MTX化療聯合中藥治療中孕引產后胎盤植入36例臨床分析

張艷萍　王銀中

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【中西醫結合】

MTX化療聯合中藥治療中孕引產后胎盤植入36例臨床分析

張艷萍1王銀中2

1.河南省焦作市第二人民醫院婦產科(焦作 454001);;2.河南省焦作市第二人民醫院普外科(焦作 454001)

摘要：目的探討甲氨蝶呤聯合中藥治療中孕引產后胎盤植入的臨床效果。方法選取我院2012年12月—2014年12月收治的36例中期妊娠引產后胎盤植入患者，將患者按照隨機數字表法分為兩組，觀察組18例，接受甲氨蝶呤聯合中藥治療，對照組18例，接受甲氨蝶呤聯合米非司酮治療，比較兩組患者療效。結果觀察組接受甲氨蝶呤聯合中藥治療的患者治療總有效率(96.0%)明顯優于對照組(74.0%)(P<0.05)，差異顯著，有統計學意義。結論對于中期妊娠引產后胎盤植入的治療，在病情平穩的情況下，采用甲氨蝶呤聯合中藥的治療效果較為顯著，值得在臨床上推廣應用。

關鍵詞：甲氨蝶呤;中藥;米非司酮; 胎盤植入

胎盤植入是產科一種嚴重并發癥，其發生率約為1/7000孕次。產前難以做出診斷,一般在分娩時胎盤娩出困難時才能確診,可伴有產時、產后大出血,危及產婦生命，嚴重時甚至需要切除子宮，給患者造成很大的心理、生理創傷。近年來由于人工流產及剖宮產率上升,流產刮宮次數增加,胎盤植入發生率呈上升趨勢。本研究針對中期妊娠引產病人的胎盤植入的治療問題進行探討，將甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)聯合中藥治療中孕引產后胎盤植入的臨床效果匯報如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2012年10月—2014年10月收治的36例中期妊娠引產后胎盤植入患者，患者年齡21～39 歲，平均年齡(26.9±2.7)歲，36例患者均于引產術后胎兒娩出后胎盤未娩出或部分未娩出，病情穩定，陰道少量出血。經彩超或核磁確診宮腔內有殘留組織，且與宮壁分界不明顯。將36例患者隨機分為兩組，觀察組患者18例，年齡22 ～ 38歲，平均年齡(27.2±2.8)歲，接受甲氨蝶呤聯合中藥治療；對照組患者18例，年齡21 ～ 39歲，平均年齡(26.2±3.1)歲，接受甲氨蝶呤聯合米非司酮治療。兩組患者年齡、病程、病情嚴重程度等一般資料比較，無統計學差異(P>0.05)，有可比性。

1.2方法22例患者于用藥前檢查肝腎功能、血常規及凝血功能均正常，且無MTX使用禁忌證，觀察組患者接受MTX聯合中藥治療，給予注射用甲氨蝶呤(廣東嶺南制藥有限公司出產，國藥準字H20054692，規格：0.1 g)肌肉注射，50mg/ m2，每周1次，連續2周，同時每日予中藥生化湯(加減)口服，其主要成分：當歸15 g，川芎15 g，桃仁10 g，炮姜4 g，甘草6 g，紅花10 g，益母草10 g，水煎服，日1劑。對照組患者接受MTX聯合米非司酮治療，MTX注射劑量、次數以及治療時間與觀察組患者相同，同時給予患者米非司酮口服治療，劑量為50mg/ 次，2次/d。治療期間嚴密觀察陰道流血、子宮收縮情況及體溫變化，2周后行超聲引導下清宮術。

1.3觀察指標觀察兩組患者用藥后每周血清β-HCG的下降情況，每周復查盆腔彩超，了解宮腔內病灶大小及血流信號情況，每周復查肝腎功能、凝血功能及血常規，了解化療后的不良反應，如有異常及時給予對癥處理。2周后血清β-HCG仍未降至正常者或宮腔內仍殘存有病灶者，則行超聲引導下清宮術，清出組織物送病檢,清宮術后繼續監測血清β-HCG的下降情況及超聲情況，如宮腔仍有殘留者，則一周后再次行超聲引導下清宮術。

2　結果

2.1兩組患者血清β-HCG下降情況的比較兩組血清β-HCG均較治療前有顯著下降，觀察組較對照組同期比較下降更顯著(P<0.05)。治療前及治療后 1、2、3周血清β-HCG值見表1。

2.2兩組患者宮腔內胎盤面積變化的比較兩組患者宮腔內胎盤面積均較前顯著縮小，觀察組面積縮小較對照組更顯著(P<0.05)。治療前及治療后1、2周宮腔內胎盤面積見表2。

表1　兩組患者血清β-HCG下降情況比較

注:與同組治療前比較1)P<0.05，與對照組比較2)P<0.05

表2　兩組患者宮腔內胎盤面積變化比較

注:與同組治療前比較1)P<0.05，與對照組比較2)P<0.05

2.3兩組患者療效比較觀察組患者治療2周后有4例患者血清β-HCG降至正常，宮腔內胎盤組織完全排凈，未行清宮術，余14例患者均行超聲引導下清宮術，術后1周復查血清β-HCG均降至正常水平，無1例出現大出血，無1例行子宮全切術。對照組患者治療2周后18例患者血清β-HCG均未降至正常，并且宮腔內有殘留病灶，均行超聲引導下清宮術，術后1周復查11例患者血清β-HCG均降至正常水平，宮腔內無殘留，有5例患者宮腔內仍有殘留組織，行二次清宮術，有2例患者出現大出血，行子宮動脈介入栓塞術，術后行超聲引導下清宮術，無1例患者行子宮全切術。

