通過(guò)CAP能力驗(yàn)證提高婦科細(xì)胞學(xué)檢測(cè)質(zhì)量

岳新愛(ài)，胡正強(qiáng)，陳　平，唐袁婷，吳秀麗，彭　英，玉　潔

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院臨床檢驗(yàn)科， 四川 成都　610041)

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通過(guò)CAP能力驗(yàn)證提高婦科細(xì)胞學(xué)檢測(cè)質(zhì)量

岳新愛(ài)，胡正強(qiáng)，陳平，唐袁婷，吳秀麗，彭英，玉潔

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院臨床檢驗(yàn)科， 四川 成都610041)

目的：通過(guò)參加美國(guó)病理學(xué)會(huì)(CAP)婦科細(xì)胞病理學(xué)能力驗(yàn)證計(jì)劃的繼續(xù)教育項(xiàng)目，評(píng)價(jià)臨床檢驗(yàn)室婦科細(xì)胞學(xué)檢查水平，根據(jù)對(duì)回報(bào)結(jié)果的分析，來(lái)進(jìn)一步提高婦科細(xì)胞學(xué)的檢測(cè)質(zhì)量。方法：將收到的CAP婦科細(xì)胞學(xué)傳統(tǒng)涂片樣本按照常規(guī)涂片進(jìn)行檢測(cè)，按CAP的要求分別在5個(gè)工作日內(nèi)和10個(gè)工作日內(nèi)將結(jié)果上報(bào)CAP，并及時(shí)對(duì)回報(bào)結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果：參加CAP能力驗(yàn)證計(jì)劃13次65張涂片中，我室有6張涂片結(jié)果不吻合。其中3張將高度鱗狀上皮細(xì)胞病變判讀為低度鱗狀上皮細(xì)胞病變，1張低度鱗狀上皮細(xì)胞病變判讀為高度鱗狀上皮細(xì)胞病變，1張細(xì)胞修復(fù)性改變判讀為低度鱗狀上皮細(xì)胞病變，1張高度鱗狀上皮內(nèi)病變和(或)癌判讀為不滿意涂片。結(jié)論：通過(guò)參加CAP能力驗(yàn)證計(jì)劃將我室婦科細(xì)胞病理學(xué)的檢測(cè)流程標(biāo)準(zhǔn)化，將個(gè)人能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化，從整體上提高了婦科細(xì)胞學(xué)的檢測(cè)質(zhì)量。

美國(guó)病理學(xué)會(huì)(CAP)；婦科細(xì)胞學(xué)能力驗(yàn)證計(jì)劃；巴氏涂片

優(yōu)先數(shù)字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160701.1059.014.html

巴氏涂片是檢測(cè)婦科宮頸癌及癌前病變最經(jīng)典的一種檢測(cè)方法。我室傳統(tǒng)婦科細(xì)胞病理學(xué)檢測(cè)以其經(jīng)濟(jì)、快速而被廣大臨床醫(yī)生所接受和認(rèn)可。但是巴氏涂片是一種篩查試驗(yàn)，具備篩查試驗(yàn)所固有的假陰性的特點(diǎn)，因此，質(zhì)量控制顯得尤為重要。我室于2007年參加美國(guó)病理學(xué)會(huì)(College of American Pathologists，CAP)的婦科細(xì)胞病理學(xué)的能力驗(yàn)證計(jì)劃，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　材料與方法

1.1材料OLYMPUS BX41型光學(xué)顯微鏡(日本OLYMPUS公司生產(chǎn))。

1.2試驗(yàn)方法CAP每年發(fā)放2次婦科細(xì)胞學(xué)巴氏涂片標(biāo)本，分別為PAP-A和PAP-B。每次5個(gè)標(biāo)本，每個(gè)標(biāo)本均有簡(jiǎn)單病史。由科室質(zhì)量管理員統(tǒng)一接收標(biāo)本并查驗(yàn)標(biāo)本是否完整，所附資料是否齊全。我室在接到標(biāo)本的第5個(gè)工作日內(nèi)由參加?jì)D科細(xì)胞學(xué)熟練測(cè)試程序的個(gè)人分別閱片，同時(shí)填寫(xiě)個(gè)人結(jié)果回報(bào)表并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)回報(bào)個(gè)人結(jié)果，在閱片過(guò)程中不得互相交流；在第10個(gè)工作日內(nèi)閱片人員進(jìn)行討論得出試驗(yàn)室結(jié)果，同時(shí)填寫(xiě)試驗(yàn)室結(jié)果回報(bào)表并傳真給CAP。在閱片過(guò)程中不得與其試驗(yàn)室交流檢測(cè)結(jié)果。一般結(jié)果回報(bào)后1～2個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)得到參考結(jié)果和回報(bào)結(jié)果評(píng)價(jià)。

