顱盆環(huán)牽引-脊柱后路矯形術治療頸胸段脊柱側凸15例觀察

胡正軍，梁益建，汪　飛，趙　登

(成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都　610031)

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顱盆環(huán)牽引-脊柱后路矯形術治療頸胸段脊柱側凸15例觀察

胡正軍，梁益建，汪飛，趙登

(成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都610031)

目的：評價顱盆環(huán)牽引-脊柱后路矯形術治療頸胸段脊柱側凸畸形的療效。方法：15例頸胸段脊柱側凸患者，入院后均行顱盆環(huán)牽引，經(jīng)牽引脊柱側凸部分改善后二期行脊柱后路截骨矯形植骨融合椎弓根螺釘內固定術。手術前后分別測量患者頸胸段脊柱側彎Cobb角、身高及頂椎偏移距離，對比治療前后的效果。結果：15例患者均行顱盆環(huán)牽引術，術后持續(xù)牽引，二期行脊柱后路矯形植骨融合椎弓根螺釘內固定術，患者脊柱側凸Cobb角由手術前的平均(85.9±10.4)矯正至平均(25.2±10.3)，矯正率73.3%；身高由牽引前平均135.7±15.4 cm增高至平均146.7±10.4 cm，頂椎偏移距離由術前的平均10.7±3.4 cm顯著降低至平均3.7±1.4 cm(P<0.05)；患者脊柱冠狀面失平衡明顯改善；身體外觀、行走姿勢及心肺功能均明顯改善，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。所有患者平均隨訪時間2.6年(1.5～4.0年)，無內固定物斷裂失效，無明顯矯正角度丟失。結論：通過顱盆環(huán)牽引-脊柱后路矯形術可以有效治療頸胸段脊柱側凸畸形，糾正患者冠狀面失平衡，改善患者外觀。其中顱盆環(huán)牽引術通過逐步調整牽引高度來減小脊柱側凸畸形的程度，降低了二期行脊柱后路截骨矯形手術難度及風險，是一種安全有效的治療方法。

頸胸段脊柱側凸；顱盆環(huán)牽引；截骨矯形

優(yōu)先數(shù)字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160506.1330.002.html

脊柱側凸是指脊柱的一個或多個節(jié)段在冠狀面上偏離身體中線向側方彎曲，部分患者合并脊柱后凸，其中頸胸段脊柱側凸臨床少見，因其解剖位置特殊，手術矯形風險大[1-2]。筆者采用顱盆環(huán)牽引技術經(jīng)緩慢牽引減小脊柱側凸角度，再行后路矯形手術，以探討其臨床治療效果。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院2013年5月至2014年2月所收治頸胸段脊柱側凸患者，共15例，其中：男9例，女6例；發(fā)病年齡1～16歲，平均8歲；就診時年齡14～26歲，平均19歲；特發(fā)性脊柱側彎3例，先天性脊柱側凸12例；所有患者術前均行全脊柱X線正側位片、CT三維重建及全脊柱MRI檢查；合并脊髓病變6例，其中脊髓縱裂2例，脊髓空洞4例；合并Chairi Ⅰ型畸形1例。

1.2治療過程

1.2.1顱盆環(huán)牽引裝置的安裝手術在全麻下進行，取側臥位植入骨盆針，常規(guī)消毒鋪巾，以髂前上棘上方3～5 cm為進針點，髂后上棘定點為出針點，打入直徑4.0 mm、長40 cm特制骨盆針，判斷骨盆針的牢固性；翻轉體位使用同樣方法置入另一根骨盆針。骨盆針安置完后將患者改為平臥位，在雙側耳輪上方1.0 cm處各擰入3枚顱骨釘，在雙側眉弓處各擰入2枚顱骨釘，一共10枚顱骨釘固定頭環(huán)，顱骨釘?shù)募舛嗽陲B骨內外板之間，不突破內板，避免顱內出血。術后使用3塊軟墊保證患者能夠平臥休息，術后觀察患者有無顱內出血、顱內高壓等臨床癥狀，待患者適應后在病房安裝盆環(huán)和支撐桿，將盆環(huán)固定在骨盆針上，同時在身體前面和后面各安裝2根支撐桿，支撐桿固定于頭環(huán)和盆環(huán)上，安裝支撐桿需保持力線方向一致。

