改良中心靜脈穿刺術對穿刺置管并發癥的影響

秦志均，楊　梅，楊　毅

(雅安市中醫醫院麻醉科，四川 雅安　625000)

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改良中心靜脈穿刺術對穿刺置管并發癥的影響

秦志均，楊梅，楊毅

(雅安市中醫醫院麻醉科，四川 雅安625000)

目的：探討改良中心靜脈穿刺置管預防置管后穿刺點滲血、導管意外脫落或移位的有效性和可行性。方法：選擇擬行中心靜脈穿刺置管的患者160例，隨機分為改良組(G組)、常規組(C組)，每組各80例。G組置入導引鋼絲后不使用擴張子，直接沿鋼絲放置中心靜脈導管(central venous catheter， CVC)，置管成功后“五點法”縫合固定CVC；C組使用擴張子擴皮后再置入CVC，置管成功后“三點法”縫合固定CVC。比較2組穿刺點出血、導管意外脫落或移位發生率。結果：G組59例、C組61例納入統計學分析，滲血發生率和持續時間G組顯著低于C組(P<0.01、P<0.05)，皮下出血和(或)血腫、導管意外脫落發生率無顯著性差異(P>0.05)，G組導管移位發生率顯著低于C組(P<0.01)。結論：不采用擴張子直接置入CVC和“五點法”縫合固定CVC可有效預防CVC置入后穿刺點滲血、導管意外脫落或移位。

改良；中心靜脈穿刺；并發癥

優先數字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160701.1059.010.html

中心靜脈導管(central venous catheter， CVC)作為血流動力學監測途徑，液體和血管活性藥物等載入通道，腎臟替代、體外膜肺氧合等治療的必經通路在麻醉手術和危重患者應用極為廣泛[1-3]。臨床醫師通常對穿刺導致的血氣胸、局部血腫、誤入動脈以及留置管道期間血栓形成、導管相關感染等并發癥高度重視并積極預防[4-5]。然而，對于穿刺點滲血、導管意外脫落或移位等現象關注度相對較低且認識不足，甚至認為穿刺點滲血屬于正常現象，予常規消毒換藥即可[6]；意外導管脫落或移位常歸因于“護理不當”、“病人煩躁”或“束縛不夠”。本研究旨在改良中心靜脈穿刺置管過程中的細節，從穿刺置管環節最大限度降低穿刺點滲血和導管意外脫落或移位的發生，并探討其有效性和可行性。

1　資料與方法

1.1一般資料經我院倫理委員會批準，所有患者或其法定授權人均簽署相關知情同意書。納入標準：2014年1月至2015年6月入住我院行中心靜脈置管的患者。排除標準：存在穿刺部位感染、血栓等穿刺禁忌證以及凝血功能異常、躁動或不配合的患者。退出標準：穿刺或置管次數≥2次，穿刺針誤入動脈，穿刺失敗，改良組經擴皮和(或)切皮后、常規組經切皮后置入導管，穿刺后24 h內因死亡等原因離院。共納入160例患者，其中：男69例，女91例；平均年齡57.7±18.5歲；脊柱手術27例，消化道腫瘤手術27例，膿毒癥22例，中毒17例，外傷16例，腦血管意外15例，心力衰竭8例，消化道出血8例，其他20例。采用計算機隨機數字生成法將患者分為常規組(C組)和改良組(G組)，每組各80例。

1.2研究方法所有患者均選擇駝人醫療器械有限公司的單腔中心靜脈穿刺置管包行穿刺置管。靜脈通路首選右側頸內靜脈，不能完全平臥者選擇右側股靜脈，穿刺置管術由同一位高年資主治醫師實施。頸內靜脈穿刺置管(前側徑路法)和股靜脈穿刺置管均按標準方法和流程實施[7]。G組在置入導引鋼絲后不采用擴張子擴張，直接沿導引鋼絲置入CVC，置管成功后采用“五點法”縫合固定CVC；C組置入導引鋼絲并用擴張子擴皮后再沿導引鋼絲置入CVC，置管成功后采用“三點法”縫合固定CVC。縫合完畢后干凈紗布拭凈血跡和消毒液，一次性透明薄膜敷貼覆蓋，置管后每日采用透明薄膜敷貼換藥1次，若有血跡和分泌物則隨時更換。

