例，上訴病因合并心房纖顫12例。平均隨訪（12.0±3.5）個月，9例發生心臟性猝死，13例因心衰再入院。患者抗心衰藥物均符合目前心衰治療規范，β受體阻滯劑使用率達89%，血管緊張素轉化酶抑制劑，血管緊張素受體阻滯劑（ACEI、ARB）使用率為12%，利尿劑（袢利尿劑，螺內酯）使用率為100%。

2.2CRT不同應答情況患者特征比較 兩組肺動脈壓力相對較高，但兩組比較差異無統計學意義（P=0.18）。兩組LVEF、RVEF比較，差異均無統計學意義（P=0.82）。CRT無應答組室間隔矛盾位移度顯著高于CRT應答組，差異有統計學意義（P=0.01），見表1。

表1　不同應答情況患者特征的比較

2.3CRT發生無應答的相關因素 Logistic變量回歸分析結果顯示年齡、肺動脈高壓、LVEF均與CRT無應答不相關，RVEF雖與CRT無應答相關，但差異無統計學意義（P＞0.05），室間隔矛盾位移度與高度CRT無應答相關，且差異有統計學意義（P=0.001），可預測CRT無應答的發生，見表2。2.4CRT治療后患者1年期隨訪情況 兩組患者經CRT治療后，無論CRT應答組或CRT無應答組，1個月內LVEF、RVEF均有所提高，但與術前比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。室間隔矛盾位移度在CRT治療后明顯減少，并向轉為左心室位移。6～12個月隨訪發現，CRT應答組LVEF、RVEF、肺動脈高壓均明顯改善。CRT無應答組LVEF、RVEF均進行性下降，肺動脈高壓進行性升高，與術前相比差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2　CRT發生無應答的相關因素分析

表3　CRT治療后患者1年期隨訪情況（±s）

表3　CRT治療后患者1年期隨訪情況（±s）

術前　1個月　6個月　12個月　術前　1個月　6個月　12個月CRT應答組（n=10）　30.5±3.2　31.9±2.8　34.9±3.2*　39.1±2.6*　44.2±3.8　47.7±3.2　49.7±3.9*　51.9±3.2*CRT無應答組（n=9）　30.2±4.1　31.9±3.1　29.8±3.2　27.3±1.9*　45.1±2.9　46.5±3.5　44.3±3.4*　40.6±1.3*組別　LVEF %RVEF %

續表3

2.5巨大室間隔矛盾位移度與正常室間隔矛盾位移度比較分析 以室間隔矛盾位移度12 mm分組，≥12 mm為巨大室間隔矛盾位移組，＜12 mm為正常室間隔矛盾位移組。巨大室間隔矛盾位移組與正常室間隔矛盾位移組比較，CRT應答率明顯低于對照組，此外患者6個月再住院率和心血管死亡率也明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4　巨大室間隔矛盾位移度與正常室間隔矛盾位移度比較分析　%

3　討論

心衰患者往往合并傳導異常，導致房室、左右心室運動不協調，在這其中心衰患者合并LBBB時右心室收縮早于左心室，早期的壓力梯度使得室間隔向左心室移動，而左心室收縮延遲，心肌激動時室間隔處于舒張期，增加的左心壓力梯度使得室間隔右移，導致室間隔矛盾運動，有效的心排量減少［5-8］。隨著心衰的進展，長期的肺淤血導致肺小動脈收縮，管壁增厚，肺血管床隨之發生重構；局灶性酸中毒進一步使得肺動脈收縮，肺血管床重構，動力型肺動脈高壓逐漸進展為阻力型肺動脈高壓，75%～83%的終末期心衰患者合并肺動脈高壓［9-12］。肺動脈高壓使得左心衰逐漸轉變為全心衰，左右心室均漸進性增大，心肌收縮力進行性下降，患者出現低血壓，冠脈及各器官灌注不足，心衰進入終末期。一直以來，心衰一旦進入終末期，無論應用何種藥物療效均欠佳，只有心臟移植才是終末期心衰的有效治療方法。CRT的出現為終末期心衰患者帶來一道曙光。CRT在多個研究中均證實了可以有效地改善心功能，提高生活質量及運動峰值［13-15］。CRT的雙心室同步起搏可以使左、右心室同步收縮避免了室間隔矛盾，增加心肌射血。已經證實，減少室內非同步收縮能改善LV整體功能，增加LV充盈時間，減少室間隔矛盾運動及二尖瓣返流，最終改善血液動力學。似乎CRT治療晚期終末期心衰前景一片光明，但仍有20%～30%的患者在安裝了CRT后，效果不明顯，稱為CRT無應答［16-17］，如何更好地定義CRT應答的標準、無應答的原因以及如何提高CRT應答率，進而避免醫療資源的大量浪費十分重要。