1.2.2牽引過程通過向上旋轉螺母增加牽引高度，每周升高5 mm，其中無脊髓畸形的患者一次完成，合并脊髓畸形分2次完成。牽引過程中密切觀察神經(jīng)功能，一旦出現(xiàn)脊髓神經(jīng)牽拉癥狀，降低支撐桿高度5～10 mm，同時指導患者進行康復訓練，應用甲鈷胺、維生素B12等藥物營養(yǎng)神經(jīng)治療。在牽引過程中，患者加強體能鍛煉和呼吸功能鍛煉，定期隨訪全脊柱正側位X線片，了解脊柱側凸或后凸Cobb角的改變。如果牽引滿意或者繼續(xù)牽引困難，即停止牽引行脊柱后路矯形手術。

1.2.3脊柱后路矯形手術手術均采用俯臥位，全麻下完成。取脊柱后正中縱切口，逐層顯露棘突、椎板、關節(jié)突、橫突及部分肋骨近端。術中C形臂X線機輔助下，按術前計劃在相應節(jié)段植入長短粗細適宜的椎弓根螺釘，共6～7組，一側置連接棒臨時固定；使用圓柄剝離器松解肋椎關節(jié)及肋橫突關節(jié)。隨后通過小關節(jié)、椎板重疊處截骨，截骨寬度與患者側凸程度及脊柱柔韌性相關，截骨完成后雙側置連接棒，通過凹側撐開、凸側加壓的方式矯正脊柱側凸畸形。針對剃刀背畸形，在近脊柱側切除部分肋骨，雙側斷端重疊并使用肌腱縫合線固定。固定節(jié)段使用自體骨植骨融合。其中部分患者未進行脊柱后方松解及椎板截骨。為保證手術的安全性，術中均采用喚醒試驗及脊髓誘發(fā)電位檢測。

1.3術后處理術后72 h內拔除血漿引流管。合并脊髓畸形的患者術后維持牽引狀態(tài)，降低牽引高度，待頸椎后方軟組織張力大致正常后拆除顱盆環(huán)裝置，拆除顱盆環(huán)后臥床至術后4～8周佩戴胸背支具下床活動。具體臥床時間視脊柱后路手術截骨方式而定。術后半年內佩戴支具。術后定期隨訪，每3個月至少復查X線片1次，平均隨訪時間2.6年(1.5～4.0年)。

1.4評價方法根據(jù)患者全脊柱X線片正位像，測量治療前后脊柱側凸Cobb角及頂椎偏移距離，站立位測量患者術前、術后身高。比較治療前后脊柱側凸Cobb角、頂椎偏移距離、身高。

1.5統(tǒng)計學分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，采用配對t檢驗。

2　結　　果

15例頸胸段脊柱側凸患者經(jīng)顱盆環(huán)牽引-脊柱后路手術治療前后測量結果見表1。

表1　術前術后各項目測量比較

注：1)與術前比較P<0.05

由表1可見，術后脊柱側凸Cobb角明顯小于術前(P<0.05)；術后身高明顯增高(P<0.05)；頂椎偏移距離較術前明顯降低(P<0.05)。

牽引過程中出現(xiàn)單側臂叢神經(jīng)麻痹1例，經(jīng)降低牽引高度、功能鍛煉和營養(yǎng)神經(jīng)治療后癥狀消失。脊柱后路手術后出現(xiàn)單側臂叢神經(jīng)麻痹1例，經(jīng)功能鍛煉、營養(yǎng)神經(jīng)治療后感覺運動恢復正常；治療后患者身體外觀明顯改善，剃刀背畸形消失，雙肩基本等高，肺功能較入院時明顯改善。隨訪期間無內固定失效及角度丟失病例。

