部分和全部保留瓣下結構二尖瓣置換術治療巨大左心室患者臨床比較研究

王俊東　崔勇　王建國　李虎　代金燦　馬厚營云南省大理白族自治州人民醫院心胸外科，云南大理671000

部分和全部保留瓣下結構二尖瓣置換術治療巨大左心室患者臨床比較研究

王俊東崔勇王建國李虎代金燦馬厚營
云南省大理白族自治州人民醫院心胸外科，云南大理671000

目的探討僅保留后瓣及瓣下結構以及保留前、后瓣及瓣下結構兩種術式治療巨大左心室患者后對患者心功能的影響。方法選擇2004年1月～2013年6月我院共進行二尖瓣置換術治療巨大左心室患者210例，根據治療方法的不同將患者分為保留前、后瓣膜及瓣下結構125例（A組），單純保留后瓣及瓣下結構患者85例（B組）。分別于術后6個月、12個月和24個月心臟彩超檢測患者心臟指數并比較分析。結果本組所有患者均得到隨訪，隨訪時間為24個月，隨訪時間段內所有患者均沒有發生瓣周漏和瓣膜功能障礙；彩超結果比較，術后6個月、12個月A組患者LVEF、LVFS、LVDD、LVSD、LVPWT和LVL均優于B組，但差異沒有統計學意義（P＞0.05），術后24個月，A組在LVEF、LVSD以及LVL三個指數均明顯好于B組（P＜0.05）。結論對于巨大左室患者，手術中應盡可能保留其全部瓣下結構，這對患者術后左心室形態和功能具有明顯的促進作用。

巨大左心室；瓣下結構二尖瓣置換術；左心室功能；左心室形態

［Abstract］Objective To discuss and analyze the effects of twomethods:preservation of posterior valve and subvalvular apparatus vs.preservation of anterior valve，posterior valve and subvalvular apparatus，on cardiac function of patients with giant left ventricle.M ethods 210 cases ofmitral valve replacement were conducted from January 2004 to June 2013 in our hospital for treatment of giant left ventricle.The patientswere divided based on differentmethods of operation into group A（125 cases，with preservation of anterior valve，posterior valve and subvalvular apparatus）and group B （85 cases，with preservation of posterior valve and subvalvular apparatus）.Cardiac color ultrasound was conducted at 6months，12months，and 24months after operation to detect and compare the cardiac indexes of patients.Results All patientswere followed up for 24 months，during which no perivalvular leakage or valve dysfunction was observed.The results of cardiac color ultrasound showed that at 6 and 12 months after operation，LVEF，LVFS，LVDD，LVSD，LVPWT，and LVL in group A were superior to those in group B，butwithout significant difference；at 24 months after operation，the LVEF，LVSD，and LVL in group A were significantly superior to those in group B（P＜0.05）.Conclusion For patients with giant left ventricle，subvalvular apparatus should be preserved as completely as possible，which has significant benefit for left ventricular conformation and function after operation.

［Key words］Giant left ventricle；Mitral valve replacement of subvalvular apparatus；Left ventricular function；Left ventricular conformation

20世紀80年代以來，世界醫療技術和新概念不斷提出，其中對心臟的病理結構和術中處理也有了更為充分的認識，特別是保留全部或部分瓣下結構二尖瓣置換術在外科中的應用，使冠心病和心肌梗死的死亡率逐年下降［1］。與傳統手術方式比較，瓣下結構二尖瓣置換術對患者左心功能的恢復，降低患者死亡率以及降低患者術后并發癥［2］具有獨特的優勢，但還有部分問題需要明確，其中單純保留后瓣及瓣下結構和保留前、后瓣及瓣下結構優劣，哪種方法更有利于患者的康復即是其中之一。選擇2004年1月～2013年6月我院共進行二尖瓣置換術治療巨大左心室患者210例，現回顧性分析其臨床資料，特別是長期跟蹤檢查結果的分析，為今后我院本病的治療提供參考。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選擇2004年1月～2013年6月在我院采用單純保留后瓣及瓣下結構和保留前、后瓣及瓣下結構二尖瓣置換術治療巨大左心室患者共210例，所有患者均為二尖瓣關閉不全，且全部合并有巨大左心室（左心室舒張末內徑≥7.0 cm，收縮末內徑≥5.0 cm）。為排除統計學結果誤差，本次作者在統計臨床資料時排除以下幾種患者：①患有瓣膜病變患者；②患者除巨大心室外還合并有其他嚴重的代謝性或器質性病變；③患者由于自身條件限制不適合跟蹤調查；④中途由于特殊情況改變手術方法或再次進行心臟手術的患者。

