中西醫結合治療急性有機磷中毒的Meta分析*

張春芳紀德鳳（1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江哈爾濱150040；.黑龍江中醫藥大學，黑龍江哈爾濱150040）

·研究報告·

中西醫結合治療急性有機磷中毒的Meta分析*

張春芳1△紀德鳳2
（1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江哈爾濱150040；2.黑龍江中醫藥大學，黑龍江哈爾濱150040）

目的分析中西醫結合治療急性有機磷中毒的療效。方法計算機檢索中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據庫、維普期刊數據庫以及PubMad等全文數據庫，收集中西醫結合治療急性有機磷中毒的隨機對照試驗，對篩出的文獻查找全文，經質量評價最終納入文獻后，采用Revman5.2軟件進行統計分析。結果共納入文獻23篇，報道病例1678例。Meta分析結果顯示，治療組較對照組臨床有效率高［RR=1.17，95%CI （1.12，1.22），P《0.00001］，膽堿酯酶恢復快［SMD=-2.29，95%CI（-2.89，-1.69），P《0.00001］，住院時間短［SMD=-2.21，95%CI（-2.76，-1.66），P《0.00001］。結論中西醫結合治療急性有機磷中毒療效優于單純西醫常規治療。納入文章質量有限，結論有待進一步驗證。

中西醫結合急性有機磷中毒隨機對照試驗Meta分析

【Abstract】Objective：To analyze the curative effect of combination of traditional Chinese and westernmedicine on acute organic phosphorus poisoning to provide evidence for clinical treatment of acute organic phosphorus poisoning.M ethods：The Chinese journal full text database（CNKI），Wanfang database（WANFANG），VIP journals database and PubMad，etc.were retrieved to collect the randomized controlled trial of acute organic phosphorus poisoning treated with combination of traditional Chinese and westernmedicine by looking up the full text to evaluate the literature quality，statistical analysis using Revman5.2 software.Results：A total of 23 articles and 1678 cases were included in the study.Meta-analysis results showed that the clinical effective rate［RR=1.17，95%CI （1.12，1.22），P《0.00001］，cholinesterase recovery time［SMD=-2.29，95%CI（-2.89，-1.69），P《0.00001］，length of stay［SMD=-2.21，95%CI（-2.76，-1.66），P《0.00001］of treatment group was better than that of control group. Conclusion：The curative effect of combination of traditional Chinese and Western medicine on acute organic phosphorus poisoning is better than that of simple western medicine routine treatment.Due to low quality of articles，the conclusion needs to be further verified.

【Key words】Combination of traditional Chinese and Western Medicine；Acute organic phosphorus poisoning；Randomized controlled trial；Meta-analysis

急性有機磷農藥中毒（AOPP）病理機制主要是有機磷農藥在人體廣泛抑制神經系統乙酰膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿大量蓄積，導致膽堿神經先興奮后衰竭而引起的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和神經系統癥狀，嚴重者可發生呼吸麻痹、中間綜合征等引起死亡，亦可對心、肺、胰腺和肝腎等產生影響［1］。中醫認為，中毒是指毒物經消化、呼吸、皮膚等途徑進入人體致使氣血失調，津液、水精疏布受阻，甚則臟器受損的病證［2］。中醫對AOPP有輔助治療作用，如大承氣湯、大黃粉等，近年中西醫結合治療AOPP研究多見，且療效顯著。本文對國內外發表有關中西醫結合治療AOPP的文獻進行分析，為臨床治療AOPP提供佐證。現報告如下。

1　對象與方法

1.1研究對象搜索2005年1月至2015年12月發表的關于中西醫結合治療AOPP的臨床研究性文獻，對照組給予單純西醫常規治療，治療組在西醫常規治療基礎上加用中醫藥療法。納入標準：文獻為隨機對照試驗（RCT）；文獻涉及中西醫結合治療并且設有常規西醫治療的對照組。排除標準：非RCT文獻；同一臨床機構的研究以及涉及相同中醫藥療法者；文獻數據不完整者；統計方法不正確；對照組亦涉及中醫治療者。