2　結(jié)　　果

2.12007—2013年我室參加?jì)D科細(xì)胞學(xué)熟練測(cè)試程序所閱巴氏涂片情況結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1　2007—2013年婦科細(xì)胞學(xué)熟練測(cè)試程序巴氏涂片情況

從2007—2013年我室共參加13次婦科細(xì)胞學(xué)熟練測(cè)試程序。每次5張涂片，共計(jì)65張。這些涂片基本涵蓋2001版子宮頸細(xì)胞學(xué)Bethesda 系統(tǒng)(The Bethesda System,TBS)判斷標(biāo)準(zhǔn)中所有結(jié)果分類。按照CAP規(guī)定，所有結(jié)果總體上分為4類:A代表不滿意涂片；B代表涂片內(nèi)未查見(jiàn)上皮細(xì)胞病變及惡性腫瘤細(xì)胞，含萎縮性改變、修復(fù)性改變和查見(jiàn)微生物；C代表低度鱗狀上皮細(xì)胞病變；D代表高度鱗狀上皮細(xì)胞病變，含高度及以上鱗狀細(xì)胞病變、原位腺癌、腺癌等。每種不同的解釋分配唯一代碼(表1)。其中，未見(jiàn)上皮細(xì)胞病變或惡性腫瘤細(xì)胞共15例，占23.1%，其次是低度鱗狀上皮細(xì)胞病變和高度鱗狀上皮細(xì)胞病變，均占20.0%。2.22007—2013年參加?jì)D科細(xì)胞學(xué)熟練測(cè)試程序試驗(yàn)室或個(gè)人的閱片結(jié)果與參考結(jié)果吻合率結(jié)果詳見(jiàn)表2。

按照CAP對(duì)參考解釋的總分類，若個(gè)人或試驗(yàn)室結(jié)果與參考結(jié)果同屬于一個(gè)類別，則屬于基本吻合，反之，不在同一個(gè)類別，則視為結(jié)果不吻合。其中，B類別中查見(jiàn)酵母樣菌吻合率達(dá)100.00%，未見(jiàn)上皮細(xì)胞病變或惡性腫瘤細(xì)胞基本吻合率達(dá)100.00%，吻合率最高。而高度鱗狀上皮細(xì)胞病變和低度鱗狀上皮細(xì)胞病變個(gè)人結(jié)果吻合率分別為75.94%和85.78%，試驗(yàn)室結(jié)果吻合率分別為75.16%和87.67%。高度鱗狀上皮細(xì)胞病變涂片中個(gè)人和試驗(yàn)室閱片結(jié)果為低度鱗狀上皮細(xì)胞病變率分別為21.05%和19.87%，修復(fù)性改變的細(xì)胞涂片中個(gè)人和試驗(yàn)室閱片結(jié)果為高度鱗狀上皮細(xì)胞病變分別占12.20%和6.25%。可見(jiàn)，高度鱗狀上皮細(xì)胞病變?cè)陂喥瑫r(shí)需與低度鱗狀上皮細(xì)胞病變相鑒別，修復(fù)性改變?cè)陂喥瑫r(shí)需與高度鱗狀上皮細(xì)胞病變進(jìn)行鑒別診斷。

表2　2007—2013年婦科細(xì)胞學(xué)熟練測(cè)試程序參考結(jié)果與參加的個(gè)人和試驗(yàn)室結(jié)果吻合率

2.32007—2013年我室參加?jì)D科細(xì)胞學(xué)熟練測(cè)試程序情況結(jié)果詳見(jiàn)表3。

3　討　　論

宮頸脫落細(xì)胞學(xué)巴氏涂片是一項(xiàng)篩查試驗(yàn)，其結(jié)果具備一定的假陰性[1]，同時(shí)，傳統(tǒng)巴氏涂片側(cè)重于手工操作，由于顯微鏡檢的特點(diǎn)，對(duì)細(xì)胞學(xué)篩查人員，如細(xì)胞學(xué)技師和病理學(xué)醫(yī)師的培訓(xùn)是一項(xiàng)艱苦的工作[2]。為了提高我室細(xì)胞學(xué)篩查人員的閱片水平，更好地為臨床服務(wù)，我室于2007年開(kāi)始參加CAP能力驗(yàn)證計(jì)劃中的繼續(xù)教育部分。

