胸壁分離新方法在經胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術中的應用效果

何超雄吳慕冰趙海生彭寶崗

胸壁分離新方法在經胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術中的應用效果

何超雄①吳慕冰②趙海生①彭寶崗③

目的：探討胸壁分離新方法在經胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術中應用效果。方法：選取2013年1月-2016年1月本院收治的135例頸前腫物患者作為研究對象，隨機分為對照組68例和觀察組67例，對照組給予傳統胸壁分離方法，觀察組給予胸壁分離新方法，比較兩組手術一般情況、疼痛程度、傷口引流量及術后并發癥。結果：觀察組患者術中皮下剝離面積明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），而兩組手術時間和術中出血量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者術后24 h疼痛程度和傷口引流量均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）；觀察組患者術后皮膚淤斑發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組一過性聲音嘶啞和低鈣性抽搐的發生情況比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論：胸壁分離新方法能夠減輕術后疼痛，降低并發癥發生率，提高手術的效果。

胸乳徑路； 胸壁分離； 腔鏡甲狀腺手術

First-author’s address：The Seventh People’s Hospital of Nanhai District in Foshan City，Foshan 528247，China

經胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術（Endoscopic thyroid operation）的手術適應證范圍廣泛，甲狀腺暴露清楚，術后瘢痕較小，但其手術時間較長，剝離的創面面積大，因此術后患者的疼痛程度較重，持續時間長［1-3］。為了不影響腔鏡甲狀腺手術的精確性，又能減少胸壁剝離創面的大小，同時盡量避免對胸壁血管、神經的損傷，本院選取67例頸前腫物患者，采用改進胸壁分離方法對其進行腔鏡甲狀腺手術治療，取得了滿意的結果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月-2016年1月本院普通外科收治的頸前腫物患者135例，所有患者入院后均經彩超或CT確診為甲狀腺良性占位性病變。采用隨機數字表法分為觀察組67例和對照組68例。兩組患者在性別、年齡及腫塊最大直徑一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2納入及排除標準 納入標準：（1）單側甲狀腺腫塊；（2）腫塊最大直徑＜4 cm；（3）經彩超或CT確診為甲狀腺良性占位性病變；（4）頸部淋巴結未見腫大；（5）不伴有甲狀腺功能亢進。排除標準：（1）曾有頸部手術史；（2）彩超或CT提示惡性腫瘤可能性大；（3）高功能腺瘤；（4）合并心功能不全，肝、腎功能障礙，高血壓及糖尿病等全身性疾病。此次試驗已經醫院倫理學委員會研究批準，并且所有患者均簽署知情同意書。

1.3手術方法

1.3.1術前準備及麻醉 兩組患者術前對心臟、肺、肝及腎功能進行評估，并給予血常規、凝血三項、血離子等檢查，對患者的甲狀腺功能進行測定，并給予甲狀腺彩超或CT掃描，纖維喉鏡檢查判斷聲帶功能。手術進行前采用氣管插管對患者進行全身麻醉，囑患者仰臥位，頸肩部墊高，頭向后仰，雙腿分開，用記號筆畫出甲狀腺腫物的位置和輪廓，并標記胸鎖關節的位置。于胸骨前乳頭連線中點旁1 cm處作一10～12 mm切口，然后分別與兩個乳暈上緣作5 mm的切口。

1.3.2手術空間的建立 使用注射器向中央切口處胸壁分離的范圍里注射由生理鹽水和腎上腺素配置好的“膨脹液”200～250 mL。隨后使用甲狀腺玻璃棒進行鈍性分離，分離時從中央切口由皮下筋膜向胸壁上部進行扇形的鈍性分離，然后置入Trocar 10 mm，壓力6～8 mm Hg，建立氣腔，在兩側的切口置入Trocar 5 mm作為主、副操作孔。在腔鏡的直視下，在胸壁深筋膜的無血管區域建立胸壁操作空間，使用超聲刀向上分離至胸骨切跡，向下分離至胸骨角下1～2 cm，向兩側分離至胸鎖乳突肌外側。胸壁的操作空間建立完成后，繼續向上分離建立頸部操作空間，向上分離至甲狀軟骨下緣，向兩側分離至胸鎖乳突肌外側。觀察組使用注水針向已經形成的3個Trocar切口內沿著皮下深筋膜的淺層穿刺至胸骨角上側計劃中的胸壁操作空間，注入50～100 mL的“膨脹液”。隨后使用甲狀腺玻璃棒進行鈍性分離，但不進行扇形的鈍性分離。于3個Trocar切口處建立3條隧道，向胸壁操作空間會師，各個Trocar間的區域不進行分離。