3　討　　論

3.1顱盆環(huán)牽引治療脊柱側凸的生物力學基礎脊柱側凸治療的生物力學原則是盡力使脊柱恢復正常形態(tài)和結構，糾正冠狀面失平衡。脊柱側凸患者凹側攣縮軟組織與彎曲的脊柱形成“弓弦關系”[3]。要糾正彎曲的脊柱需減小凹側攣縮軟組織的收縮力。顱盆環(huán)牽引作用于頭顱與骨盆之間，使脊柱凹側攣縮軟組織得到松解，使各脊椎間的韌帶、小關節(jié)松動，消除這種“弓弦關系”，糾正脊柱側凸，符合生物力學原則。

3.2顱盆環(huán)牽引的適應證及終止牽引時機田慧中等[1]認為顱盆環(huán)牽引可廣泛應用于除合并有脊髓縱裂、脊髓空洞、脊髓栓系外的多種脊柱側凸畸形患者，頸胸段重度先天性脊柱側凸合并多節(jié)段脊髓縱裂是顱盆環(huán)牽引的絕對禁忌證。筆者認為，頸胸段重度脊柱側凸合并脊髓畸形無法行一次性截骨矯形手術，通過顱盆環(huán)牽引待脊柱側凸改善后再行脊柱后路手術為其唯一治療途徑；牽引過程中脊髓神經(jīng)損傷以臂叢神經(jīng)麻痹多見，其預后通常與過度牽拉持續(xù)的時間相關，及早發(fā)現(xiàn)、積極治療多能避免遺留肢體功能活動障礙。本組病例中2例合并脊髓縱裂，4例合并脊髓空洞，牽引過程有1例出現(xiàn)右側臂叢神經(jīng)麻痹，經(jīng)降低牽引高度、功能鍛煉、甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)治療后恢復。顱盆環(huán)牽引的最終目的是為二期行脊柱后路矯形手術做準備，本組患者牽引時間135～270 d，平均166 d。通過牽引最大程度減小脊柱側凸，出現(xiàn)以下情況時應考慮終止牽引實施脊柱后路手術：(1)脊柱側凸明顯改善，脊柱后路手術相對簡單容易；(2)牽引過程中反復出現(xiàn)過牽癥狀；(3)X線片提示側凸脊柱以外節(jié)段的間隙異常增寬，無法繼續(xù)牽引。

3.3顱盆環(huán)牽引在頸胸段脊柱側凸矯正中的優(yōu)勢顱盆環(huán)牽引作用力持續(xù)、穩(wěn)定，牽引力通過顱骨和髂骨直接作用于脊柱。在牽引過程中，患者可進行呼吸功能鍛煉和體能鍛煉。在慢性牽引過程中，脊柱及周圍重要組織均能產(chǎn)生較好的耐受性，避免一次性矯正角度過大導致神經(jīng)血管損傷。頸胸段脊柱側凸患者均合并胸廓畸形，凹側塌陷、凸側呈剃刀背畸形，胸腔容積變小，脊柱側凸，心肺受壓，呼吸道阻力增加，患者多合并混合型呼吸功能受損。隨著脊柱側凸程度的減輕，胸廓容積增加，心肺受壓減輕，使患者呼吸功能得到一定程度的改善。本組15例患者經(jīng)牽引治療后患者肺功能得到明顯改善，運動耐量顯著升高。2014年Schwab等[4]將脊柱截骨分為6級，通過截骨的范圍來評價手術難度及風險。胸5椎及以上節(jié)段的3級截骨少有報道[5]。本組患者通過顱盆環(huán)牽引減小了脊柱側凸角度，改變了二期脊柱后路手術截骨方式。其中3例患者術前牽引滿意，術中直接行脊柱后路植骨融合內固定術，2例患者僅行肋椎關節(jié)、肋橫突關節(jié)松解，術中通過凹側撐開-凸側加壓即獲得滿意的矯正效果，其余病例行1～3節(jié)段椎板截骨，無3級及以上截骨病例。

