危重癥患者應激程度與早期腸內營養達標率的關系

梁振杰，劉　俊，劉端繪，磨慶福，黃德旺，莫　毅，陳澤宇

(梧州市紅十字會醫院重癥醫學科，廣西 梧州　543002)

?

危重癥患者應激程度與早期腸內營養達標率的關系

梁振杰，劉俊，劉端繪，磨慶福，黃德旺，莫毅，陳澤宇

(梧州市紅十字會醫院重癥醫學科，廣西 梧州543002)

目的：探討危重癥患者不同應激程度與早期腸內營養達標率間的關系。方法：將2014年6月至2015年6月在我院重癥監護病房接受治療的60例患者分為鼻空腸管組和鼻胃管組，每組30例。分析不同應激程度危重癥患者的早期腸內營養達標情況。結果：鼻空腸管組前白蛋白水平的上升趨勢較鼻胃管組明顯，第7天起2組患者的前白蛋白比較出現顯著差異(P<0.05)，但白蛋白和轉鐵蛋白水平無顯著變化(P>0.05)。鼻空腸管組不同應激程度患者早期腸內營養的達標率均顯著高于鼻胃管組(P<0.05)，且2組應激程度與達標率呈負相關(r=-0.645、-0.583，P<0.05)。患者不同應激程度與APACHEⅡ評分呈正相關(r=0.324，P<0.05)，但與住院時間和機械通氣時間無顯著相關性(P>0.05)。結論：危重癥患者的應激程度越高，其早期腸內營養耐受程度越低，營養達標率越低。

危重癥患者；應激程度；早期腸內營養；達標率

優先數字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160628.1944.012.html

臨床數據統計顯示，危重癥患者普遍存在營養不良，這可能與其機體受刺激因素影響后發生應激反應使代謝改變有關，也可能與其能量的供給不足從而引起營養狀況迅速惡化有關[1]。危重癥患者營養不良的嚴重程度不僅與綜合治療效果直接相關，同時也會對疾病的轉歸產生較大的影響。因此，目前在危重癥患者救治中，營養治療已成為不可或缺的組成部分，加強其臨床研究已成為十分重要的課題。大量的臨床實踐證明，與腸外營養支持相比，腸內營養(enteral nutrition，EN)支持能更有效地改善危重癥患者的營養不良和免疫功能低下癥狀，能明顯改善腸黏膜結構和功能，降低由腸道菌群移位引發的嚴重感染的概率，降低機體多種器官發生功能障礙綜合征的危險性，預防應激性潰瘍。尤其在嚴重的應激狀態下，早期腸內營養支持對減輕危重癥患者的應激反應和分解代謝具有重要的意義，它可同時促進機體的合成代謝和功能恢復，并增強機體的免疫功能，從而加快康復，改善預后[2]。本研究旨在比較不同應激程度的危重癥患者早期腸內營養支持的差異，現將研究結果報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年6月至2015年6月入住我院重癥監護病房治療的60例危重癥患者，隨機分為鼻空腸管組和鼻胃管組，每組30例。鼻空腸管組中：男18例，女12例；年齡18～75歲，平均47.5±3.4歲；平均體質量60.5±11.3 kg；輕度應激13例，中度應激14例，重度應激3例。鼻胃管組中：男20例，女10例；年齡18～77歲，平均48.3±4.1歲；平均體質量61.7±11.6 kg；輕度應激12例，中度應激14例，重度應激4例。2組在年齡、體質量、性別等方面無顯著性差異(P<0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標準納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)入科48 h內實施腸內營養；(3)開始EN前無肺部感染；(4)至少需要EN支持1個月以上；(5)無明顯腸內營養禁忌證；(6)對本研究知情同意。排除標準：(1)腸梗阻、胃腸道缺血或活動性出血；(2)近期行胃腸道手術；(3)嚴重精神性疾病無法配合或依從性較差；(4)嚴重心腦血管、肝腎功能不全或晚期癌癥。