1.2檢索范圍與方法檢索的數據庫為中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據庫、維普期刊數據庫以及PubMad等全文數據庫。檢索方法：中文檢索詞為“中西醫結合”“中醫”“有機磷中毒”“急性有機磷中毒”；英文檢索詞為“combination of traditional Chinese and western medicine”“organophosphorus poisoning”“traditional therapy”“acute organic phosphorus poisoning”。

1.3文獻篩選及資料提取由2名研究員分別閱讀提取文獻，通過閱讀題目及摘要排除明顯不符合標準的文獻，再次閱讀可能納入文獻的全文，兩人再交叉核對，遇有結果不一致，由兩人討論解決，統一意見后通過。提取資料包括：作者、發表年份、例數、年齡、性別、療程、干預措施。

1.4質量評價所納入的文獻按Jadad［3］評分量表評分，對其隨機分組序列的產生方法、雙盲法、退出與失防進行質量評價。通過計算機產生的隨機序列或隨機數表產生的序列加2分，試驗提到隨機分配，但產生隨機序列的方法未予交待加1分，半隨機或準隨機試驗加0分；描述了實施雙盲的具體方法并且被認為是恰當的加2分，試驗僅提及采用雙盲法加1分，試驗提及采用雙盲，但方法不恰當加0分；對退出與失防的病例數和退出理由進行了詳細的描述加1分，沒有提到退出與失防加0分。1～2分為低質量文獻，3～5分為高質量文獻。

1.5統計學方法采用Revman5.2軟件對納入的研究結果進行整理分析。計數資料用相對危險度（Relative Risk，RR）表示，連續變量采用加權均數差（WMD）或標準化差值（SMD），兩者均以95%的可信區間（CI）表達。首先分析各研究間有無臨床異質性，若無臨床異質性，進行統計學異質性檢驗，異質性檢驗采用χ2檢驗，若P《0.05，則進行Meta回歸找尋造成臨床異質性存在的最大因素，并按此因素進行亞組分析，否則采用固定效應模型合并。文獻發表偏倚用漏斗圖分析。

2　結果

2.1文獻概況通過閱讀題目及摘要共檢索文獻145篇，再次全文閱讀納入文獻23篇，共報道病例治療組874例，對照組804例，共1678例。治愈、顯效、有效等良性指標均視為有效。見表1。

2.2方法學質量評價所納入的23篇文獻，根據Jadad量表評分，高質量文獻3篇［5，12，16］均為3分，其余均為低質量（14篇［］為2分，6篇［［5，7-8，12，16］采用隨機數字表法進行隨機分配。所有研究均未提及是否使用盲法。15篇［5-6，9-16，18-20，22，25］提及死亡人數或者發生不良反應及并發癥情況。8篇［4，7-8，17，21，23-24，26］未提及病例有無脫落情況。

表1　中西醫結合治療AOP P文獻概況

續表1

2.3統計分析結果

2.3.1中西醫結合治療AOPP臨床有效率17個研

究［4-6，8-9，11-13，15-16，19-20，22-26］報告了臨床有效率情況，異質性檢驗（I2=8%，P=0.37），具有同質性，采用固定效應模型。結果顯示治療組臨床有效率高于對照組，有統計學意義（Z=6.82，P＜0.00001），Meta分析結果為［RR= 1.17，95%CI（1.12，1.22）］。見圖1。

圖1　中西醫結合治療AOP P臨床有效率森林圖

2.3.2中西醫結合治療AOPP膽堿酯酶恢復時間11個研究［5-6，8，10，13-14，17，19-21，25］報告了膽堿酯酶恢復時間情況，異質性檢驗（I2=91%，P＜0.00001），具有異質性，敏感性分析逐一剔除每項研究，結果未發生逆轉。根據治療組用藥劑型、發表年份、Jadad質量評分及治療組與對照組樣本量之比作Meta回歸分析，發現用藥劑型為異質性最大因素，并根據此因素作亞組分析。總合并效應量結果顯示治療組膽堿酯酶恢復時間短于對照組，有統計學意義（Z=7.51，P＜0.00001），Meta分析結果為［SMD=-2.29，95%CI（-2.89，-1.69）］。見圖2。