1.3.3甲狀腺腫物切除 切開頸白線，沿著甲狀腺的外科背膜逐漸分離雙側的肌肉組織，牽拉并暴露甲狀腺組織。使用超聲刀沿著甲狀腺背膜切除，將切除的甲狀腺組織取出，送去做病理檢查。隨后采用“8”字縫合的方法縫合頸白線，留置引流管，縫合傷口。

1.4觀察指標 觀察并記錄兩組患者術中皮下剝離面積、手術時間、術中出血量，術后24 h疼痛程度、傷口引流量，術后皮膚淤斑、一過性聲音嘶啞及低鈣性抽搐等并發癥的發生情況。

1.5統計學處理 使用SPSS 15.0軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義，以P＜0.01為差異有顯著的統計學意義。

2　結果

2.1兩組術中皮下剝離面積、手術時間及術中出血量比較 觀察組患者術中皮下剝離面積明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），而兩組手術時間和術中出血量比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2　兩組術中皮下剝離面積、手術時間及術中出血量（±s）

表2　兩組術中皮下剝離面積、手術時間及術中出血量（±s）

術中出血量（mL）觀察組（n=67）　102.4±6.3　97.3±13.0　25.2±8.9對照組（n=68）　159.2±7.7　98.7±14.2　27.3±9.5 t值　46.870　0.597　1.325 P值　0.000　0.551　0.187組別　皮下剝離面積（cm2）手術時間（min）

2.2兩組術后24 h疼痛程度及傷口引流量比較 觀察組患者術后24 h疼痛程度和傷口引流量均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01），見表3。

表3　兩組術后24 h疼痛程度和傷口引流量比較（±s）

表3　兩組術后24 h疼痛程度和傷口引流量比較（±s）

組別　疼痛程度　傷口引流量（mL）觀察組（n=67）　1.65±0.63　80.6±9.1對照組（n=68）　2.12±0.72　102.6±10.7 t值　4.034　12.860 P值　0.000　0.000

2.3兩組術后并發癥比較 觀察組患者術后皮膚淤斑發生率低于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），而兩組一過性聲音嘶啞和低鈣性抽搐的發生情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4　兩組術后并發癥比較　例（%）

3　討論

3.1改進胸壁分離方法創造操作空間的解剖學基礎 人體有6對胸廓內動脈的穿支和肋間神經前皮支在胸骨外側緣1 cm左右處的深筋膜和淺筋膜處穿過。因此，傳統的手術空間建立方法從中央10 mm左右切口由皮下筋膜向胸壁上部進行扇形的鈍性分離，其剝離的范圍包含了4對以上的胸廓內動脈的穿支和肋間神經前皮支［4-5］。對胸壁分離方法進行改進后，中央10 mm切口完全于胸骨體上方潛行，采用建立隧道的方式完全避開了6對胸廓內動脈的穿支和肋間神經前皮支。而雙側5 mm的小切口隧道的建立自外側向內側斜行穿過，最多能夠損傷到2對胸廓內動脈的穿支和肋間神經前皮支。因此，從解剖學角度來說，對胸壁分離的方式進行改良，不僅能夠減少手術術中的出血量，也可以有效的避免術后胸壁神經的損傷和感覺異常的情況發生。

3.2經胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術中改進胸壁分離方法的意義 10余年來，相對于傳統Kocher切口開放術式的所謂“微創甲狀腺手術”（minimally invisive thyroidectomy）蔚然成風，隨著技術的進步衍化出了包括單孔內鏡、機器人、經自然孔道甲狀腺切除術等不下20多種不同徑路、不同類型的手術方式［6-9］。由于遠離頸部、切口相對隱蔽，頸外途徑的甲狀腺手術非常迎合占主要患病群之青年女性的美容要求，達到了所謂的心理微創［10］；經胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術的手術適應證范圍廣泛，甲狀腺暴露清楚，術后瘢痕較小，但其手術時間較長，剝離的創面面積大，因此術后患者的疼痛程度和持續時間都劣于傳統開放性手術［11-12］。為了不影響腔鏡甲狀腺手術的精確性又能減少胸壁剝離創面的大小，同時盡量避免對胸壁血管、神經的損傷，改進胸壁分離方法的腔鏡甲狀腺手術應運而生。改進的胸壁分離方法通過3個Trocar切口處建立3條隧道，向胸壁操作空間會師達到了縮小剝離面積的目的。本研究結果顯示，觀察組患者術中皮下剝離面積明顯小于對照組（P＜0.01），術后24 h疼痛程度和傷口引流量均明顯優于對照組（P＜0.01），術后發生皮膚淤斑率明顯低于對照組（P＜0.05），說明改進胸壁分離方法使手術的創傷面積減小，術后出血量降低，同時降低了患者術后疼痛，具有微創意義。觀察組手術時間、術中出血量、一過性聲音嘶啞及低鈣性抽搐的發生情況與對照組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），提示改進胸壁分離方法的手術與傳統方法手術效果基本相同，是一種可靠、安全的手術方式。

