類風濕關節炎伴發骨質疏松的影響因素

舒建龍，劉歡，李玉玲，翟陽，田聰，鄒敏，章曉云，雷宗尚，陳羽娜，尹瑋，龐學豐

（1.廣西中醫藥大學，廣西南寧530001；2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西南寧530011）

類風濕關節炎伴發骨質疏松的影響因素

Influence factors of rheumatoid arthritis associated w ith osteoporosis

舒建龍1，劉歡2，李玉玲1，翟陽1，田聰1，鄒敏1，章曉云1，雷宗尚1，陳羽娜1，尹瑋1，龐學豐2

（1.廣西中醫藥大學，廣西南寧530001；2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西南寧530011）

目的：探討類風濕關節炎（RA）患者伴發骨質疏松癥（OP）的影響因素。方法：橫斷面調查我院2014年9月-2015年5月60例RA住院患者，采用問卷調查方法采集患者的一般資料、臨床資料，采集各臨床及實驗室指標，南寧市氣象資料（患者在發病入院前1 w的平均氣溫、濕度、氣壓及風速），同時進行中醫辨證分型。將病人按照是否伴發骨質疏松分組，應用t檢驗及多因素Logistic回歸分析，對類風濕關節炎伴發骨質疏松的影響因素進行分析研究。結果：60例RA患者中醫辨證分型中寒濕痹阻型、氣陰兩虛型、肝腎陰虛型患者較多，骨質疏松發生率亦較高。骨質疏松與非骨質疏松患者比較，年齡、病程、DAS28疾病活動評分、Sharp評分、骨侵蝕評分、關節間隙狹窄評分、X線分期、關節功能構成、生存質量比較差異有統計學意義（P＜0.05）。采用二項分類Logistic逐步回歸法分析，發現年齡和Sharp評分為RA患者發生OP的危險因素。結論：RA伴發OP的發生與年齡、sharp評分呈正相關。

類風濕關節炎；骨質疏松；影響因素

RA是一種以關節滑膜炎為特征、慢性多發性關節炎為表現的全身性自身免疫性疾病，最終可導致關節畸形、致殘。RA患者的早期X線即表現為關節周圍的骨質疏松（OP），其在繼發性OP的病因中占重要位置。研究證實RA患者中骨密度（BMD）的降低和OP的發生均比正常人更常見，OP的最大危害是骨質疏松性骨折的發生，其發病率、致殘率及病死率較高。研究RA合并OP的易感因素，并及早采取干預措施，改善RA患者的預后，為臨床的預防和治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床材料

1.1.1 一般資料本研究選取廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院2014年9月-2015年5月風濕免疫科住院的類風濕關節炎患者共60例。男10例，年齡（62.3±11.6）歲，病程（7.4±6.6）年；女50例，年齡（56.88±12.34）歲，病程（8.4±7.4）年。

1.1.2 納入標準符合ACR/EULAR類風濕關節炎診斷標準和《中國人骨質疏松建議標準》［1］，中醫辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［2］。無長期服用雌激素、雄激素、抗凝劑及影響骨代謝的藥物史；無嚴重肝、腎功能損傷及甲狀腺、甲狀旁腺等疾病。所有參與者均簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準①不符合上述納入標準者；②患有其他風濕類疾病，如干燥綜合征等；③采用其他抗風濕治療，合并高血壓等其他慢性疾病者；④合并其他感染者；⑤血液疾病、胃十二指腸潰瘍活動期者；⑥孕婦、妊娠期或備孕期婦女；⑦嚴重心肺功能異常，伴肝腎功能受損者。

1.2 研究方法

詳細填寫健康狀況問卷（HAQ），計算HAQ積分，并填寫生存質量調查表［3］。詳細記錄RA患者的一般資料，包括年齡、性別、是否服用糖皮質激素、關節壓痛數、關節腫脹數、關節功能、目測疼痛指數（VAS）、關節功能構成（Ⅰ～Ⅳ期），以及患者辨證后所屬中醫證型。實驗室指標：外周血白細胞、血紅蛋白、血小板、血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）、類風濕因子（RF）、抗環瓜氨酸肽抗體（抗CCP）、關節X線分期（Ⅰ～Ⅳ期）。骨密度（BMD）的測定：采用法國Medix 90骨密度儀雙能X線骨密度儀，測量腰椎（L）2～4以及髖部、腕關節的BMD。雙手關節X線Sharp評分（手關節狹窄評分及手關節骨侵蝕評分）［4］：由放射科專業醫師進行。