1.3方法2組經常規病因治療、器官功能支持治療，并在入院72 h內置入EN管，鼻空腸管組使用手法盲插后X線攝片證實，如胃動力不足可在內鏡直視下送管至十二指腸Treitz韌帶遠端；鼻胃管組使用常規方法插入胃管。2組使用相同的營養制劑，以游離氨基酸類、短肽類和整蛋白類營養為主，均使用EN泵24 h滴注。危重癥患者均先行游離氨基酸滴注，然后滴注整蛋白配方，起始營養輸入速度為20～30 mL/h，其后結合患者胃腸道耐受情況逐漸增加。使用胰島素泵將血糖控制在6.1～8.3 mmol/L范圍內，低于8.3 mmol/L時則停止胰島素泵入。施行腸內營養時，床頭抬高30°，使危重癥患者處于30°～45°半臥位，對其消化道癥狀進行嚴密觀察，定期檢查胃腸內液體，確定營養管的位置。分別于入ICU后第1天、第4天、第7天清晨空腹取外周靜脈血檢測血清前白蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白。

1.4觀察指標與診斷標準觀察應激指數(體溫、呼吸頻率、心率、末梢血糖)、APACHEⅡ評分、腸內營養指標(血清前白蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白)、住ICU時間及機械通氣時間等指標。應激指數診斷標準：輕度應激為0～4分；中度應激為5～9分；重度應激為≥10分。營養達標標準：患者3 d后腸內營養供給能量達到目標營養供給量[104.67 kJ/(kg·d)]的60%[2]。

1.5統計學方法所有數據在SPSS19.0軟件上處理，計數資料采用χ2檢驗；2組間均數的比較采用t檢驗，多組間均數的比較采用方差分析；兩變量間的相互關系應用直線相關分析。

2　結　　果

2.12組早期腸內營養指標比較結果詳見表1。

表1　2組早期腸內營養指標比較

注：1)與鼻胃管組比較P<0.05

鼻空腸管組的前白蛋白水平的上升趨勢較鼻胃管組明顯，第7天起2組的前白蛋白水平具顯著性差異(P<0.05)。2組白蛋白和轉鐵蛋白水平均無顯著性差異(P>0.05)。

2.22組不同應激程度患者早期腸內營養達標情況比較結果詳見表2。

表2　2組不同應激程度患者早期腸內營養達標情況比較

注：1)與鼻胃管組比較P<0.05

2組應激程度與腸內營養達標率均呈負相關(r=-0.645，r=-0.583，P<0.05)，且鼻空腸管組不同應激程度患者早期腸內營養的達標率均比鼻胃管組顯著升高(P<0.05)。

2.3不同應激程度早期腸內營養達標患者APACHEⅡ評分、入住ICU時間、機械通氣時間比較結果詳見表3。

表3　不同應激程度早期腸內營養達標患者APACHEⅡ評分、入住ICU時間、機械通氣時間比較

不同應激程度患者的APACHEⅡ評分均存在顯著性差異(P<0.05)；相關性分析結果顯示，隨著應激程度的增加，APACHEⅡ評分逐漸增高，兩者呈正相關(r=0.324，P<0.05)，但不同應激程度患者住院時間和機械通氣時間無顯著性差異(P>0.05)。

3　討　　論

臨床研究表明，當機體處于嚴重的病理狀態時，機體的應激狀態會被激活，而處于應激狀態下的危重癥患者會迅速出現一系列的代謝改變，其中以蛋白分解代謝大于合成代謝為主要表現，并導致腸黏膜萎縮、腸屏障功能障礙，同時會降低機體的免疫力，削弱營養狀況而發生營養不良，對患者的預后產生嚴重影響[3]。因此，對危重癥患者實施及時、有效的營養干預，具有積極而現實的意義。

研究認為，在機體的應激反應中，具有屏障功能的腸道占有重要的地位，在應激狀態下，危重癥患者的免疫狀態、內分泌狀態均與腸道功能密切相關[4]。腸道具有多種功能，如消化與吸收、黏膜屏障、分泌激素等，并在腸道特異性防御機理中發揮調節IgA水平和抗菌作用[5]。腸內營養較場外營養更符合生理需求，營養攝入后會直接刺激胃腸道分泌消化液和激素，并加快機體的血流速度，從而維持胃腸道功能，顯著提高機體的免疫力[6]。研究顯示，腸內營養可有效地保護危重癥患者的腸屏障功能和肝功能，并顯著提高免疫功能，此外也可促進蛋白質的合成，從而降低應激反應以及感染的發生率[7]。研究還發現，危重癥患者行腸外營養支持不利于提高機體抵抗細菌與病毒的免疫功能，這可能與腸外營養會減少機體內T細胞、B細胞的數量，增加Th1型細胞因子有關[8]。迄今為止，已有大量的研究證明，給予危重癥患者腸內營養支持，可明顯改善其營養代謝狀態并全面改善或保護器官和組織的功能[9]。然而，危重癥患者進行腸內營養支持的時間尚未明確，但也形成了共識，即患者腸道有功能且對腸內營養能耐受，應在48 h內進行腸內營養支持[10]。