1.2分組

將210例患者根據治療方法的不同將患者分為保留前、后瓣膜及瓣下結構125例（A組），保留后瓣及瓣下結構患者85例（B組）。A組和B組患者年齡、體重、性別、NYHA分級、肺動脈壓、三尖瓣返流面積比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.3手術方法

1.3.1保留前、后瓣膜及瓣下結構方法術前準備和麻醉處理：體外循環（ECC）中低溫控制，同時術前清晨給予患者嗎啡和（或）東莨菪堿。麻醉誘導給予咪唑安、氯胺酮、萬可松和（或）芬太尼。麻醉維持給予芬太尼、異氟醚等，中間根據患者特殊情況，給予相應的注射液麻醉維持。

手術時全部患者均采用雙頭針帶墊片褥式縫合方法［3］，手術時首先從患者左心房側進針，將針穿過瓣環并從左心室側出針，之后縫針，使得針呈波浪式穿過瓣葉，最后再從瓣葉游離邊緣出針將瓣葉折疊于人工瓣環與自身環間。對于前葉較寬的患者行可折疊縫合一針，將索乳頭肌保持在原位。對于二尖瓣口小于預備置入人工瓣型號的患者，首先沿著瓣膜前后交界切開至合適瓣口大小，瓣膜置換完畢后，檢查瓣葉開放與關閉情況，視情況將瓣葉進行旋轉。術后密切觀察患者心臟變化，同時防止感染，此外給予患者常規服用強心以及利尿藥，并堅持使用12個月。

全程中手術遵循以下5個原則［4］：①完全切除患者的瓣膜硬化以及相應的鈣化結節；②如在手術過程中發現患者粗大腱索被切斷，給予相應附著。③對纖細或斷裂的腱索給予切除。④對于腱索較長的患者給予縮短；⑤對于發生嚴重感染的病灶組織堅決切除。1.3.2保留后瓣及瓣下結構方法所有患者在術前準備已經全程中手術遵循原則與上述部分保留瓣下結構一致［5］，但對于手術中的處理不同，本組手術常規切除前瓣葉及其瓣下結構作二尖瓣置換。對三尖瓣反流患者或三尖瓣環在三橫指以上者開放主動脈后均行De Vega法成形術。

1.4隨訪

分別于術前，以及術后6個月、12個月、24個月要求所有患者定期門診檢測，測試采用彩色多普勒超聲心動圖機，測定指標為左室收縮末內徑（Left Ventricular end-Systolic Dimension，LVSD）、左室舒張末內徑（Left Ventricular end-Diastolic Dimension，LVDD）、左室后壁厚度（Left Ventricular Posterior Wall Thickness，LVPWT）、心尖四腔心切面測定舒張末左室腔長徑（Left Ventricular Long dimension，LVL）、左房內徑和短軸內徑縮短率（LeftVentricular Fraction Shortening，LVFS），并計算左心室射血分數（Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF）。

1.5統計學處理

所有數據均采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，組間兩兩比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，計數資料以n或%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1回訪一般情況

本組210例患者均得到隨訪，隨訪時間24個月。隨訪過程中未發現瓣周漏和瓣膜功能障礙，無嚴重栓塞或出血性疾病發生，無死亡病例。

表1　兩組患者治療前基本情況比較

表2　治療前后兩組患者收縮功能比較（±s，%）

表2　治療前后兩組患者收縮功能比較（±s，%）

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2.2兩組患者收縮功能比較

兩組LVEF術前、術后6個月比較無顯著差異（P＞0.05）；術后12個月LVEFA組已經明顯優于B組，但差異無統計學意義（P＞0.05），24個月后，A組明顯高于B組，差異具有明顯的統計學意義（P＜0.05）；兩組術前、術后6個月、術后12個月、24個月LVFS比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3兩組患者心臟基礎指標比較

兩組患者在術前LVDD、LVSD、LVPWT以及LVL差異均無統計學意義（P＞0.05），術后6個月、12個月，A組在上述指標方面優于B組，但差異無統計學意義（P＞0.05），術后24個月，A組LVSD和LVL兩個指標均明顯優于B組，LVDD和LVPWT有進一步改善，但差異仍無統計學意義（P＞0.05），見表3。

3　討論

巨大左心室是多種心臟疾病的嚴重并發癥，臨床中一般將左心室收縮末內徑≥5.0 cm和（或）左室舒張末內徑≥7.0 cm的患者確診為巨大左心室［6］，當前隨著我國逐漸步入老齡化社會，巨大左心室的發生率也逐年升高［7］。本病危害嚴重，治療不及時或者控制不佳，可造成患者發生不可逆轉的危害，目前外科手術是治療本病的唯一方式，但傳統二尖瓣置換術需切除患者腱索、內瓣葉以及部分乳頭肌結構，這給患者二尖瓣環與乳頭肌的連續性帶來一定的損害性，同時也會影響患者心功能的恢復［8，9］。