2 結果

2.1 中醫證型骨質疏松發生率的比較

結果見表1。 Sharp評分是目前國際上公認的比較敏感的評判骨侵蝕的指標，Sharp評分共分析10個掌指關節以及10個近指的骨侵蝕和關節間隙狹窄，及每塊腕骨7個區域的骨侵蝕和8個區域的關節間隙狹窄。計算疾病活動指數DAS28。

氣象資料收集。從南寧市氣象局調出2014年9月-2015年5月的氣象資料，采集患者入院或來院就診前1 w的平均氣溫、濕度、氣壓及風速。

1.3 統計學方法

表1 中醫證型骨質疏松發生率的比較（例）

肝腎陰虛型患者骨質疏松發生率高于其他證型（P＜0.05）。其他各證型之間骨質疏松患病率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 疾病活動度DAS28的相關性分析

氣溫與DAS28呈負相關（t=2.302，P=0.028），關節壓痛數、VAS評分、血沉、血清磷與DAS28呈正相關。結果見表2。

表2 DAS28與各指標間的相關性

2.3 RA患者OP與非OP組各指標比較

60例RA患者中OP組40例，其余骨量正常和骨量減少共20例歸為非OP組，兩組臨床資料比較結果見表3。RA患者中OP組的年齡、病程、DAS28疾病活動評分、Sharp評分、骨侵蝕評分、關節間隙狹窄評分、X線分期、關節功能構成、生存質量與非OP組比較差異有統計學意義（P＜0.05），其他臨床及實驗室指標、氣象因素兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結果見表3。

2.4 采用二項分類Logistic分析

以性別、年齡、BMI、病程、DAS28、HAQ、Sharp評分等為自變量，以是否發生OP為應變量（0=無OP，1=OP），得出RA患者繼發OP的危險因素為年齡、Sharp評分（P＜0.05）。結果見表4。

表4 logistic回歸分析表

建立的Logistic回歸方程如下：logit（P）=-21.723+0.295×X1＋0.103×X2。

表3 RA患者中OP患者與非OP患者各指標比較（s）

表3 RA患者中OP患者與非OP患者各指標比較（s）

組別年齡（歲）病程（年）關節壓痛數（個）關節腫脹數（個）HAQ積分（分）VAS（mm）ESR（mm/h）RF（IU/mL）CRP（mg/L）OP組63.28±10.06 10.16±7.53 9.08±3.03 5.78±2.56 8.68±3.74 41.50±16.35 73.18±34.39 206.63±230.82 44.02±36.52非OP組46.80±8.43 4.27±4.66 9.20±2.14 6.15±2.16 7.30±2.72 34.60±17.50 63.35±32.28 233.10±221.82 44.70±32.85 t 6.294 3.727 0.165 0.563 1.461 1.506 1.064 0.424 0.07 P＜0.0001＜0.0001 0.870 0.576 0.149 0.138 0.292 0.673 0.945組別抗CCP（RU/mL）白細胞（×109）血紅蛋白（g/L）血小板（×109）血清鈣（mmol/L）血清磷（mmol/L）DAS28 Sharp評分（分）骨侵蝕評分（分）OP組18.53±31.10 8.38±3.44 101.15±17.88 352.76±101.20 2.18±0.13 1.33±0.28 5.80±0.52 85.95±17.45 44.20±9.94非OP組21.30±23.43 7.47±2.04 107.70±14.33 325.25±110.05 2.16±0.11 1.24±0.22 5.59±0.75 28.00±23.55 14.95±11.64 t 0.352 1.089 1.423 0.965 0.446 1.273 2.560 10.766 10.148 P 0.726 0.281 0.160 0.339 0.657 0.208 0.012＜0.000 1＜0.000 1組別關節間隙狹窄評分（分）X線分期（Ⅰ～Ⅳ期）關節功能構成（Ⅰ～Ⅳ期）氣溫（℃）濕度（%）壓強（hPa）風速（m/s）生存質量評分（分）OP組41.25±8.82 4∶13∶17∶6 1∶16∶17∶6 21.76±5.39 76.18±11.23 1.03±0.14 2.90±1.37 50.23±8.66非OP組13.05±12.12 13∶6∶1∶0 12∶8∶0∶0 21.58±4.76 75.55±11.10 1.03±0.16 2.95±1.32 66.50±5.75 t 10.274 5.664 6.932 0.132 0.204 0.312 0.135 7.585 P＜0.000 1＜0.000 1＜0.000 1 0.895 0.839 0.756 0.893＜0.000 1