研究認為，APACHEⅡ評分能將疾病的嚴重程度直觀地反映出來，可作為預后及對死亡風險的評估與預測指標之一[11]。APACHEⅡ評分與應激指數呈正相關，其分值越高，患者病死率也越高，預測病死率的正確率高達86%[12]。本研究顯示相似的結果，隨著應激程度的增加，APACHEⅡ評分分值明顯增加(r=0.324，P<0.05)，提示通過APACHEⅡ評分可推測患者疾病的危重程度及機體的應激程度。

研究發現，處于應激初期的危重癥患者并不能充分地利用外源性營養底物，即使給予全部所需的能量[約為104.67～125.60 kJ/(kg·d)]，也不能使其高分解代謝問題降低或者解決，同時還會加重臟器的負擔，加劇內環境的紊亂，對預后產生不良影響。本研究結果顯示，危重癥患者應激程度均與達標率呈負相關，且鼻空腸管組不同應激程度患者的達標率均高于鼻胃管組，這可能與應激程度的加重，提高了患者急性胃腸損傷的概率，導致患者胃腸道不耐受，腸內營養量增加緩慢有關。

綜上所述，通過檢測危重癥患者的應激指數，可判斷其應激程度。而應激程度越高，其早期腸內營養耐受程度越低，營養達標率越低，故其可作為危重癥患者早期腸內營養支持的依據之一。

[1]武斌，李紅，張申杰，等.谷氨酰胺在危重癥患者營養支持中的應用[J].承德醫學院學報，2014，16(4)：340-343.

[2]崔玲宏，王小霞.嚴重燒傷患者腸內營養及護理[J].中國誤診學雜志，2012，12(3)：521-522.

[3]黃利紅，吳麗娜.腸內營養制劑在ICU重型顱腦損傷患者的應用及護理[J].中國保健營養:下旬刊，2012，22(9)：3420-3420.

[4]李寧.重視重癥病人代謝免疫和器官功能的營養調理治療[J].中國實用外科雜志，2010，09(S1)：5-7.

[5]王海燕，張文遠.益生菌對腸黏膜屏障緊密連接蛋白保護作用的研究進展[J].國際消化病雜志，2012，32(5)：284-286.

[6]黃新紅，李濤.腹部手術后臨床營養支持療法進展[J].護理實踐與研究，2013，10(18)：130-132.

[7]于健春.“序貫療法”優化手術后早期腸內營養[J].中華臨床營養雜志，2011，19(3)：140-143.

[8]杜鴻雁，費兆霞，孫莉，等.腸內加腸外營養對神經危重癥患者早期營養和免疫功能的影響[J].中風與神經疾病雜志，2015，32(4)：357-361.

[9]李煒.早期腸內營養加用谷氨酰胺對重癥急性胰腺炎患者細胞免疫和營養狀態的影響[J].中外醫學研究，2013，06(10)：3-4.

[10]李健珍.ICU患者在入科48 h內開展早期腸內營養支持對患者營養狀況及病情轉歸的觀察[J].醫學信息，2015，45(11)：259-260， 261.

[11]彭中.APACHEII對危重病患者病情評估的價值及預后[J].中國農村衛生，2014，12(z2)：81-82.

[12]陳鑫，嚴曉銘，柯開富.APACHE Ⅱ與GCS評分預測神經重癥監護患者病死率的價值[J].江蘇醫藥，2014，40(4)：444-446.

2015-09-16)

梁振杰，liangzhenjie120@163.com

R153.9

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.04.020

梧州市科學研究與技術開發計劃項目(編號201202080)