從2007—2013年我室所閱細(xì)胞學(xué)涂片可見(jiàn)，涂片范圍廣泛，基本涵蓋2001版TBS所有分類。其中：未見(jiàn)上皮細(xì)胞病變或惡性腫瘤細(xì)胞涂片最多，其次是低度鱗狀上皮細(xì)胞病變和高度鱗狀上皮細(xì)胞病變。由結(jié)果可見(jiàn)，后兩類病變需要加強(qiáng)鑒別。此外，不滿意涂片、修復(fù)性改變和萎縮性陰道炎的涂片中均有一定數(shù)量被判為高度鱗狀上皮細(xì)胞病變，因此，對(duì)于高度鱗狀上皮細(xì)胞病變的判別是工作的重點(diǎn)。

我室所閱高度鱗狀上皮細(xì)胞病變的涂片總數(shù)為13張，以表3中試驗(yàn)室吻合率為準(zhǔn)，其中結(jié)果完全吻合為9張，基本吻合為1張，不吻合為3張。此3張涂片患者均為行常規(guī)檢查。基本吻合的判斷結(jié)果為高度鱗狀上皮細(xì)胞病變和(或)癌，不吻合的判斷結(jié)果均為低度鱗狀上皮細(xì)胞病變。從低度鱗狀上皮細(xì)胞病變到高度鱗狀上皮細(xì)胞病變是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，對(duì)于不典型病例，在形態(tài)學(xué)上很難鑒別。根據(jù)對(duì)涂片的復(fù)檢，此3張涂片在細(xì)胞形態(tài)學(xué)上不典型，涂片中有較多低度鱗狀上皮病變的細(xì)胞，若細(xì)胞學(xué)閱片人員不夠仔細(xì)，或者在認(rèn)為細(xì)胞形態(tài)變化不典型的情況下則會(huì)被輕判為低度鱗狀上皮細(xì)胞病變。因此，在以后的工作中，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)高度鱗狀上皮細(xì)胞病變的識(shí)別。同樣，參考結(jié)果為低度鱗狀上皮細(xì)胞病變的涂片共13張，其中完全吻合的共12例，有1例不吻合，該例因被判斷為高度鱗狀上皮細(xì)胞病變而不吻合，此例為老年患者，因絕經(jīng)后出血而進(jìn)行常規(guī)細(xì)胞學(xué)涂片檢查。老年患者涂片一般以中、底層細(xì)胞為主，此類細(xì)胞發(fā)生病變時(shí)較難區(qū)分病變級(jí)別。

表3　2007—2013年我室參加?jì)D科細(xì)胞學(xué)熟練測(cè)試程序情況

修復(fù)性細(xì)胞改變是細(xì)胞學(xué)涂片中較為常見(jiàn)的一種情況，屬于未見(jiàn)上皮細(xì)胞病變或惡性腫瘤細(xì)胞的一種，最常見(jiàn)于重度宮頸炎的患者，也可見(jiàn)于近期行宮頸活檢、放療或子宮全切術(shù)后的患者。自2007—2013年，僅有2張修復(fù)性改變的涂片，參與閱片的個(gè)人數(shù)和試驗(yàn)室數(shù)均為41個(gè)，吻合率分別為85.37%和89.29%，其中判斷為高度鱗狀上皮細(xì)胞病變的個(gè)人和試驗(yàn)室分別占12.20%和6.25%。而我室有1張?jiān)撈袛酁榈投洒[狀上皮細(xì)胞病變，此患者有異常的細(xì)胞學(xué)結(jié)果史。完善的臨床信息對(duì)于細(xì)胞學(xué)閱片人員必不可少，尤其是患者既往的相關(guān)檢查史及用藥史非常重要，但也不能過(guò)度依賴病史，一定以顯微鏡檢為準(zhǔn)繩，輔以臨床信息而做出最終判斷。細(xì)胞學(xué)篩查試驗(yàn)具備一定的假陰性，可能與細(xì)胞學(xué)篩查人員在閱片時(shí)極易受以往異常細(xì)胞學(xué)結(jié)果的影響而做出傾向于異常的判斷有關(guān)。針對(duì)這種情況，應(yīng)當(dāng)完善細(xì)胞學(xué)室內(nèi)質(zhì)控程序，加強(qiáng)對(duì)細(xì)胞學(xué)篩查人員的能力培訓(xùn)。