3 討論

類風濕關節炎是一種以累及周圍關節為主的多系統性、炎癥性的自身免疫性疾病，為世界范圍的常見病，我國的患病率約為0.3%~0.4%，多見于30~50歲的女性。RA主要為關節滑膜受累，致殘率高［5］，R A患者早期就會出現關節骨質疏松（OP），這也是出現繼發性OP的主要原因。骨質疏松能夠破壞骨微細結構，同時降低骨量，患者主要表現為骨脆性增加，這樣就明顯地提升了骨折的機率［6］。

類風濕關節炎伴發骨質疏松癥因其具有骨痛、駝背、骨折等臨床表現，因此屬于中醫學“骨痿”“骨痹”的范疇。中醫對RA骨侵蝕早有認識，《內經》提出“骨痹”的病名，《素問·逆調論》曰“……病名曰骨痹，是人當攣節也”。《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹……以冬遇此者為骨痹。”《素問·長刺節論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”

本文通過分析60例RA患者資料，發現寒濕痹阻為R A的主要證候類型。R A患者DAS28分值高，即病情活動度高，氣象因素（溫度、濕度、氣壓、風速）與平均DAS28相關分析顯示，溫度與DAS28呈負相關。由此可以看出，氣溫對R A的疾病活動度存在著一定的影響。南寧市處于亞熱帶季風氣候區，溫差變化大，氣溫轉冷時R A疾病活動度高，就診人群多，證候以風寒濕痹為主。國外相關研究也表明，RA發病與寒冷相關，如Jamison R N等［7］進行的相關性研究。Logistic分析發現年齡和Sharp評分為RA患者發生OP的危險因素，提示隨著年齡的增長及關節骨破壞的加重，RA患者伴發OP的概率增高。

RA繼發OP的事實已經得到了流行病學方面的證實，一系列研究也從不同的角度闡述了RA患者OP的發病機制。但活動性RA如何通過各種不同的炎癥因子導致骨破壞還不是十分清楚，RANKL/RANK/OPG系統可能是聯系RA患者骨代謝和免疫異常的紐帶。另外，國內有學者研究發現，早期R A患者應用鈣劑、活性維生素D及骨吸收抑制劑后，其骨量流失的比例顯著低于非早期RA患者［8］。因此，在RA疾病的早期應該積極地控制疾病的活動情況，從而有效減少骨量的丟失。作為醫護人員應增強自身的延續性教育，加強隨訪力度，定期組織患者進行現場講課，建立微信群或QQ群，定期更新一定的相關注意事項，及時溝通患者遇到的問題，讓患者具有很好的依從性，增強戰勝疾病的信心。對RA患者應定期測定BMD，了解骨質疏松的程度，預測骨折的發生，在治療RA的同時應治療骨質疏松，以減少骨折的發生。

［1］中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會.原發性骨質疏松癥診治指南（2011）［J］.中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011（4）：2-16.

［2］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2002：115-117.

［3］李曼.類風濕性關節炎患者生存質量評價標準和方法［J］.中國臨床康復，2002（3）：22.

［4］Van der Heijde D.How to read radiographs according to the Sharp/van der Heijdemethod［J］.JRheumatol，1999，26（5）：743-745.

［5］龐學豐，劉歡，吳燕紅，等.補腎抗風濕中藥聯合西藥治療類風濕關節炎繼發骨質疏松臨床研究［J］.世界中西醫結合雜志，2015（1）：47-49.

［6］黃獻京.中西醫結合治療類風濕性關節炎繼發骨質疏松的療效觀察［J］.中國骨質疏松雜志，2014（5）：34.

［7］Jamison R N，Anderson K O，Slater M A.Weather changes and pain：pereceived influence of local climate on pain complaint in chronic pain patients［J］.Pain，1995，61（2）：309-315.

［8］龐琳娜，徐連那，劉穎，等.類風濕關節炎患者骨密度橫斷面研究［J］.中華臨床醫師雜志（電子版），2013，24（7）：11 236-11 239.

（編輯：張世霞）

R473.5

A

1671-0258（2016）06-0061-03

廣西研究生教育創新計劃資助項目（YCSZ2015182）

舒建龍，碩士研究生，E-mail：527573137@qq.com

龐學豐，主任醫師，E-mail：pxf2188115@163