3.4脊髓神經(jīng)損傷的預防牽引過程中，隨著脊柱側凸的改變，脊髓神經(jīng)受到牽拉的程度逐漸加重，當超過脊髓神經(jīng)所能承受的臨界值后即可出現(xiàn)相應臨床癥狀。因此減緩牽引速度可最大程度提高脊髓神經(jīng)的耐受性，更準確地推測脊髓神經(jīng)受牽拉程度，從而避免出現(xiàn)嚴重的脊髓神經(jīng)損傷。本組病例每周牽引高度為5 mm，其中無脊髓畸形的患者1次完成，合并脊髓畸形的患者分2次完成。脊髓神經(jīng)損傷是脊柱后路矯形手術的嚴重并發(fā)癥之一，臨床報道發(fā)生率不一，輕重程度不一[6]。脊柱側凸角度大、手術操作復雜、合并脊髓畸形是脊髓神經(jīng)損傷高危因素[7-9]。筆者認為術中行肋椎關節(jié)、肋橫突關節(jié)松解可以改變脊柱柔韌性，有助于脊柱側凸矯正；術中使用連接器，使脊柱側凸首尾段椎弓根螺釘各自形成一個整體，可有效避免矯形過程中椎弓根螺釘切割椎弓根誤入椎管導致的脊髓神經(jīng)損傷；手術矯形過程中盡可能使用加壓的方式避免過度撐開導致的脊髓神經(jīng)損傷；合并脊髓畸形的患者脊柱后路手術矯正盡量在20°以內。

綜上所述，通過顱盆環(huán)牽引-脊柱后路矯形術可以有效治療頸胸段脊柱側凸畸形，糾正患者冠狀面失平衡，改善患者外觀；其中顱盆環(huán)牽引術通過逐步調整牽引高度可減小脊柱側凸畸形的程度，降低二期行脊柱后路截骨矯形手術難度及風險，是一種安全有效的治療方法。

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Spinal Osteotomy and Gradual Halo-Pelvic Traction in Treatment of 15 Patients with Cervicothoracic Scoliosis

HU Zhengjun，LIANG Yijian，WANG Fei，ZHAO Deng

(Chengdu Third People's Hospital， Chengdu， Sichuan 610031，China)

Objective:To evaluate the clinical results of correction of cervicothoracic scoliosis by spinal osteotomy plus gradual halo-pelvic traction. Methods: 15 patients with serious cervicothoracic scoliosis who underwent surgical treatment were studied.Depended on patients’ conditions， gradual halo-pelvic traction were performed and maintained in a period of time，and then posterior spinal osteotomy and pedicle screw fixation were performed to achieve final correction.Both preoperative and postoperative Cobb’s angle，height，and apical vertebral translation were recorded. Results: The average Cobb’s angle was corrected to (25.2±10.3)° from (85.9±10.4)°.A mean correction rate of 73.3% was achieved.The mean height was 146.7±10.4 cm after treatment, higher than 135.7±15.4 cm before treatment.The average apical vertebral offset distance were improved from 10.7±3.4 cm to 3.7±1.4 cm.Differences between preoperative and postoperative Cobb’s angle，height，and apical vertebral offset distance had statistical significance(P<0.05).Restoration of coronal alignment were significant.The appearance， walking posture，and cardiopulmonary function were improved.No serious complications occurred.Mean follow-up was 2.6 years (ranged from 1.5 to 4.0 years).The fixation and correction angle were well maintained. Conclusion: The halo-pelvic traction and spinal osteotomy provides a slow and safe correction of cervicothoracic scoliosis.It restores the spinal coronal alignment，and improves the appearance.Correcting cervicothoracic scoliosis by halo-pelvic traction before two-stage spinal osteotomy is more satisfied and safe because the traction can relax the stiffness and stretch the spine.

cervicothoracic scoliosis;halo-pelvic traction;osteotomy

2015-11-11)

梁益建，1263813129@qq.com

R682.1+3

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.04.015