3.3改進胸壁分離方法創造操作空間時的體會 改進胸壁分離的方法操作時器械于隧道內潛行，不夠靈敏，因此兩側和中央切口距離不宜太近，7～8 cm為宜，同時用超聲刀將隧道和操作空間的鏈接處稍作分離可以提高手術的流暢性［13-15］。皮下空間的建立需采用專用撥棒，其鈍頭設計不易損傷血管，分離層面緊貼胸骨表面。經腋窩入路雖美容效果較好但手術空間局限，操作困難，故筆者均采用經上胸壁徑路，因為在手術瘢痕同樣可被內衣掩蓋的情況下，分離皮瓣的范圍小，創傷小，是美容和微創的一個良好結合［16］。腔鏡甲狀腺切除的順序與開放術式基本相同，值得指出的是不論游離甲狀腺上、中、下血管，都應緊貼甲狀腺進行，才能有效避免神經和甲狀旁腺損傷，因血管和神經之間不論相距多近，總是有間隙的，只有越貼近甲狀腺腺體，這個間隙才會越大，操作才越安全，超聲刀可能存在的熱傳導損傷幾率才會越小［17］。

3.4經胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術中改進胸壁分離方法的適用范圍 21世紀隨著微創技術在外科各個專業領域的蓬勃發展，腔鏡手術已不僅僅局限于胸腔、腹腔等自然腔隙，其在淺表器官如甲狀腺外科領域的應用也得到了長足的發展。目前，經胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術中改進胸壁分離方法的技術尚不成熟，因此對于手術時采用此種方法進行手術的患者選擇較為嚴格［18］。但從理論上來說，隨著外科手術技術的不斷成熟，改進胸壁分離方法的適用范圍將會不斷擴大，等同于經胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術的適用范圍，其適應證包括：（1）甲狀腺囊腫；（2）甲狀腺腺瘤；（3）孤立性毒性甲狀腺結節；（4）結節性甲狀腺腫（直徑＜5 cm）；（5）早期甲狀腺乳頭狀癌或濾泡狀癌，無淋巴結轉移的患者。禁忌證包括：（1）巨大的甲狀腺腫；（2）頸部手術史；（3）甲狀腺惡性腫瘤伴轉移；（4）凝血功能障礙；（5）甲狀腺術后復發、伴甲狀腺功能亢進、甲狀腺炎［19］。

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Application Effect of Chest Wall New Separation Method in Endoscopic Thyroid Operation via Breast Pathway

HE Chao-xiong，WU Mu-bing，ZHAO Hai-sheng，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（21）：050-053

Objective：To investigate the application effect of chest wall new separating method in endoscopic thyroid operation.Method：From January 2013 to January 2016，135 cases of anterior cervical tumor were selected as the research objects，they were randomly divided into the control group of 68 cases and the observation group of 67 cases.The control group was given conventional chest wall separation method，while the observation group was given the new chest wall separating method.The general operation conditions，paindegree，wound induced flow and postoperative complications of two groups were compared.Result：Subcutaneous dissection area of the observation group was significantly less than that of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.01），but there were no significant differences of two groups in the operation time and the amount of bleeding during operation（P＞0.05）.The pain degree and wound induced flow of postoperative 24 h in the observation group were significantly better than that of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The postoperative incidence of skin ecchymosis in the observation group was lower than that of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05），but there were no significant differences of two groups in the transient voice hoarse and hypocalcemic tetany（P＞0.05）.Conclusion：Chest wall new separating method can relieve postoperative pain，reduce the incidence of complications and improve the operation effect.

Breast path； Chest wall separation； Endoscopic thyroid operation

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.21.014

①廣東省佛山市南海區第七人民醫院 廣東 佛山 528247
②廣東省中西醫結合醫院
③中山大學附屬第一醫院

何超雄

2016-03-15） （本文編輯：李穎）