1.3觀察指標

1.3.1一般資料年齡、性別、血管通路、留置導管時間、凝血酶原時間(PT)、穿刺前激活的部分凝血活酶時間(APTT)、國際標準化比值(INR)。

1.3.2并發癥指標穿刺局部滲血發生率、持續時間，局部皮下出血和(或)血腫發生率，意外脫管發生率，導管移位發生率。

1.4統計學分析采用SPSS11.9軟件進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2　結　　果

本研究共納入160例患者，G組因穿刺或置管次數≥2次12例，穿刺針誤入動脈3例，穿刺失敗1例，擴皮和(或)切皮后置管2例，入院24 h內離院3例，共21例退出研究，59例納入統計學分析。C組因穿刺或置管次數≥2次13例，穿刺誤入動脈1例，入院24 h內離院5例，共19例退出研究，61例納入統計學分析。

2.12組一般資料比較結果詳見表1。

表1　2組一般資料比較

2組一般資料無顯著性差異(P>0.05)。

2.22組并發癥比較結果詳見表2。

表2　2組并發癥比較

注：1)與C組比較P<0.05；2)與C組比較P<0.01

G組局部無滲血發生，滲血發生率和滲血持續時間與C組比較有顯著性差異(P<0.01、P<0.05)；2組均無局部血腫發生，皮下出血發生率、導管意外脫落發生率無顯著性差異(P>0.05)；導管移位發生率G組顯著低于C組(P<0.01)。

3　討　　論

CVC置入后穿刺點滲血和意外導管脫落或移位是常見并發癥，盡管有學者認為穿刺置管后24～72 h局部少量滲血屬于正常現象，且穿刺點滲血多與患者凝血異常有關[8，6]，意外導管脫落或移位被較多臨床工作者視為“護理不良事件”。然而，穿刺點滲血和意外導管脫落或移位導致的頻繁換藥、潛在感染甚至再次穿刺等不僅增加醫務人員工作量，并且加重患者經濟負擔，對遠期預后造成諸多不良影響。該研究通過改良穿刺置管環節的兩個細節預防上述并發癥，一方面置入導引鋼絲后不采用擴張子而直接置入CVC以減少從皮膚到血管壁的創傷口徑，另一方面在常規“三點法”固定的基礎上增加兩點橫向固定以對抗CVC留置期間的外向牽引力。通過上述改良，G組穿刺點滲血被完全避免；而C組中7例出現不同程度穿刺點滲血，滲血持續時間為0.30±0.88 d，2組穿刺點滲血及持續時間比較有顯著性差異。G組無導管脫落發生，C組出現2例導管脫落，盡管2組導管脫落無顯著性差異(P>0.05 )，但G組導管移位發生率顯著降低(P<0.05)，筆者認為隨著樣本量的增加，2組導管脫落率可能呈現顯著差異。上述結果顯示改良法可有效預防穿刺點滲血和意外導管脫落或移位，但在研究中發現不采用擴張子置管仍然有一定的失敗率，G組納入的80例患者有2例經擴皮和(或)切皮后置管而退出研究，對于穿刺部位皮膚松弛者在置入CVC時須采用左手繃緊穿刺點周圍皮膚方能成功。此外，由于鎖骨下靜脈的特殊解剖，該法并不適用于鎖骨下靜脈穿刺。可見若采用正確的穿刺方法并選擇適當的血管通路，改良法在實際操作中是可行的。

對于防治CVC穿刺點滲血、意外導管脫落或移位的方法目前國內研究較多，如采用特殊材料對穿刺點行壓迫止血、局部加壓包扎、立止血紗布局部濕敷等預防置入CVC的局部滲血[9]，改良固定材料和方法等預防CVC的脫落和移位[10]。上述研究將并發癥預防的環節放在穿刺置管后，多為護理環節的防控。本研究從穿刺者的角度對穿刺點滲血、意外導管脫落或移位進行預防，證明是可行且有效的，在實際臨床工作中若能將防控措施起始于穿刺、貫穿于術后護理，將最大限度降低穿刺點滲血和意外導管脫落或移位的發生率和嚴重程度。