圖2　中西醫結合治療AOP P膽堿酯酶恢復時間森林圖

2.3.3中西醫結合治療AOPP住院時間16個研究［5-9，11，14-21，24-25］報告了平均住院時間，異質性檢驗（I2= 93%，P＜0.00001），具有異質性，敏感性分析逐一剔除每項研究，結果未發生逆轉。根據治療組用藥劑型、發表年份、Jadad質量評分及治療組與對照組樣本量之比作Meta回歸分析，發現用藥劑型可能為異質性因素，根據此因素作亞組分析。總合并效應量結果顯示治療組住院時間短于對照組，有統計學意義（Z=7.94，P＜0.00001），Meta分析結果為［SMD=-2.21，95%CI（-2.76，-1.66）］。見圖3。

圖3　中西醫結合治療AOP P住院時間森林圖

2.4文獻發表偏倚及敏感性分析以臨床有效率的研究結果，采用Revman5.2軟件繪制漏斗圖，17個研究落于中線兩側，左右分布不對稱，提示可能存在發表偏倚。見圖4。納入的研究均為小樣本研究，故敏感性分析逐一剔除每項研究重新進行Meta分析，合并結果方法并未發生逆轉，對每個評價指標將隨機效應模型替換為固定效應模型，或者將固定效應模型替換為隨機效應模型，合并結果并未發生逆轉，說明Meta分析結果可靠性和穩定性較好。

圖4　中西醫結合治療AOP P有效率漏斗圖

3討論

根據上述隨機對照試驗結果和Meta分析，提示中西醫結合較單純西醫常規治療AOPP臨床有效率高，膽堿酯酶活性恢復快，患者平均住院時間短。漏斗圖左右不對稱，存在發表偏倚，可能與本次納入文獻質量部分較低有關，增加了選擇性偏倚的風險，除此因素外，還考慮與小樣本、干預措施不同和假報告等有關，影響結果的真實性。進一步得到完全肯定的結論，需要嚴格設計的、大樣本的雙盲隨機安慰劑對照試驗來驗證，建議今后臨床試驗應嚴格按照隨機對照試驗原則，從方法學上提高臨床研究質量，以期得到更客觀真實具有說服力的研究結果。由于納入文獻及病例數量有限，因此上述文獻評價得出的結論，應正確的認識，合理的應用于臨床。

有機磷農藥主要包括甲拌磷（3911）、內吸磷（1059）、對硫磷（1065）、樂果、敵敵畏、乙硫磷等，種類繁多且毒性較強，有機磷農藥進入人體產生病理變化即成AOPP［27］，臨床以縮瞳、大汗流涎、肌顫為主要表現，常伴有消化道癥狀、呼吸困難、意識障礙等。急診處置主要有脫離中毒環境，洗胃，導瀉，血液凈化，特效解毒劑的應用及對癥治療等。中醫治療AOPP有不可替代的優勢，例如阿托品等藥物的應用，抑制胃腸蠕動，減少排便，即使使用導瀉藥物也效果甚微，且增加胃腸道出血風險。大黃能夠清熱解毒、通腑瀉濁，蕩滌胃腸，研究表明大黃亦可保護胃腸道黏膜，抑制內毒物吸收，降低腸黏膜及腸毛細血管通透性［28］，降低胃腸道出血風險，亦可明顯促進膽囊收縮，促進膽汁排泄，減少毒物的肝腸循環［29］，從而降低復發率。再如甘草能緩解胃腸平滑肌痙攣，抑制胃酸分泌，有解毒作用等，諸如此類。

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M eta-analysis of Combination of Traditional Chinese and W estern M edicine on Acute Organic Phospho-rus Poisoning

ZHANG Chunfang，JIDefeng.The First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chi-nese Medicine，Heilongjiang，Harbin 150040，China.

R595.4文獻標志碼：A

1004-745X（2016）07-1274-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.07.003

黑龍江省教育廳項目（11551463）；高校本科《中醫急癥學》課程創新教學模式構建（GJB1215077）
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（電子郵箱：chunfang1970@sina.com）

2016-02-25）