不滿意涂片的判讀也是細(xì)胞學(xué)篩查的重點(diǎn)之一，有文獻(xiàn)表明[3]，在后來(lái)的隨訪中16%不滿意涂片的患者最終診斷為上皮內(nèi)病變。不滿意涂片多為細(xì)胞量達(dá)不到一定的標(biāo)準(zhǔn)，或者背景物質(zhì)，如炎細(xì)胞、紅細(xì)胞等覆蓋細(xì)胞超過(guò)75%時(shí)，這些背景物質(zhì)與宮頸病變可能相關(guān)[3-4]。2007—2013年，參與婦科細(xì)胞學(xué)熟練測(cè)試程序中個(gè)人和試驗(yàn)室對(duì)不滿意涂片閱片吻合率分別為84.21%和84.62%。將不滿意涂片判斷為高度鱗狀上皮細(xì)胞病變及以上的個(gè)人和試驗(yàn)室分別占10.53%和13.46%。另對(duì)1張高度鱗狀上皮細(xì)胞病變和(或)癌的涂片的閱片結(jié)果顯示，個(gè)人和試驗(yàn)室結(jié)果吻合率分別為81.82%和15.38%，而將該片判斷為不滿意涂片的個(gè)人和試驗(yàn)室分別占18.18%和15.38%，我室對(duì)該片的判讀結(jié)果是不吻合。可見(jiàn)，加強(qiáng)對(duì)不滿意涂片的篩查和隨訪也是細(xì)胞學(xué)檢測(cè)中一個(gè)很重要的環(huán)節(jié)。

我室通過(guò)分析總結(jié)每次能力驗(yàn)證計(jì)劃的結(jié)果，針對(duì)不吻合的情況加強(qiáng)培訓(xùn)并進(jìn)行考核，同時(shí)將能力驗(yàn)證計(jì)劃個(gè)人結(jié)果評(píng)價(jià)體現(xiàn)在日常個(gè)人能力評(píng)價(jià)中(如

個(gè)人工作量評(píng)估)，切實(shí)提高了我室細(xì)胞學(xué)篩查人員能力，并形成了一套行之有效的細(xì)胞學(xué)質(zhì)量控制體系。

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Improving Quality of Gynecologic Cytopathology Testing by Participating CAP Proficiency Testing

YUE Xin’ai， HU Zhengqiang， CHEN Ping， TANG Yuanting， WU Xiuli， PENG Ying， YU Jie

(Department of Laboratory Medicine，West China Second University Hospital，Sichuan University，Chengdu， Sichuan 610041，China)

Objective:To evaluate diagnostic ability of gynecologic cytopathology in our laboratory by participating in continuous education project of the College of American Pathologists (CAP) gynecologic cytology proficiency testing program; to improve the detective quality of gynecologic cytopathology according to CAP requirement. Methods: The traditional smear samples of gynecologic cytopathology

from CAP process were examined by routine smear method. The results were respectively reported to CAP within 5 working days and 10 working days according to CAP requirement. The feedback results from CAP were analyzed timely. Results: A total of 65 smears in the 13 CAP proficiency tests were screened. The results of 6 smears did not match with the diagnosis of CAP; HSIL in 3 smears was considered as LSIL; LSIL in a smear was considered as HSIL; cytothesis change in a smear was considered as LSIL; HSIL/cancer in a smear was considered as unsatisfactory smear. Conclusion: Participating in CAP gynecologic cytology proficiency testing program enables a laboratory to standardize detection procedure and improve the evaluation of individual performance. Therefore， it will improve the quality of gynecologic cytology detection.

College of American Pathologists; gynecologic cytology proficiency testing program; Pap smear

2015-10-14)

胡正強(qiáng)，hufly747@163.com

R711；R36

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.04.006