2.4兩組患者不良反應的比較觀察組患者每周復查肝腎功能、凝血功能及血常規，有16例均在正常范圍內，有兩例患者出現I度骨髓抑制，經觀察后恢復正常，不良反應發生率為11%。對照組患者每周復查肝腎功能、凝血功能及血常規，有兩例患者未出現任何不良反應，余16例患者均出現不同程度的肝功能損傷及骨髓抑制，經對癥治療后好轉，不良反應發生率為89%，兩組有顯著差異。

2.5隨訪兩組患者均隨訪6個月，有2例患者仍在隨訪中，有2例患者失訪，余每月復查一次血清β-HCG，無一例出現升高，6個月內均恢復月經。

3　討論

胎盤植入是產科的嚴重并發癥之一，該病是由蛻膜發育不全或創傷性內膜缺陷，胎盤與子宮附著異常，胎盤絨毛侵人子宮肌層所致。隨著近幾年來流產率及剖宮產率的上升，胎盤植入的發病率也呈逐年上升趨勢，中孕期胎盤植入的發病率也逐漸升高[1]。對于該病的治療，以往通常因為大量出血而行子宮全切術[2]，隨著近年來介入技術的推廣，其逐漸應用到胎盤植入的保守治療中。由于中孕期胎盤植入患者大部分為育齡期女性，要求保留生育功能，故該病治療應以保守性治療為主[3]。保守治療適用于生命體征平穩、無活動性出血或通過加強子宮收縮、局部止血后出血量較少者[4]。子宮動脈介入栓塞治療往往花費較多，而且受技術條件限制。本研究對于生命體征平穩，陰道出血量較少的患者給予藥物治療，中西醫結合對照，探討其治療效果。MTX是抗代謝性化療藥，對有很高的細胞增殖率的組織，如惡性細胞，胚胎細胞等均有較敏感的作用。米非司酮是孕酮受體拮抗劑，它能阻斷孕酮受體，抑制孕酮對子宮內膜的作用，刺激人體蛻膜細胞釋放前列腺素，使子宮肌肉同步收縮[5]，米非司酮聯合MTX應用到胎盤植入的治療中，可以抑制滋養細胞生長，使其逐漸變性“壞死”溶解，脫落排出或吸收，達到治療胎盤植入的目的。但是兩藥均有明顯的不良作用，如骨髓移植、肝腎功能損傷、脫發等，尤其長期應用不良作用更明顯，甚至有少部分患者因為不良作用明顯而中斷治療。本研究中以中藥生化湯協同MTX治療中孕引產后胎盤植入，可以減輕MTX的不良作用，避免了服用米非司酮的不良作用，同時又取得了很好的治療效果。胎盤植入在中醫學中屬“胞衣不下”“癥瘕”“血證”范疇，當胎盤植入子宮肌層，導致血絡阻滯不通，血行不循常道，瘀塊內阻。本研究中觀察組病人病情穩定，陰道出血不多，伴有或不伴有少量褐色血液流出，又據舌象、脈搏，辨證分型多屬血虛夾瘀，治以養血化瘀為主，予中藥生化湯加減治療，有養血祛瘀，溫經止痛之效。其中當歸能補血活血、溫經散寒、化瘀生新，調整子宮功能狀態，為方中主藥；川芎辛溫走竄，不僅能活血化瘀，又能行氣，為血中之氣藥，寓氣行則血行之意；桃仁其功效為活血祛瘀、鎮痛清熱、解毒；益母草對子宮有興奮作用和增強機體細胞免疫功能，能增強子宮肌肉的收縮力和緊張性；炮姜溫經散寒、收縮子宮，止痛止血；甘草益氣健脾，意在調和諸藥。該方與MTX聯用，不僅降低MTX對肝腎功能、骨髓造血功能之損傷，同時又能使瘀血溶解，子宮收縮，胞衣壞死、脫落。本研究中觀察組不良反應發生率為11%，對照組不良反應發生率為89%，有顯著差異。因此，MTX化療聯合中藥生化湯在胎盤植入的保守治療中，取得了很好的治療效果，是一種行之有效的治療方法，值得在廣大中基層醫院推廣。

參考文獻

[1]戴鐘英.侵入性胎盤的命名、發病率及病因[J].實用婦產科雜志，2008，24(12)：705-707.

[2]曾麗，邵勇.胎盤植入的治療進展[J].家庭醫藥，2010(3)：182-184.

[3]俞梅，劉欣燕，戴睛，等.中孕期胎盤植入的診斷和治療[J].中國醫學科學院學報，2010，32(5)：501-504.

[4]張科榮,蔣靜,夏智勇，等.子宮動脈化療栓塞術治療完全性胎盤植入的臨床療效[J].中華婦幼臨床醫學雜志(電子版)，2012，8(6):596-699.

[5]羅素霞，張瑞玲.甲氨蝶呤聯合米非司酮配伍生化湯治療植入性胎盤的療效觀察[J].中國社區醫師·醫學專業，2012,14(35)：142-143.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.05.047

文章編號：1003-8914(2016)-05-0702-03

收稿日期：(本文校對：李妍芳2015-04-16)