但本研究選擇的對象排除了凝血功能異常、躁動或不配合的患者。對于重癥患者，凝血功能紊亂、譫妄、躁動等可能加重CVC置入后出血和增加脫管的發生率，此類患者通常更需要建立CVC通路，該改良法是否可以預防上述患者的穿刺點滲血、意外導管脫落或移位，尚需進一步研究。

綜上所述，不采用擴張子直接置入CVC和“五點法”縫合固定CVC可有效預防置管后穿刺點滲血、意外導管脫落或移位，且在臨床工作中切實可行，值得推廣。

[1]陳航燕，肇義娜，程云清，等.中心靜脈導管在冠脈旁路移植術后病人的安全管理[J].國際醫藥衛生導報，2012，18(13)：1956-1958.

[2]田詩政，王鵬，張賽圣，等.中心靜脈導管置入與中心靜脈壓監測在危重燒傷早期補液治療中的應用[J].中國急救醫學，2009，29(11)：1020-1022.

[3]戚素霞，李玉樂，周瑛，等.中心靜脈導管護理的研究進展[J].中華現代護理雜志，2010，16(34)：4209-4211.

[4]劉波，歐陽一辛，史忠，等.338例頸內中心靜脈穿刺置管術并發癥臨床分析[J].重慶醫學，2009，38(20)：2540-2541， 2543.

[5]張偉，張宏，蘇萌萌.ICU患者中心靜脈導管相關性感染的危險因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2014(12)：2957-2959.

[6]申葉林，李亞潔，昌艷軍，等.重癥監護室患兒中心靜脈導管穿刺口滲血的影響因素分析[J].護理學報，2014(19)：19-22.

[7]邱海波，楊毅.重癥醫學:規范·流程·實踐[M].北京：人民衛生出版社，2011：113.

[8]韋鋒;石曉峰;梁灼源.中心靜脈留置血液透析導管穿刺口滲血的原因分析及對策[J].右江醫學，2006，34(3)：273-274.

[9]王兆霞，方曙靜，羅婷，等.不同材料對經外周中心靜脈置管穿刺點壓迫止血的效果[J].上海護理，2014，14(5)：36-38.

[10]李燕，袁玲.三種透明敷料固定中心靜脈導管的效果比較[J].護理學雜志，2010，25(12)：52-53.

Effect of Improved Central Venous Catheterization on Preventing Complications after Catheterization

QIN Zhijun， YANG Mei， YANG Yi

(Department of Anesthesiology，Ya'an Hospital of Traditional Chinese Medicine， Ya’an, Sichuan 625000，China)

Objective:To investigate the effectiveness and feasibility of improved central venous catheterization on preventing puncture site bleeding， catheter shedding and shift after catheterization. Methods: 160 patients undergoing central venous catheterization were randomly allocated to group G and group C， 80 cases in each. Central venous catheter (CVC) was inserted after dilator application in group C and without dilator application in group G. CVC was sutured by “five-point method” in group G and “three-point method” in group C. The incidences of puncture site bleeding and catheter shedding and shift were compared between the two groups. Results: 59 patients in group G and 61 in group C were enrolled in the statistical analysis. The incidence and duration of bleeding in group G were significantly lower than those in group C(P<0.01，P<0.05)；the incidences of subcutaneous hemorrhage/hematoma and catheter shedding had no significant differences between the two groups (P>0.05); Catheter displacement rate in group G was significantly lower than that in group C (P<0.01). Conclusion: Central venous catheterization using “five-point method” without dilator application can effectively prevent puncture site bleeding and catheter shedding and shift after catheterization.

improvement; central venous catheterization; complication

2015-09-16)

秦志均，qin18716111836@126.com

R472.9

B

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.04.023