自從1989年以來，我國學者引進了國外流行的保留瓣下結構的二尖瓣置換術，目前本方法已經在我國眾多醫院中應用［10-11］。二尖瓣的瓣下結構病理學上主要是指腱索和乳頭肌，腱索和乳頭肌對于心功能以及心功能的恢復有著極其重要的作用，其中人體心臟相關連的腱索大約有120條，根據其位置的不同，其可以分為主腱索、次級和三級腱索［12］。腱索在心肌活動過程中起著連接傳導作用，其一端附著在瓣葉邊緣，另一端附在乳頭肌頂部，其在心室收縮時有防止瓣葉邊緣向左心房翻轉的作用，此外也可以防止心室在收縮時瓣葉過度向左心房膨出［13，14］。乳頭則位于左心室游離壁后壁，其可以在心臟收縮期和腱索共同作用，相互協調，以防止心室腔過度擴張。根據病理學以及解剖學的分子，全部保留瓣下結構對患者傷害小，可最佳地保護患者，但同時其還可以最大程度地維持乳頭肌張力以及腱索的功能，進而減少患者術后發生腱索斷裂的可能性［13-15］。

表3　治療前后兩組患者心臟基礎指標比較（±s，mm）

表3　治療前后兩組患者心臟基礎指標比較（±s，mm）

組別n LVDD術前術后6個月術后12個月術后24個月F值P值LVSD術前術后6個月術后12個月術后24個月F值P值A組125 B組85 t值P值7.42±0.31 7.42±0.36 0.443 0.996 6.72±0.52 6.92±0.36 0.823 0.402 6.00±0.62 6.51±0.41 0.942 0.072 5.21±0.43 5.65±0.42 0.843 0.082 11.73 10.16 0.008 0.012 5.92±0.36 5.91±0.42 0.365 0.803 5.52±0.54 5.64±0.33 0.492 0.772 4.88±0.42 5.32±0.42 0.983 0.062 3.76±0.44 4.51±0.59 2.212 0.038 13.41 10.65 0.004 0.009組別nLVPWT術前術后6個月術后12個月術后24個月F值P值LVL術前術后6個月術后12個月術后24個月F值P值A組125 B組85 t值P值1.02±0.09 1.02±0.08 0.362 0.997 1.01±0.13 1.01±0.06 0.383 0.922 0.99±0.09 1.00±0.11 0.401 0.915 0.92±0.11 0.96±0.09 0.442 0.803 1.65 1.23 0.204 0.254 10.01±0.68 9.98±0.51 0.484 0.877 8.82±0.72 8.84±0.48 0.351 0.992 7.72±0.33 7.79±0.33 0.496 0.874 7.10±0.82 7.71±0.23 1.26 0.047 9.74 1.54 0.016 0.221

目前國內外眾多研究均顯示［16，17］，與傳統手術相比，保留瓣下結構二尖瓣置換術對患者心功能的恢復具有很好的療效，但僅保留后瓣及瓣下結構以及保留前、后瓣及瓣下結構兩種術式對患者的康復效果哪種較好，目前還缺少臨床病理證實，國內雖然有部分學者［18，19］對此做了相應的研究，但由于病例量較少并不具有代表性。本次收集了210例患者的臨床資料和2年的隨訪結果，所得的研究結果更具有代表性，研究結果顯示：兩組患者均沒有發生瓣周漏和瓣膜功能障礙，這提示，兩種手術發生相關并發癥概率均較低；彩超結果比較，術后6個月、12個月A組患者LVEF、LVFS、LVDD、LVSD、LVPWT和LVL6個指標均好于B組，但差異無統計學意義（P＞0.05），術后24個月，A組在LVEF、LVSD以及LVL明顯好于B組（P＜0.05），LVFS、LVDD以及LVPWT差異仍無統計學意義（P＞0.05），提示保留前、后瓣及瓣下結構在改善巨大左心室患者收縮末內徑、舒張末左室腔長徑以及左心室射血分數是具有優勢的。

綜上所述，對于巨大左室的患者，手術中應盡可能的保留其前、后瓣以及瓣下結構，這對患者左心室形態和功能的恢復具有很好的療效。

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Clinical com parison of mitral valve replacement with partial and complete preservation of subvalvular apparatus in treatment of giant left ventricle

WANG Jundong CUIYong WANG Jianguo LIHu DAIJincan MA Houying
Department of Cardiothoracic Surgery，Dali Bai Autonomous Prefecture People's Hospital in Yunnan Province，Dali 671000，China

R654.2

B

1673-9701（2016）15-0030-04

2016-02-18）