24%的心衰患者出現室間隔向右心室的位移，因室間隔矛盾運動，心室失同步收縮，可出現二尖瓣關閉不全，原因在于心房收縮后沒有適時的心室收縮。如果時間延遲足夠長的話，會出現心室-心房壓力梯度并可能造成舒張期的二尖瓣返流［18-19］。在CRT植入后，左右心室同步收縮，室間隔位移消失，大大提高了心臟的射血能力，改善患者的心衰癥狀，因此心衰早期室間隔矛盾位移與CRT應答高度正相關［20］。但在終末期心衰合并肺動脈高壓患者行心臟彩超中發現，在心室收縮時患者擴大的左心室壁幾乎沒有運動或在蠕動，整個左心室射血全部依靠室間隔連帶著側壁基底壁向左心室運動完成，室間隔連帶側壁協同代償左心室收縮，增加左心室射血分數。然而這種代償往往由于肺動脈壓力及側壁牽扯有一定限度，這種巨大的室間隔矛盾位移度成為終末期心衰的典型心臟超聲表現。本研究發現室間隔矛盾位移度與患者的CRT無應答有明顯相關性，在CRT植入后，應答組及無應答組室間隔位移度均消失，從心臟彩超觀察到，室間隔對左心室射血的代償及對肺動脈高壓緩沖的代償消失，左、右心衰進行性加重，心功能呈現不可逆進行性惡化，患者短期內因全心衰迅速死亡。而這種無應答往往發生于室間隔矛盾位移度大于12 mm的患者中，以此為分組對患者的預后分析，可以觀察到巨大室間隔矛盾位移度CRT應答率明顯低于對照組，此外患者6個月再住院率及心血管死亡率也明顯高于對照組，據此推測巨大室間隔矛盾位移度為終末期心衰CRT無應答的一項新的預測指標。考慮到本實驗樣本量較小，缺乏遠期隨訪及倫理等原因，室間隔矛盾運動度在終末期心衰中的價值，仍需進一步的大規模臨床研究證實，藉以為CRT應答提供更可靠的臨床依據。

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Huge Intervascular Septum Contradiction Shift Highly Predicts No-response to Cardiac Resynchronization Therapy of Patients Suffering from End-stage Heart Failure

GUO Peng，LIU Ri-hui，LI Ling.//Medical Innovation of China，2016，13（21）：014-017

Objecive：To identify if huge interventricular septum contradiction shift could be a new criteria of predicting no-response to cardiac resynchronization therapy（CRT） in the end-stage of heart failure.Method：We retrospectively reviewed 19 patients received a CRT device in our hospital and analyzed different contradiction shift distance relating to the response of CRT.Besides，some echocardiography index including LVEF，RVEF，etc were evaluated pre-CRT，post-CRT and during the follow up.The cardiovascular mortality，six monthes rehospitalization rate and CRT response rate were also confirmed at the same time. Result：Nineteen patients enrolled，ten of them responsed to CRT while nine of them showed no response to CRT. Multivariate analysis showed that interventricular septum contradiction shift distance was independent predictors of no-response to CRT in the end-stage heart failure patients.There was statistical difference in the cardiovascular mortality（P＜0.05），six month rehospitalization rate and CRT response rate between the groups termed by huge interventricular septum contradiction shift.Conclusion：Interventricular septum contradiction shift distance is highly related to the response to CRT in the patients suffering from terminal stage of heart failure.It will be a new predictor to CRT response.

Cardiac resynchronization therapy； Heart failure； Huge interventricular septum contradiction shift distance

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.21.004

遼陽市科學技術課題（2015032）
①遼寧省遼陽市中心醫院 遼寧 遼陽 111000

郭鵬

2016-03-08） （本文編輯：程旭然）